中职护理类课件 护理学基础第九章（新）

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第九章 生命体征的评估及护理 课程内容第一节 体温的评估与护理第二节 脉搏的评估与护理第三节 呼吸的评估与护理第四节 血压的评估与护理2生命体征 (vital signs)体温 (temperature)脉搏 (pulse)呼吸 (respiration)血压 (blood pressure)3第一节 体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量4第一节 体温的评估和护理体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度5一、正常体温及生理变化体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节体温的生理变化6产热与散热产热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节7产热与散热散热过程 物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、粪）：1%8产热与散热散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式9体温调节自主性体温调节行为调节10自主性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位11行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 12体温的生理变化13换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化14体温的生理变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其它15二、体温评估－1体温过高(hyperthermia，发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因(1)感染性(2)非感染性16二、体温评估－117发热的判断二、体温评估－1发热过程：体温上升期高热持续期退热期常见热型：18体温上升期特点：产热 > 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等 19高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力20退热期特点：散热 > 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常21常见热型稽留热（constant fever）定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒22常见热型弛张热 (remittent fever)定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病23常见热型间歇热 (intermittent fever) 定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾24常见热型 不规则热(irregular fever) 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热25二、体温评估－1体温过高的护理措施：－降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml26二、体温评估－1体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通27二、体温评估－1体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养28二、体温评估－2体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温低于35℃称为体温不升原因散热过多产热减少体温调节中枢受损29二、体温评估－2临床分度轻度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F） 瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃（73.4～77.0F）30二、体温评估－2临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷31二、体温评估－2体温过低的护理措施环境温度 22～24℃保暖措施 提高机体体温加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教32三、体温的测量体温计的种类与构造水银体温计(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计 33三、体温的测量体温计的种类与构造电子体温计(electronic thermometer) （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计34三、体温的测量体温计的种类与构造可弃式体温计 (disposable thermometer) （1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度35三、体温的测量体温计的种类与构造感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿36三、体温的测量体温计的种类与构造远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者37三、体温的测量 体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法38三、体温的测量体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用39三、体温的测量体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据40三、体温的测量体温测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备41三、体温的测量42体温测量的方法三、体温的测量43三、体温的测量体温测量的方法【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外44三、体温的测量体温测量的方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次45三、体温的测量体温测量的方法【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力46第二节 脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量47一、正常脉搏及生理变化脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。48一、正常脉搏及生理变化脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。49一、正常脉搏及生理变化脉搏的生理变化脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性50脉率 指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况60～100 次/分脉率和心率一致51脉率影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物52二、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常 53脉率异常心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率＞100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓 (bradycardia，缓脉) 成人脉率＜60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸54节律异常间隙脉 (intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病55节律异常脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤56强弱异常洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄57强弱异常交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢58强弱异常重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一59动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节60二、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器61二、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应 62三、脉搏的测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位 ：最常选择桡动脉63三、脉搏的测量脉搏测量的方法【目的】 判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断64三、脉搏的测量脉搏测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备 用物准备环境准备65三、脉搏的测量脉搏测量的方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单66三、脉搏的测量67三、脉搏的测量脉搏测量的方法【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟68三、脉搏的测量脉搏测量的方法【健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力69第三节 呼吸的评估与护理一、正常呼吸及生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、呼吸测量技术70一、正常呼吸及生理变化呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。71一、正常呼吸及生理变化呼吸过程 外呼吸（external respiration)（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输(gas transport)内呼吸 (internal respiration)72一、正常呼吸及生理变化呼吸运动的调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射 （2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素73一、正常呼吸及生理变化正常呼吸 频率16～18 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主74一、正常呼吸及生理变化呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境75二、异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难76频率异常呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率＞24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒77深度异常深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者78节律异常潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现79声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者80形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病81呼吸困难（dyspnea）常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常82呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病83二、异常呼吸的评估及护理异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育84三、呼吸的测量【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断85三、呼吸的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备 用物准备 环境准备86三、呼吸的测量【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录87三、呼吸的测量【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录88三、呼吸的测量89三、呼吸的测量【健康教育】解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力教会对异常呼吸进行自我护理90第四节 血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压测量技术91基本概念血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值92基本概念脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压＋1/3脉压93一、正常血压及生理变化血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用94一、正常血压及生理变化影响血压的因素每搏输出量－影响收缩压心率－影响舒张压外周阻力－影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量 95一、正常血压及生理变化 正常血压收缩压 90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压 60～89mmHg （8～11.8kPa）脉 压 30～40mmHg （4～5.3kPa)换 算 kPa×7.5 = mmHg ； mmHg×0.13 = kPa 血压的生理变化 96血压的生理变化年龄随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高97血压的生理变化体型高大、肥胖者血压较高体位卧位＜坐位＜立位身体不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）98血压的生理变化环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等99二、异常血压的评估及护理异常血压的评估高血压 (hypertension)低血压（hypotension）脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小100高血压指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(1999年) 101低血压血压低于90／60mmHg（12.0／8.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等102脉压异常脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭103二、异常血压的评估及护理异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育104三、血压的测量血压计的种类水银血压计（mercury manometer）无液血压计（aneroid manometer）电子血压计血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计105水银血压计又称汞柱血压计组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连优点测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂106无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值优点：携带方便，但可信度差107电子血压计袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差108三、血压的测量血压测量的方法【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断109三、血压测量技术血压测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备 护士自身准备 用物准备环境准备110三、血压测量技术血压测量的方法【操作步骤】核对测量：肱动脉/腘动脉整理血压计体位恢复记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg 111肱动脉体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜112肱动脉注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准113腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm114三、血压测量技术血压测量的方法【注意事项】定期检测、校对血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性115三、血压测量技术血压测量的方法【健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力116