中职护理类课件 护理学基础第十章

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第十章 患者的清洁护理学习目标 1．掌握口腔护理的目的、口腔护理技术；头发护理 技术；皮肤护理目的、皮肤护理技术、压疮的预防和护理。 2．熟悉口腔健康与保养；头发护理目的、头发健康与保养；晨晚间护理。3．了解口腔护理的评估；头发护理评的估。清洁卫生是人的基本需要，是获得和维持健康的重要保证。患者的清洁护理内容包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、卧有患者床整理及更换床单、晨晚间护理等。第一节 口腔护理一、口腔护理评估（一）口腔卫生状况评估患者口唇的色泽、湿润度、有无干裂、出血；口腔黏膜的颜色，有无疱疹、溃疡及不正常的渗出液；牙龈颜色是否正常，有无溃疡、肿胀、萎缩或出血；牙齿是否齐全，有无义齿、龋齿、牙垢；舌及腭部的颜色，有无肿胀、舌面积垢；口腔有无异常气味等。（二）自理能力状况评估患者口腔清洁的自理能力和全身自主活动能力，配合口腔护理的程度，判断口腔清洁护理需要完全协助还是部分协助。一、口腔护理评估（三）口腔保健知识评估患者对预防口腔疾病知识的了解程度及保持口腔卫生重要性；对清洁口腔正确方法的认识和掌握程度，如刷牙方法、刷牙习惯、口腔清洁用具的选择等。（四）义齿配戴状况评估取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取下义齿后，观察义齿的内套，有无牙斑、结石、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂。二、口腔护理技术【目的】特殊口腔护理适用于禁食、高热、昏迷、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及生活不能自理的患者，视口腔情况一般每日2～3次。1．保持口腔与牙齿的清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染2．防止口臭、牙垢，促进食欲，保持口腔正常功3．观察口腔粘膜和舌苔的变化、特殊的口腔气味，便于了解病情变化。二、口腔护理技术【评估】1．患者的病情、自理能力、心理反应及合作程度2．患者的口腔状况、进食情况，长期应用激素或抗生素者，应注意观察口腔粘膜有无真菌感染【计划】1．操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，熟悉口腔卫生的相关知识和特殊口腔护理的操作方法，向患者解释口腔卫生的重要性、特殊口腔护理的目的和注意事项。2．用物准备3．患者准备 患者了解特殊口腔护理意义及配合方法。病情允许可取半坐位或仰卧，仰卧位的患者头偏向一侧4．环境准备 清洁、宽敞、明亮二、口腔护理技术【实施】 见操作流程【评价】1．患者感到清洁、舒适、口腔无异味。2．患者及家属学会口腔清洁和保健的方法3．口腔内无感染和溃疡，牙龈无出血。 【注意事项】1．擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能较差的患者，以免损伤口腔黏膜。2．昏迷患者禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用弯血管钳夹紧，每次一个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。 3．对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待患者漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变形、变色和老化。 4．长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。 5．传染病患者用物须按消毒隔离原则处理。三、口腔健康及保健（一）口腔卫生指导1．养成良好的口腔卫生习惯2．口腔清洁用具的使用：（1）根据患者年龄和口腔卫生状况选择合适的口腔清洁用具，如牙刷、牙线、牙膏等。牙刷应尽量选用外形较小、质地较软、表面平滑的尼龙毛刷。（2）牙刷应每隔三个月更换一次。牙膏应无腐蚀性，以防损伤牙齿。3．刷牙方法4．牙线使用法：牙线可选用尼龙线、丝线、涤纶线作为材料。（二）义齿清洁护理义齿与真牙一样也会积聚一些食物碎屑及牙石和牙菌斑等，同样需要清洁护理。第二节 头发护理头发护理包括床上梳发、床上洗发、头虱及虮灭除法等。一、头发护理评估（一）头发及头皮状况评估评估头发的分布、长度、浓密程度、清洁状况，有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉；头皮有无瘙痒、抓痕；有无头皮屑、擦伤等情况（二）病情及治疗情况评估患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁 （三）头发护理知识及自理能力评估患者及家属对头发清洁护理重要性及相关知识的了解程度，患者的自理能力等。二、头发护理技术（一）床上梳头【目的】对生活不能自理的患者，护士协助梳发。1.按摩头皮，促进血液循环及代谢。2.除去污秽和脱落的头发、头屑，使患者清洁、舒适和美观。【评估】1．患者的病情、自理能力、个人卫生习惯、对自身仪表的重视程度、心理反应及合作程度。2. 头发的生长状态、清洁度和皮脂分泌情况。（一）床上梳头【计划】1．操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，熟悉护发相关知识，向患者解释头发护理的重要性。2．用物准备 治疗巾、梳子、30％乙醇、纸袋、橡皮圈、发夹(必要时)等。3．患者准备 介绍头发护理目的，取得患者合作与信任。病情允许，取坐位、半坐卧位；病情较重，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。4．环境准备 清洁、宽敞、明亮、无异味的环境。【实施】见操作流程（一）床上梳头【评价】操作轻柔，患者感觉舒适。护患沟通有效，满足患者心身需要。患者外观整洁，心情愉快【注意事项】1．护士在为患者进行头发护理过程中，应特别注意患者的个人喜好，尊重患者的习惯，对于头发编成辫的患者，每天至少将发辫松开一次，经梳理后再编好。2．头发梳理过程中，可用指腹按摩头皮，观察头发、头皮情况，发现头皮感染、头屑过多时，应报告医生并给予处理。（二）床上洗发【目的】1．除去污秽和脱落的头发、头屑，使头发清洁、整齐，减少感染，预防头虱。2．按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长和代谢。3．维持病人良好形象，增强自尊和自信，建立良好的护患关系。【评估】1．评估患者：患者的病情及头发的卫生状况2．向患者解释洗头的目的、方法、注意事项及配合要点【计划】1．操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，熟悉洗发的相关知识和床上洗发的操作技术，向患者解释洗发的目的和注意事项。2．用物准备 治疗盘内盛橡胶马蹄形垫或浴毯卷扎马蹄形垫、小橡胶单、大毛巾、中毛巾、眼罩或纱布、别针、棉球2只、纸袋、水壶（内盛40～45℃热水）、洗发液、梳子、小镜子、护肤霜、污水桶。必要时备电吹风。3．患者准备 了解洗发目的、方法、注意事项及配合要点，取得患者理解与合作；按需给予便器，协助患者排便4．环境准备 移开床头桌、椅，关好门窗，调节好室温22～26℃（二）床上洗发【实施】见操作流程【评价】1．患者头发清洁、舒适，个人形象良好。2．操作轻稳、节力，患者安全、满意。3．护患沟通有效，保护患者的自尊，满足其身心需要。【注意事项】1．要随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。 2．防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。注意室温和水温，及时擦干头发，防止患者受凉。 3．操作中与患者交流，了解其感受及需要，并及时给予适当的处理。4．极度虚弱的患者不宜床上洗发。5．洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，引起不适。（三）头虱及虮除灭法 【目的】1．消灭头虱、虮卵，使病人舒适。2．预防患者间相互传染和某些传染疾病。【评估】患者有无头虱、虮及感染情况 患者的心理状态（三）头虱及虮除灭法【计划】1．操作者准备 洗手，戴口罩，穿隔离衣、戴手套。熟悉灭头虱、虮卵的操作技术，向患者解释灭头虱、虮卵的重要性及注意事项。2．用物准备 （1）治疗盘内备 （2）灭虱药液3．患者准备 4．环境准备 环境清洁，有一定的隔离设施【实施】见操作流程（三）头虱及虮除灭法【评价】1．患者舒适，无虱、虮传播2．患者无局部及全身反应3．护患沟通有效，灭虱效果好。【注意事项】1．操作中避免虱、虮的传播2．使用百部酊时，防止药液沾污面部及眼部，上药后注意观察患者局部及全身反应情况3．病情允许，在治疗室内进行，护士在操作过程中，应保护自己，免受感染。三、头发健康和保养（一）指导正确梳发（二）养成头发卫生习惯 （三）选择洗发护发用品（四）掌握护发方法 （五）注意全身养护 第三节 皮肤护理一、皮肤状况评估（一）颜色与温度评估 （二）完整性与清洁度评估（三）感觉与弹性评估 （四)柔软性和厚度评估二、皮肤护理技术（一）盆浴和淋浴【目的】适用于生活能自理，病情较轻，全身情况良好的患者。1．去除污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适。2．促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症的发生。3．观察全身皮肤情况，为临床诊治提供依据。4．使肌肉放松，保持良好的精神状态。（一）盆浴和淋浴【评估】1．患者的病情及自理程度。2．皮肤状况：如皮肤的色泽、温湿度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉和清洁度及气味等；皮肤的的感觉功能有无异常；皮肤有无水肿、丘疹、水泡、破损、硬结和斑点等改变。【计划】1．操作者准备 2．用物准备 3．患者准备 4．环境准备 【实施】见操作流程（一）盆浴和淋浴【评价】患者沐浴过程安全，无意外发生。沐浴后患者感到清洁、舒适。【注意事项】1．妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的患者，均不宜淋浴和盆浴。2．沐浴须在饭后1小时才能进行，以免影响消化。3．防止患者滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况发生。4．传染患者进行沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。（二）床上擦浴【目的】适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的患者。1．去除污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适，保持良好的精神状态。2．促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。3．观察全身皮肤有无异常，提供疾病信息。4．活动肢体，使肌肉放松，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。【评估】1．患者的病情及自理程度。2．患者皮肤的清洁度、皮肤有无异常改变。3．患者是否需要使用便器。（二）床上擦浴【计划】1．操作者准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套，熟悉床上擦浴的操作技术，向患者解释皮肤清洁的重要性、床上擦浴的目的和注意事项。2．用物准备 脸盆2个、毛巾2条、浴巾1条、浴皂1块、清洁衣裤、拖鞋。清洁被单，50％酒精，滑石粉，小剪刀。3．患者准备 协助了解沐浴的目的，做好准备。沐浴须在进食1h后进行，以免影响消化4．环境准备 调节室温至24℃左右，水温保持在50～52℃，也可按患者习惯调节【实施】见操作流程（二）床上擦浴【评价】患者沐浴过程安全，无意外发生。沐浴后患者感到清洁、舒适。【注意事项】1．动作要轻稳、敏捷，防止受凉。2．掌握用毛巾擦洗的步骤：先用涂肥皂的湿毛巾擦洗，再用湿毛巾擦净肥皂，最后用浴巾擦干，在擦洗过程中用力要适当，根据情况更换清水（水温要适宜），在腋窝及腹股沟等皮肤皱折处应擦洗干净。3．注意观察病情及全身皮肤情况，如出现寒战，面色苍白、脉速等，应立即停止操作。第四节 压疮的预防及护理一、压疮的概念压疮亦称褥疮，是指局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。二、压疮发生的原因(一)力学因素　 引起压疮三种物理力是垂直压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用引起。1．垂直压力：垂直压力是引起压疮的最主要原因。2. 摩擦力：患者在床上移动或搬运患者时，皮肤受到床单、衣服表面的逆行阻力摩擦，损害皮肤角质层。皮肤被擦伤后受到汗液、尿液、大便等浸渍时，易发生压疮。　　3. 剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移位所引起的，是由摩擦力和压力相加而成，其与体位有密切关系。二、压疮发生的原因（二)全身营养不良或水肿: 营养不良是发生压疮的内在因素。常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等患者。(三)理化因素刺激：皮肤经常受到潮湿、摩擦、排泄物等理化因素刺激，皮肤角质层受破坏，组织损伤破溃感染。二、压疮发生的原因(四)矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生(五)年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。三、压疮的好发部位压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。(一)仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟等，好发于骶尾部(二)侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝(三)俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾(四)坐位：发生于坐骨结节四、压疮的分期和临床表现 (一)淤血红润期：为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变。 (二)炎性浸润期：红肿部位如继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻而瘀血，受压皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，易破溃，有痛感。四、压疮的分期和临床表现(三)溃疡期：静脉血液回流严重障碍，局部瘀血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者水泡扩大破溃，创面有黄色渗出物，感染后有脓液流出。重者感染侵入皮下和肌层，脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，并向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至造成败血症。五、压疮的预防预防压疮发生的关键是消除病因，做到“七勤一好”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班和营养好。(一)避免局部长期受压1． 鼓励和协助卧床患者定时翻身2．保护骨隆突处和支持身体空隙处3．使用石膏、夹板、牵引患者：衬垫平整、松软适度，注意观察局部和肢端皮肤颜色，听取患者反映，适当调节，及时修正。4．骨突处皮肤使用透明贴或减压贴(二)皮肤保护，避免局部皮肤受刺激1．温水擦洗皮肤，使其清洁无汗液2．大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时清理，肛周涂有保护。3．床铺要经常清理，及时更换；小儿勤换尿布；患者不可直接卧于橡胶单上；禁用掉瓷便盆。五、压疮的预防(三)促进局部血循环对易发生压疮的患者，应经常检查受压部位，进行温水擦浴，定时用50％乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环，改善局部营养，增强皮肤抵抗力的目的。1.手法按摩 ⑴全背按摩； ⑵局部按摩 2.电动按摩器按摩：操作者手持按摩器，根据部位不同，选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。(四)加强患者营养1.增加高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。2.适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理(一)淤血红润期：1．应及时去除病因，加强预防措施，增加翻身次数，防止局部继续受压、受潮。2．保持床铺平整、干燥、无碎屑。3．加强营养的摄取。(二)炎性浸润期：保护皮肤，避免感染，对未破小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出泡内液体（不必去皮），表皮涂以消毒液，用无菌敷料包扎。(三)溃疡期：轻者解除压迫，清洁创面，常用生理盐水、0.02％呋喃西林、1：5000高锰酸钾冲洗创面，伤口用湿敷料，周围皮肤保持干燥。重者清除坏死组织，保持引流通畅。用中草药活血化瘀，去腐生新。红外线照射，局部高压氧辅助治疗，促进创面愈合。根据伤口情况按外科换药处理。第五节 卧有患者床整理法及更换床单法一、卧有患者床整理法【目的】使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁、美观。【评估】1．患者的心理状态及合作程度。2. 患者的病情，有无各种导管及伤口，皮肤受压情况，肢体活动情况，更换卧位的能力。3．病室环境是否安全、保暖；患者有无其他需要。一、卧有患者床整理法【计划】 1．操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，熟悉卧床患者病床整理的操作方法，向患者解释整理床的目的及配合时的注意事项。2．用物准备 床刷、略带湿的扫床巾或床刷套。3．患者准备 了解整理床的目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备 同病室内无患者进餐或治疗。按季节调节室温，必要是时围屏风或拉上床帘【实施】见操作流程一、卧有患者床整理法【评价】患者清洁、舒适、无并发症操作轻稳，节力、安全、床单位整洁、美观。【注意事项】1．保证患者舒适、安全，为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时患者坠床。2．操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。3．操作中应注意观察患者情况，与患者保持适当的沟通．发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。二、卧有患者床更换床单法【目的】适用于卧床不起，病情允许翻身侧卧的患者。保持床单清洁、平整，使患者舒适，观察患者的病情变化，预防压疮，保持病室整洁美观。【评估】1．患者的心理状态及合作程度。2. 患者的病情，有无各种导管及伤口，皮肤受压情况，肢体活动情况，更换卧位的能力。3．病室环境是否安全、保暖；患者有无其他需要。二、卧有患者床更换床单法【计划】1．操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，熟悉卧床患者更换床单的操作方法，向患者解释更换床单的目的及配合时的注意事项。2．用物准备 清洁大单，中单，被套，枕套，床刷、略带湿的扫床巾或床刷，套需要时准备清洁衣裤和便器。3．患者准备 了解更换床单的目的、方法、注意事项及配合要点。4．环境准备 同病室内无患者进餐或治疗。按季节调节室温，必要是时围屏风或拉上床帘【实施】见操作流程二、卧有患者床更换床单法【评价】患者清洁、舒适、无并发症操作轻稳，节力、安全、床单位整洁、美观。【注意事项】 ①保证患者舒适、安全，动作轻、稳，减少过多的翻动和暴露患者，以防疲劳及受凉。必要时使用床档，以防止变换体位时患者坠床。 ②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。 ③操作中应注意观察患者情况，与患者保持适当的沟通，发现病情变化，市即停止操作，采取相应措施。 第六节 晨晚间护理一、晨间护理晨间护理是基础护理的一项重要工作，一般于每天清晨诊疗工作前完成。患者经过一整夜的睡眠，往往需要进行必要的清洁护理，以维护其身心舒适，使患者以愉快的心情迎接新的一天。（一）目的1.使患者清洁舒适,促进身体受压部位的血液循环，预防压疮及肺炎等并发症。2.保持病室及病床的整洁、舒适、美观。3.观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。4.增进护患交流，满足患者的身心需要。   （二）护理内容1．问候患者。2．协助患者排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡患者。3．放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助患者梳头，协助患者翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50％乙醇按摩背部。4．整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。5．注意观察病情，了解患者夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。6．整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。二、晚间护理通过晚间护理，可为患者提供良好的睡眠条件，保持病室内安静、清洁，使患者能舒适入睡。同时还能了解患者的病情变化，鼓励其战胜疾病的信心。（一）目的 1．保持病室安静，病床整洁，使患者清洁、舒适，易于入睡。 2．观察、了解病情和患者心理需要，作好身心护理，预防压疮等并发症。（二）护理内容1．协助患者排便，刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手，帮助患者梳头、热水泡脚，为女患者清洁会阴部。2．检查患者皮肤受压情况，擦洗并用50％乙醇按摩背部及骨隆突部位，协助患者翻身，安置舒适卧位。3．整理床单位，需要时更换衣裤、被罩、枕套及床单，必要时增减毛毯及盖被。4．酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线(关大灯，开地灯)，保持病室光线暗淡，创造良好的睡眠环境。5．经常巡视病房，了解患者睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。