初级护师-基础护理学全套讲义资料
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这是一份初级护师-基础护理学全套讲义资料，共128页。
初级护师-基础护理学全套讲义资料目录TOC \o "1-3" \h \u HYPERLINK \l "_Toc19685" 第一章 绪 论 PAGEREF _Toc19685 \h 3 HYPERLINK \l "_Toc2703" 第二章 护理学的基本概念 PAGEREF _Toc2703 \h 9 HYPERLINK \l "_Toc6997" 第三章 护理学的相关理论 PAGEREF _Toc6997 \h 13 HYPERLINK \l "_Toc30502" 第四章 护理理论 PAGEREF _Toc30502 \h 21 HYPERLINK \l "_Toc14070" 第五章 医疗服务体系 PAGEREF _Toc14070 \h 25 HYPERLINK \l "_Toc17576" 第六章 沟 通 PAGEREF _Toc17576 \h 29 HYPERLINK \l "_Toc8032" 第七章 护士工作与法律 PAGEREF _Toc8032 \h 33 HYPERLINK \l "_Toc576" 第八章 护理程序 PAGEREF _Toc576 \h 38 HYPERLINK \l "_Toc17716" 第九章 舒适、休息、睡眠与活动 PAGEREF _Toc17716 \h 44 HYPERLINK \l "_Toc11149" 第十章 营养与饮食 PAGEREF _Toc11149 \h 58 HYPERLINK \l "_Toc21779" 第十一章 排 泄 PAGEREF _Toc21779 \h 66 HYPERLINK \l "_Toc17470" 第十二章 医院内感染的预防和控制 PAGEREF _Toc17470 \h 76 HYPERLINK \l "_Toc28476" 第十三章 给药 PAGEREF _Toc28476 \h 93 HYPERLINK \l "_Toc4533" 第十四章 静脉输液与输血 PAGEREF _Toc4533 \h 104 HYPERLINK \l "_Toc22811" 第十五章 冷热疗法 PAGEREF _Toc22811 \h 111 HYPERLINK \l "_Toc27362" 第十六章 病情观察 PAGEREF _Toc27362 \h 114 HYPERLINK \l "_Toc24658" 第十七章 危重病人的抢救和护理 PAGEREF _Toc24658 \h 119 HYPERLINK \l "_Toc6051" 第十八章 临终护理 PAGEREF _Toc6051 \h 123第一章 绪 论 1.现代护理的诞生、发展和南丁格尔的贡献 2.中国护理学发展 3.护理学的任务、范畴及护理工作方式 4.护士素质 第一节 现代护理的诞生、发展和南丁格尔的贡献 一、现代护理的诞生和发展 护理主要经历了自我护理、家庭护理、宗教护理、医院护理、近代护理、现代护理漫长的历史演变过程。 现代护理的三个阶段 1.以疾病为中心的护理阶段（19世纪60年代～20世纪40年代）这一阶段出现于现代护理发展的初期，一切医疗行为都围绕着疾病进行，以消除病灶为基本目标。协助医生诊断和治疗疾病成为这一时期护理工作的主要内容。 特点：护理已成为一个专门的职业，护士从业前须经过专门的训练，护理工作的主要内容是执行医嘱和各项护理技术操作，护理教育者和管理者都把护理操作技能作为护理工作质量的关键。 以疾病为中心的护理是现代护理学发展初期的必然产物，为护理学的进一步发展奠定了基础。然而，其致命弱点是只关心病人局部的病症，以协助医生消除病人身体上的病灶为目的，忽视了人的整体性。因而护理从属于医疗，护士成为医生的助手，护理研究领域十分局限，束缚了护理专业的发展。 2.以病人为中心的护理阶段（20世纪40年代～20世纪70年代）20世纪40年代，社会科学中许多有影响的理论和学说相继被提出和确立，如系统论、人的基本需要层次论等，为护理学的进一步发展奠定了理论基础，促使人们重新认识人类健康与心理、精神、社会环境之间的关系。1948年，世界卫生组织（WHO）提出新的健康观，为护理研究提供了广阔的领域。与此同时，“护理程序”的提出使护理有了科学的工作方法。1977年，美国医学家恩格尔（Engel GL）提出了“生物-心理-社会医学模式”。这一新的医学模式强化了人是一个整体的思想，护理从“以疾病为中心”转向为“以病人为中心”的护理。 特点：强调护理是一个专业，护理人员是健康保健队伍中的专业人员，医患双方是合作伙伴。护士不再是单纯被动地执行医嘱和护理技术操作，而是应用科学的工作方法——护理程序，对病人实施身、心、社会等全方位的、连续的、系统的整体护理，解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。护理学通过吸收相关学科的理论及自身的实践和研究，逐步形成了自己的理论知识体系，建立了以病人为中心的教育模式。 3.以人的健康为中心的护理阶段（20世纪70年代至今） 1977年WHO提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，对护理的发展起到了极其重要的作用，使“以人的健康为中心的护理”成为必然。 特点：护理学已发展成为现代科学体系中综合人文、社会、自然科学知识的独立的为人类健康服务的应用学科。护理的任务扩展到了对所有人、生命周期的所有阶段的护理。护理工作场所也相应地从医院扩大到了工厂、学校、家庭、社区、幼儿园、老人院或临终关怀院等。护理人员的工作方法仍然使用科学的解决问题法，即护理程序。护士成为向社会提供初级卫生保健的最主要力量。 二、南丁格尔的贡献 纪念南丁格尔 国际护士节：5月12日 每2年颁发一次 第二节 中国护理学发展 一、近代护理学发展 1888年，美国护士E.Johnson在福州开办了我国第一所护士学校。 1920年北京协和医学院开办高等护理教育，五年制毕业学生授予护理学士学位。 中华护理学 1909年，中国护理界群众性的学术团体“中华护士会”在江西牯岭成立，1936年改为中华护士学会，1964年改为中华护理学会并沿用至今。 二、现代护理的发展——护理教育 1950年第一届全国卫生工作会议将中等专业教育作为培养护士的唯一途径，并由卫生部制订全国统一教学计划和编写统一教材。 1983年，天津医学院首先开设护理本科专业。 1992年北京医科大学开设护理学硕士研究生教育。 2003年第二军医大学护理系被批准博士学位授权。 二、现代护理的发展——临床实践 引进国外的护理概念和理论，加强基础护理工作，扩大护理工作内容和范围，专科护理、中西医结合护理、社区护理发展迅速。 二、现代护理的发展——护理管理 二、现代护理的发展——护理研究 1990年以后，随着高等护理教育培养的学生进入临床、教育和管理岗位，我国的护理研究有了较快的发展。一些高等护理教育机构或医院设立了护理研究中心。在学术交流会或学术期刊上发表的科研文章日益增多，且质量不断提高。 二、现代护理的发展——学术交流 1.1954年创刊的《护理杂志》1981年更名为《中华护理杂志》。 2.1936年中华护士学会，1964年更名中华护理学会。 3.1993年中华护理学会设立护理科技进步奖，每两年评奖一次。 4.1985年，卫生部护理中心在北京成立。 第三节 护理学的任务、范畴及护理工作方式 护理学的任务包括： 1.促进健康 促进健康是帮助人群获取在维持或增进健康个体时所需要的知识及资源。促进健康的目标是帮助人们维持最佳健康水平或健康状态。 2.预防疾病 预防疾病是护士通过一系列护理活动帮助服务对象采取行动积极地控制健康危险因素和不良行为以预防和对抗疾病。 3.恢复健康 恢复健康是帮助人们在患病或出现影响健康的问题后，改善其健康状况。 4.减轻痛苦 减轻痛苦是护士所从事护理工作的基本职责和任务。通过学习护理学基础和各专科知识，掌握知识和技能并运用于临床护理实践，帮助个体和人群减轻身心痛苦，提高生活质量。 护理学的理论范畴 1.研究对象：从生物人到整体的、社会人转化。 2.护理学与社会学发展的关系：社会发展影响了护理工作。 3.护理专业知识和理论架构：指导临床护理实践。 4.学科发展：和多学科综合交叉，促进学科发展。 护理学的实践范畴 临床护理 社区护理 护理管理 护理研究 护理教育 护理工作方式 （一）个案护理 由专人负责实施个体化护理，一名护理人员负责一位病人全部护理的护理工作方式。适用于抢救病人或护理某些特殊病人，也适用于临床教学需要。这种护理方式，护士责任明确，并负责完成其全部护理内容，能掌握病人全面情况，但耗费人力。 （二）功能制护理 以工作为导向，按工作内容分配护理工作，各司其职。护士分工明确，易于组织管理，节省人力。但工作机械，缺少与病人的交流机会，较少考虑病人的心理社会需求，护士较难掌握病人的全面情况。 （三）小组制护理 以小组形式（3～5位护士）对一组病人（10～20位）进行整体护理。组长制订护理计划和措施，小组成员共同合作完成病人的护理。这种护理方式能发挥各级护士的作用，能了解病人一般情况，但护士个人责任感相对减弱。 （四）责任制护理 由责任护士和辅助护士按护理程序对病人进行全面、系统和连续的整体护理。其结构是以病人为中心，要求从病人入院到出院均由责任护士对病人实行8小时在岗，24小时负责制。由责任护士评估病人情况、制订护理计划和实施护理措施。这种护理方式，责任护士的责任明确，能较全面地了解病人情况，但要求对病人24小时负责难以实现，且文字记录书写任务较多，人员需要也较多。 （五）综合护理 综合护理以护理程序为核心，将护理程序系统化，在护理哲理、护士的职责与评价、标准化的护理计划、病人教育计划、出院计划、各种护理表格的填写、护理质量的控制等方面都以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一致，以确保护理服务的水平及质量。它融合了责任制护理及小组护理的优点。综合护理是一种通过最有效地利用人力资源，最恰当地选择并综合应用上述几种工作方式，为服务对象提供既节约成本，又高效率、高质量的护理服务。 第四节 护士素质 基本内容 具备良好的素质是护士从事护理工作的基本条件。 1.思想道德素质 热爱祖国，热爱人民，热爱护理事业，有为人类健康服务的奉献精神。具有高尚的道德品质、较高的慎独修养、正确的道德行为，自爱、自尊、自强、自律。能够正视现实、面向未来，追求崇高的理想，忠于职守，救死扶伤，廉洁奉公，实行人道主义。 2.科学文化素质 为适应社会和护理学科发展的需要，护士必须掌握护理学科的基础知识与基本技能。具有一定的文化修养和自然科学、社会科学、人文科学等多学科知识。养成正确的审美意识，培养一定的认识美、欣赏美和创造美的能力。 3.专业素质 具备合理的知识结构及比较系统完整的专业理论知识和较强的实践技能。具有敏锐的观察和综合分析、判断能力；树立整体护理观念，能用护理程序解决病人的健康问题。具有开展护理教育和护理研究的能力，勇于创新进取。 4.身体素质 护士必须身体健康、功能健全、精力充沛，仪表文雅大方，举止端庄稳重，待人热情真诚，并养成个人的和集体的卫生习惯。 5.心理素质 护士应具有较强的进取心，不断索取知识，丰富和完善自己，发展智力和培养能力。保持心理健康，乐观、开朗、情绪稳定，胸怀宽容豁达。具有髙度的责任心和同情心，较强的适应能力，良好的忍耐力及自我控制力，灵活敏捷。具有良好的人际关系，同事间相互尊重，团结协作。第二章 护理学的基本概念 第一节 人 一、人 （一）人是统一的整体 （二）人的基本需要 （三）人的成长与发展 （四）人的自我概念 （一）人是统一的整体 1.人是生理、心理、社会、精神和文化的统一整体，它们之间相互影响。 2.人是一个开放系统。 3.护理服务对象从单纯的病人扩大到健康人群。 （二）人的基本需要： 生理性需要：指维持人正常生理功能的所有需要，如呼吸、食物、排泄、睡眠、休息等。 社会性需要：指个人与社会中其他人或集体互动的需要，如沟通交流、朋友交往等。 情感性需要：指人有表达自身所体验的喜、怒、哀、乐等各种情感的需要。 知识性需要：指个体在认知、思想与理性方面的需要，如学习、探究事物真相、思考问题等。 精神性需要：指有关人在精神信仰、精神依托与精神支持方面的需要，如祈祷、宗教信仰、佩戴吉祥物等。 特征：共通、个体差异、相互联系和影响。 （三）人的成长与发展 1.概念： 成长：指个体在生理方面的量性增长。常用的人体可测量性生长指标有身高、体重及年龄等。 发展：是生命过程中一种有顺序的、可预测的功能和技巧的演变过程。发展包括情感、认知、心智、道德、能力等多方面的变化，是一个人学习的结果和成熟的标志。 成熟：狭义的成熟指人体生理上的改变过程，一般受个体遗传因素的影响。广义的成熟指一个人在能力上的增进或老化过程，是成长和发展的综合结果，包括生理、心理、社会文化等多方面的改变。成熟是一种相对的概念，是相对某一生命阶段中是否完成相应的成长与发展任务的衡量指标。 2.内容： 生理方面：指身体的发育和各部分功能的发展。 认知方面：指智能、知识和理解能力，包括感知、判断、推理、记忆、思考与想象能力的发展。 社会方面：指个体与他人的互动和相互影响方面的发展。 情感方面：个人的感觉和主观经验的发展，如喜、怒、哀、乐的内心体验与表现。 精神方面：个人对生命的意义、生存价值认识方面的发展。 道德方面：个体在信仰及是非观念方面的发展。 3.基本原则： （1）按持续的、有顺序的、有规律的和可预测的。 （2）每个人都要经过相同的各个发展阶段。 （3）个体差异性。 （4）每阶段各具特征，并都有一定的发展任务。 （5）每个人基本的态度、气质、生活方式和行为等都会受到婴幼儿期发展的影响。 （6）发展是通过逐步的成熟和不断的学习而获得。 4.影响因素 （1）遗传因素。 （2）环境因素：家庭和学校、宗教、文化、社会、学习、生活经验。 （四）人的自我概念 1.概念：一个人对自己的看法，即个人对自己的认同感。不是与生俱来的。 2.组成部分：身体心象、角色表现、自我特征、自尊。 第二节 健康 健康 1.没有疾病和身体缺陷； 2.完整的生理、心理状况； 3.良好的社会适应能力。 健康的模式 （一）健康-疾病连续模式 （二）最佳健康模式：1961年由邓恩提出，更多地强调促进健康与预防疾病的保健活动，而非单纯的治疗活动。 影响健康的因素 1.生物学因素：是影响人类健康的主要因素，包括遗传、年龄、种族、性别等。遗传是影响人类健康的一大因素。 2.心理因素：心理因素主要是通过情绪与情感作用对健康产生影响。 3.自然环境因素。 4.生活方式：我国科学家提出的良好生活习惯包括：①心胸豁达、乐观；②劳逸结合，坚持锻炼；③生活规律，善用闲暇；④营养得当；⑤不吸烟，不酗酒；⑥家庭和谐，适应环境；⑦与人为善，自尊自重；⑧爱清洁，注意安全。 5.卫生保健设施因素：包括医疗保健网络是否健全、医疗保障体系是否完善及群体是否容易获得及时有效的卫生保健和医护等方面的照顾。 6.社会因素：（1）政治制度；（2）社会经济因素；（3）文化教育因素。 第三节 环境 环境：人类生存或生活的空间，指与人类的一切生命活动有着密切关系的各种内、外环境。 环境的分类： 1.人的内环境：人的内环境是指机体各器官功能与调节机制的运转状态。 2.人的外环境 （1）自然环境； （2）社会环境； （3）治疗性环境。 舒适的治疗性环境——物理环境 温度：18～22℃，新生儿、老人22～24℃。室温过高会使神经系统受到抑制，干扰消化及呼吸功能，不利于体热的散发，影响体力恢复；室温过低则使人蜷缩，缺乏动力，肌肉紧张而产生不安，又可能会造成病人在诊疗护理时受凉。 湿度：50%～60%。湿度过高时，蒸发作用弱，可抑制出汗，病人感到潮湿、气闷，尿液排出量增加，加重肾脏负担；湿度过低时，空气干燥，人体蒸发大量水分，引起口干舌燥、咽痛、烦渴等表现，对呼吸道疾患或气管切开病人尤其不利。 通风：通风30分钟可置换室内空气。 空间：病床距离≥1米。 噪声：35～45dB。 “四轻” 说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 光线：采用自然光源和人工光源。 安全的治疗性环境 1.防护用具的配备和使用。 2.加强安全防护意识。 3.微生物方面的安全性。 第四节 护理 （一）概念：护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。 （二）内涵 1.护理是科学和艺术的结合； 2.护理是助人的活动； 3.照顾是护理的核心和永恒的主题； 4.护理是一个过程，其方法是护理程序； 5.护理是一门专业。 （三）整体护理 整体护理是一种护理观，其宗旨是以护理对象为中心，根据护理对象的需求和自身特点，运用护理程序的理论和方法，提供系统、全面、有针对性的护理照顾，从而解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复健康、增进健康的最终目的。 广义的整体护理还包含以下含义： 1.护理要贯穿于人生命的全过程； 2.护理要体现在健康与疾病的动态平衡过程中； 3.护理要为整个人群提供服务，对象不仅包括个人，还包括家庭、集体和社区。 整体护理的实施，对护理学发展的意义： 1.充实和改变了护理研究的方向和内容； 2.拓宽了服务范围，改变了护士的传统形象； 3.有助于建立新型的医护关系和护患关系； 4.提出新型护理管理观：护理管理者也应具有以病人为中心的思想，一切管理手段和管理行为都应以增进和恢复病人健康为目的； 5.改变了护理教育的课程设置。 第三章 护理学的相关理论 系统论 成长与发展理论 人的基本需要层次论 压力理论 角色理论 第一节 系统论 一、系统论 由美籍奥地利生物学家贝塔朗菲提出 1.系统概念 若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定功能的有机整体。 分类 2.系统论的概念 系统论是研究自然、社会、人类思维领域及其他各种系统、系统原理、系统联系和发展规律的学科。 根据系统论的观点 人，是一个系统，由生理、心理、社会、精神、文化等组成，同时又是自然和社会环境的一部分。 人的内部各系统之间，以及人与外部环境中各种系统间都相互作用和影响。人的健康是内环境的稳定及内环境与外环境间的适应和平衡。 系统论为护理学提供了人、环境和健康为整体的理论基础。 一般系统论的概念 一般系统论是关于次系统与超系统的学说，指出一个系统是由许多相互关联、相互作用的要素组成的整体，每个要素都具有其独特的功能，系统本身具有整体功能，且几个系统可联合成更大系统，系统是按复杂程度的层次排列组织的。较简单、低层次的系统称为次系统，较复杂、高层次的系统称为超系统。一个系统是次系统还是超系统是相对而言的。 3.系统的基本属性 整体性 系统的整体性主要表现为系统的整体功能大于系统各要素功能的总和。系统的整体功能建立在系统要素功能基础之上，要增强系统的整体功效，就要提高每个要素的素质，充分发挥每个要素的作用；同时对系统中各要素的结合以及要素、整体、环境间的相互作用，保持合理和优化。 相关性 系统的相关性是指系统各要素之间是相互联系、相互制约的，其中任何一个要素发生了功能或作用的变化，都要引起其他各要素乃至于整体系统功能或作用的相应变化。各要素与整体系统间也是相互联系和影响的，各要素的变化都将影响整体功能的发挥。 动态性 动态性是指系统随时间的变化而变化，系统的运动、发展与变化过程是动态性的具体反映。如系统为了生存与发展，需要不断调整自己的内部结构，并不断与环境进行互动。 目的性 任何系统都有自身特定的目的。系统的最终目的在于维持系统内部的平衡和稳定，求得生存与发展。 层次性 任何系统都是有层次的。对于某一系统而言，它既是由一些次系统（要素）组成，同时，它自身又是更大系统的超系统（要素）。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次支配着低层次，起着主导作用。低层次从属于高层次，往往是系统的基础结构。 系统论在护理中的应用 1.促进整体护理思想的形成 2.组成护理程序的理论框架 3.作为护理理论或模式发展的框架 4.为护理管理者提供理论支持 第二节 成长与发展理论 成长与发展理论 2.艾瑞克森的心理社会发展学说 3.皮亚杰认知发展学说 弗洛伊德意识层次和人格结构理论 弗洛伊德认为意识是有层次的，分为意识、前意识和潜意识。意识是人对自己身心状态及环境中的人及事物变化的综合察觉与认识，是直接感知的心理活动部分。潜意识是人们没有意识到的深层的心理活动部分，前意识介于意识和潜意识之间。潜意识的心理活动是一切意识活动的基础。潜意识中潜伏的心理矛盾、心理冲突等常常是导致个体产生焦虑不适乃至于心理障碍的症结。 弗洛伊德的人格结构理论人格由三部分组成： 1.本我 是人格最主要的部分，是潜意识欲望的根源，包含遗传的各种内容，与生俱来。本我受快乐原则支配，目的在于争取最大的快乐和最小的痛苦。 2.自我 是大脑中作用于本我与外部世界的一种特殊结构，其功能是在本我的冲动和超我的控制发生对抗时进行平衡。自我考虑现实，遵循唯实原则。 3.超我 为维持社会准则的一种特殊结构，属良心和道德范畴。其发展源自于与环境的互动，特别是权威形象的影响。 弗洛伊德人格发展理论及在护理中的应用 生殖期（青春期后） 潜伏期（6岁～青春期） 性蕾期（3～6岁） 肛门期（1～3岁） 口欲期（1岁以前） 1.口欲期 1岁以前，此期原欲集中在口部。原欲是一种原始本能冲动。婴儿的吸吮和进食欲望若能得到满足，可带来舒适和安全感；若未得到满足或过于满足则会造成人格的固结现象，从而出现日后的吮手指、咬指甲、吸烟、酗酒等。 2.肛门期 1～3岁，此期原欲集中在肛门区。健康的发展建立在控制排便所带来的愉快经历上，从而养成讲卫生、有秩序的习惯和控制自己的能力。固结则会造成缺乏自我意识或自以为是等。 3.性蕾期 3～6岁，原欲集中在生殖器。孩子最初的性情感是向双亲发展的，男孩通过恋母情结而更喜欢母亲，而女孩则通过恋父情结偏爱父亲。健康的发展在于与同性别的父亲或母亲建立起性别认同感。固结则会造成性别认同困难或难以建立正确的道德观念。 4.潜伏期 6岁至青春期，此期孩子把性和攻击的冲动埋在潜意识中，而将精力集中在智力和身体活动上。愉快来自于外在的环境，固结则会造成压迫或强迫性人格。 5.生殖期 青春期开始后原欲又重新回到生殖器。但青年人已将注意力从双亲转移到自己所喜爱的性伴侣身上，而建立起自己的生活。若此阶段失败可导致个体出现身心方面的功能失常。 艾瑞克森的心理社会发展学说 1.婴儿期：出生至18个月，相信—不相信 2.幼儿期：18个月至3岁，自主—羞愧 3.学龄前期：3-5岁，主动—内疚 4.学龄期：6-12岁，勤奋—自卑 5.青春期：12-18岁，自我认同—角色紊乱 6.青年期：18-25岁，亲密—孤独 7.成年期：25-65岁，繁殖—停滞 8.老年期：65岁以上，完善—失望 皮亚杰的认知发展学说 1.感觉运动期（0～2岁） 2.前运思期（2～7岁） 3.具体运思期（7～11岁） 4.形式运思期（12岁以后） 感觉运动期 0～2岁，此期思维的特点是婴幼儿通过其身体的动作与感觉来认识周围的世界。 前运思期 2～7岁，此期儿童的思维发展到了使用符号的水平，即开始使用语言来表达自己的需要。但思维尚缺乏系统性和逻辑性。以自我为中心，观察事物时只能集中于问题的一个方面而不能持久和分类。 具体运思期 7～11岁，此期儿童摆脱了自我为中心，能同时考虑问题的两个方面或更多方面，如能接受物体数目、长度、面积、体积和重量的改变。想法较具体，开始具有逻辑思维能力。 形式运思期 12岁以后，此期青年人思维迅速发展，进入纯粹抽象和假设的领域。他们能单独在心中整理自己的思想，并能按所有的可能性作推测和判断。 皮亚杰的认知发展阶段学说被护理工作者广泛用在对儿童的教育及与儿童的沟通上。 第三节 人的基本需要层次论 1.生理需要 人类与生俱来的最基本的维持人生命与生存的需要，包括空气、水分、食物、排泄、休息、睡眠等。生理需要位于“金字塔”形需要层次的最底部，是需要首先给予满足的需要。 2.安全需要 生理需要一旦得到满足，安全的需要便愈发强烈。安全需要包括生理安全和心理安全。前者指个体需要处于一种生理上的安全状态，以防身体上的伤害或生活受到威胁。如行动不便者以拐杖助行，视力欠佳者配戴眼镜以矫正视力等。后者指个体需要有一种心理上的安全感觉，避免恐惧、害怕、焦虑等的发生。如人们更喜欢在熟悉的环境下生活，希望工作中良好的人际关系，祈求万事如意等。 3.爱与归属的需要 是第三层次的需要，它包括给予和得到两个方面，即个体需要去爱和接纳别人，同时也需要被别人爱，被集体接纳，以建立良好的人际关系。 4.自尊的需要 处于需要的第四层次。自尊有双重含义，即自尊和受他人尊敬。自尊视自己为一个有价值的人；被他人尊敬是得到他人的认同与重视。 5.自我实现的需要 指个人的潜能得到充分发挥，实现自己在工作及生活上的愿望，并能从中得到满足。它是最高层次的基本需要，是当所有较低层次的需要均获得满足后，方可达到的境界。 一般规律 1.这些需要是人类普遍存在的。 2.一般情况下，生理需要是最重要的。 3.有些需要需立即和持续予以满足（如空气），而有些需要可以暂缓（如食物、睡眠）。 4.通常是在一个层次的需要被满足之后，更高一层次的需要才出现，并逐渐明显。 5.各层次需要间可相互影响，如有些高层次需求并非生存所必需，但它可促进生理功能更加旺盛。 6.随着需要层次的向上移动，各种需要的意义是因人而异的，受多种因素影响。 7.层次越高的需要，满足的方式越有差异。 层次需要论在护理中的应用 1.发现服务对象未满足的需要； 2.更好地理解病人的言行； 3.预测病人尚未表达的需要； 4.利于全面收集和整理病人的资料，避免遗漏； 5.在制定护理计划时，能识别轻重缓急。 第四节 压力理论 压力理论 （一）压力与压力源 压力又称应激、紧张，是环境中的刺激所引起的人体的一种非特异性反应。 这是“压力学之父”塞利（Selye）的观点。 （二）常见的压力源 生理性压力源、心理性压力源 社会性压力源、物理性压力源 化学性压力源、文化性压力源 塞利的压力理论 （一）压力 （二）压力的反应：全身适应综合征（GAS） 局部适应综合征（LAS） 1.警告期 机体在压力源的刺激下，出现一系列以交感神经兴奋为主的改变，如血糖、血压升高、心跳加快、肌肉紧张度增加。这种复杂的生理反应的目的就是动用机体足够的能量以克服压力。 2.抵抗期 若压力源持续存在，则机体进入抵抗期。此期，所有警告期反应的特征已消失，但机体的抵抗力处于高于正常水平的状态，使机体与压力源形成对峙。对峙的结果有两种：一是机体成功抵御了压力，内环境重建稳定；二是压力持续存在，进入衰竭期。 3.衰竭期 由于压力源过强或过长时间侵袭机体，使机体的适应性资源被耗尽，故个体已没有能量来抵御压力源。这样，不良的生理反应就会出现，最终导致个体抵抗力下降、衰竭、死亡。 第五节 角色理论 角色理论 （一）概念：处于一定社会地位的个体，在实现与这种地位相联系的权利与义务中，所表现出来的符合社会期望的模式化行为。 （二）护士角色 （三）病人角色 （二）护士角色 护理者 计划者 管理者 教育者 协调者 咨询者 维护者 研究者 改革者 （三）病人角色——目前我国的护理主要对象 病人角色适应问题： 角色行为缺如 角色行为冲突 角色行为强化 角色行为消退 1.角色行为缺如 指病人没有进入病人角色，不承认自己是病人，不能很好地配合医疗和护理。常发生于由健康角色转向病人角色及疾病突然加重或恶化时。病人自我感觉良好，或认为医生的诊断错误，不但不休息，反而增加活动量，或采取等待观望的态度，认为症状并未严重到需治疗的程度。这也是病人的一种心理防御表现。 2.角色行为冲突 病人在适应病人角色过程中，与其患病前的各种角色发生心理冲突而引起行为的不协调。常发生于由健康角色转向病人角色时。病人常表现为烦躁不安、茫然或悲伤，是一种视疾病为挫折的心理表现。如正在学习的学生，因担心患病影响学习而出现沮丧、焦虑，不能安静休息，造成病人角色与学生角色的冲突。 3.角色行为强化 指病人安于病人角色，对自我能力表示怀疑，产生退缩和依赖心理；另外，患病也使病人免除了其原来的社会责任，常发生于由病人角色转向社会角色时，病人常表现为依赖性增强，对承担其他角色感到恐惧不安，或借生病而逃避某些责任、获得某些权利等。 4.角色行为消退 指病人适应病人角色后，由于某种原因，又重新承担起本应免除的社会角色的责任而放弃病人角色。如一位尚需继续医治的母亲由于孩子需要照顾而毅然出院，担负起照顾孩子的责任。 影响病人角色适应的因素 1.疾病的性质和严重程度 2.症状的可见性 3.医院规则 4.病人的社会特征 角色理论在护理中的应用 （一）病人角色适应不良的护理 了解情况、常规指导、随时指导、情感性指导 （二）护士角色的冲突与协调 角色学习、协调与其他角色关系及角色伙伴期望 （三）护理教育第四章 护理理论 1.纽曼健康系统模式 2.奥伦自理理论 3.罗伊适应模式 4.佩皮劳人际关系模式 第一节 纽曼健康系统模式 内容：人、压力源、反应、预防。 1.人： 核心部分：核心部分为基本结构，是机体的能量源。 弹性防线：弹性防线为最外层虚线圈。位于机体正常防线之外，充当机体的缓冲器和滤过器，常常处于波动之中，可在短期内急速变化。 正常防线：正常防线为弹性防线内层的实线圈，位于弹性防线和抵抗线之间。机体的正常防线是人在其生命历程中建立起来的健康状态或稳定状态，它是个体在生长发育及与环境互动过程中对环境中压力源不断调整、应对和适应的结果。 抵抗线：抵抗线为紧贴基本结构外层的一系列虚线圈。由支持基本结构和正常防线的一系列已知和未知因素组成，如白细胞、免疫功能以及其他生理机制。其主要功能是保护基本结构。 三条防御线中，弹性防线保护正常防线，抵抗线保护基本结构。 2.压力源： 个体内的压力源：指来自于个体内与内环境有关的压力，如愤怒、悲伤、自我形象改变、自尊紊乱、疼痛、失眠等。 人际间的压力源：指来自于两个或多个个体之间的压力，如夫妻关系、上下级关系、护患关系紧张，父母与子女间的角色期望冲突等。 个体外的压力源：是指发生于体外、距离比人际间压力更远的压力，如经济状况欠佳、环境陌生等。 3.反应：压力反应不仅局限在生理方面，这种反应是生理、心理、社会文化、精神与发展多方面的综合反应。反应的结果可以是负性的，也可以是正性的。 4.预防： 一级预防：当怀疑或发现压力源确实存在而压力反应尚未发生时，一级预防便可开始。一级预防的目的是防止压力源侵入正常防线，主要措施可采取减少或避免与压力源接触、巩固弹性防线和正常防线来进行干预。 二级预防：当压力源穿过正常防线，个体表现出压力反应即出现症状体征时，就可开始二级水平的干预，即早期发现病例、及时治疗、增强抵抗线。二级预防的目的是减轻和消除反应、恢复个体的稳定性并促使其恢复到康强状态。 三级预防：指继积极的治疗之后或个体达到相当程度的稳定性时，为能彻底康复、减少后遗症而采取的干预。三级预防的目的是进一步维持个体的稳定性、防止复发。 纽曼健康系统模式与护理实践的关系 发展了以护理诊断、护理目标和护理结果为步骤的护理工作模式 1.护理诊断。 2.护理目标。 3.护理结果。 第二节 奥伦自理理论 内容： （一）自我护理结构 （二）自理缺陷结构 （三）护理系统结构 1.自我护理结构 （1）普遍性的自理需要：摄入足够的空气、水分及食物；维持良好的排泄功能；保持活动与休息的平衡；满足社会交往的需要；避免有害因素对机体的刺激；促进人的整体功能与发展的需要。 （2）发展性的自理需要：生命发展特殊阶段的需要。 （3）健康偏离性自理需要：病理状态下产生的需要。 2.自理缺陷结构 这是奥伦理论的核心部分，阐述了个体什么时候需要护理。 3.护理系统结构 （1）全补偿系统：病人无自理能力，用于昏迷、意识清醒但无法行动，或意识不清患者； （2）部分补偿系统：护士和病人共同承担病人自理能力，适用于术后患者； （3）支持-教育系统：病人可执行部分自理方法，但需护士帮助。 奥伦自理理论与护理实践的关系： 1.评估病人的自理能力和自理需要。 2.根据病人自理需要和护理能力，选择合适的护理系统。 3.实施护理措施。 第三节 罗伊适应模式 内容：人、护理目标、护理活动、健康、环境 罗伊适应模式与护理实践的关系 1.一级评估：收集输出性行为，判断适应或无效反应； 2.二级评估：对影响病人行为的因素评估，了解引发无效反应的原因； 3.护理诊断：明确无效反应及原因，推断出护理问题或护理诊断； 4.制定目标：以病人的行为反应为中心，与病人共同制定可观察、可测量、可达到的目标； 5.干预：是护理措施的制定和落实，通过干预使刺激全部作用于个体适应范围内； 6.评价：确定护理目标是否达到，衡量其中差距，找原因，调整计划。 第四节 佩皮劳人际关系模式 一、内容： 认识期：护士帮助病人认识发生的问题。 确认期： 1.独立自主，不依赖护士； 2.与护士分担、相互依赖； 3.被动地完全依赖护士。 开拓期：病人意识到从服务中取得帮助可使情况好转，并主动学习，护士可引导患者发挥自己潜在力量。 解决期：治疗性关系可以结束，病人躯体和心理上均表现出良好情况，病人具备独立处理问题的能力。 二、佩皮劳人际关系模式与护理实践的关系 “一种新思维，一种新方法，一种以理论为基础，并指导护理实践的，有利于病人的治疗性工作”。 佩皮劳将重点放在护患关系上，要求在建立护患关系的整个过程中。 佩皮劳的核心思想是人际关系，其基本理论是互动，这是理解护患关系的独特见解。第五章 医疗服务体系 1.医院 2.社区卫生服务 3.卫生服务策略 第一节 医院 （一）种类 收治范围：综合和专科医院。 特定任务：军队、企业和医学院附属医院。 所有制：全民、集体、个体所有制和中外合资。 经营目的：非营利性和营利性医院。 分级管理：三级（一、二、三级）十等（每级医院分甲、乙、丙等和三级医院增设特等）。 （二）医院的任务 医院的任务是以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。 1.医疗 医疗工作是医院的主要任务。 2.教学 教学是医院的普遍功能。 3.科学研究。 4.预防和社区卫生服务。 （三）组织机构 1.医院行政管理组织机构：院长办公室、诊疗部门、预防保健部门、行政部门等。 2.医院业务组织机构：临床业务组织和医技组织。 第二节 社区卫生服务 社区卫生服务 （一）概念 1.社区：一定地域内具有某些共同特征的人群在社会生活中所形成的共同体。 2.社区服务：一个社区为满足其成员物质生活与精神生活需要而进行的社会性福利活动。 3.社区卫生服务：社区内的卫生机构及相关部门根据社区内存在的主要卫生问题，合理使用社区的资源和适宜技术，主动为社区居民提供的基本卫生服务。 （二）原则 1.坚持为人民服务的宗旨。以方便群众获得基本的医疗预防保健服务和提高人民健康水平为目的。 2.坚持把社会效益放在首位的原则。 3.坚持以社区人群需求为导向的原则。 4.坚持因地制宜，量力而行的原则。 5.坚持执行结构调整政策的原则。 （三）服务网络 1.人员组成：全科医生、社区护士、社区工作者； 2.社区卫生服务机构的设置：基层医院和上级综合性医院，双向转诊服务； 3.工作开展：分工进行。 （四）工作内容及特点 第三节 卫生服务策略 全球战略目标 初级卫生保健 健康新视野 （一）全球战略目标 2000年人人享有卫生保健 1977年5月，世界卫生组织在瑞士日内瓦召开第30届世界卫生大会作出决定，世界卫生组织和各国政府的主要卫生目标是：到2000年使世界所有人的健康状况能在社会和经济两方面都享有卓有成效的生活水平，即称“2000年人人享有卫生保健”。 21世纪人人享有卫生保健的价值 （二）初级卫生保健 1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会（UNICEF）联合在哈萨克的首都阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（简称阿拉木图会议）。会议发表的《阿拉木图宣言》明确提出：推行初级卫生保健（priary health care，PHC）是实现“2000年人人享有卫生保健”这一目标的基本策略和基本途径。 四个方面 （1）促进健康：包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等。 （2）预防保健 （3）合理治疗 （4）社区康复 八项内容： ①对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育。②改善食品供应和合理营养。③供应足够的安全饮用水和基本环境卫生设施。④妇幼保健和计划生育。⑤主要传染病的预防接种。⑥预防和控制地方病。⑦常见病和外伤的合理治疗。⑧提供基本药物。 1981年，增加“使用一切可能的方法，通过影响生活方式和控制自然、社会心理环境来预防和控制非传染病和促进精神卫生”。 （三）健康新视野 WHO对其成员国制定的21世纪卫生政策的原则是：继续坚持执行“人人享有卫生保健”的战略，并依据各国、各地区的实际情况制订各自的行动计划。 1994年，WHO西太平洋地区办事处提出了建立“健康新视野”的战略框架，并于1995年发表《健康新视野》重要文献。第六章 沟 通 1.护士与病人的关系 2.护士与病人的沟通 第一节 护士与病人的关系 一、性质 1.治疗性的人际关系 护士处于主导地位，以病人的需要为中心。 2.专业性的互动关系 二、护患关系的基本模式 三、护患关系的分期 第一期（初始期） 从病人与护士开始接触时就开始了。此期的主要任务是护患之间建立信任关系，并确定病人的需要。信任关系是建立良好护患关系的决定性因素之一。护士通过观察、询问、评估病人，收集资料，发现病人的健康问题，制订护理计划。病人根据护士的言行逐渐建立对护士的信任。 第二期（工作期） 此期护患之间在信任的基础上开始合作，主要任务是护理人员通过实施护理措施来帮助病人解决健康问题，满足病人需要，达到护理目标。在护理过程中，应鼓励病人参与，充分发挥病人的主观能动性，减少其对护理的依赖。 第三期（结束期） 在达到护理目标后，护患关系就进入结束阶段，此期的主要任务是圆满地结束护患关系。护士应了解病人对目前健康状况的接受程度，制订病人保持和促进健康的教育计划，了解护患双方对护患关系的评价，并征求病人意见，以便在今后工作中进一步改进。 第二节 护士与病人的沟通 一、沟通的概念 沟通是信息遵循一系列共同的规则相互传递的过程。 二、沟通的基本要素 三、沟通的基本层次 1.一般性沟通：又称陈词滥调式的沟通，是沟通双方参与的程度最差，彼此分享真实感觉最少的沟通； 2.事务性沟通：客观性沟通，无个人意见、判断，不涉及人与人之间关系的一种客观性沟通； 3.分享性沟通：护患之间有信任感，注意理解病人； 4.情感性沟通：在双方互相信任基础上发生； 5.共鸣性沟通：沟通的最高层次，不说话也可了解。 四、沟通的基本类型 语言性沟通 是指沟通者通过语言或文字的形式与接受者进行信息的传递与交流。护士在为病人采集病史、进行健康教育和实施护理措施时都必须进行语言性沟通。 非语言性沟通 是指不使用语言或文字，而是通过躯体姿势和运动、面部表情、空间、声音和触觉等来进行信息的沟通。 非语言性沟通的形式主要包括： 1.体语 指通过人体运动表达的信息，如仪表、面部表情、眼神、姿态、手势、触摸等。 2.空间效应：指沟通双方对他们沟通中的空间和距离的理解与运用。 3.反应时间：反应时间的长短可反映对沟通的关注程度，及时的反应可鼓励沟通的进行。 空间效应 人际交往中的距离主要分为4个区： （1）亲密区：指沟通双方距离小于50cm，当护士在进行查体、治疗、安慰、爱抚时，与患者之间的距离。 （2）个人区：指沟通双方距离在50～100cm之间，人们与亲友交谈、护士与病人进行交谈时主要使用此区距离。 （3）社会区：指沟通双方距离在1.1～4m之间，在工作单位和社会活动时常用，如护士同事一起工作时或护士通知病人吃饭等。 （4）公众区：指沟通双方距离在4m以上，一般用于正式公开讲话中，如上课、开会等。 五、影响有效沟通的因素 1.信息发出者和信息接收者的个人因素 2.信息因素 包括信息本身是否清楚、完整、符合逻辑，是否相互矛盾等。 3.环境因素 包括物理环境（如光线、温度、湿度、整洁度、噪声及是否利于保护病人隐私等）和社会环境（如人际关系、沟通的距离、氛围等）。 4.不适当的沟通方式 常见的有突然改变话题、急于陈述自己的观点、匆忙下结论或表达个人的判断、虚假或不适当的安慰、针对性不强的解释、引用事实不当等。 六、常用的沟通技巧 1.倾听 倾听时，护士要做到注意力集中，全神贯注，避免分心；耐心，不随意打断病人的谈话；不急于作判断。 2.反应 即信息接收者（护士）将部分或全部的沟通内容反述给发出者（病人），使其能对自己的谈话和表现进行评估，如“您看起来好像……”进行反应时应注意，鼓励病人显露其情绪和情感，并恰当地运用移情，帮助建立信任的护患关系。 3.提问 提问的方式可分为明确性提问、激励性提问、征求意见性提问、证实性提问等类型。所提的问题有开放式问题和封闭式问题两种。开放式问题没有固定的答案，是让病人自由做答，因此可获得较多的信息，但需要时间较长，如“您现在有哪些不适”；封闭式问题的答案是限定的，只要做简单的选择即可，省时、效率髙，但不利于病人表露自己的感情和提供额外的信息，如“您是否吸烟”。提问时，护士应注意组织好提问的内容，围绕谈话中心，避免跑题；所用语言应能为病人理解，避免应用术语；此外，应注意提问的时机、语气、语调和句式，避免诱导式的提问和不愉快的提问。 4.重复 即指将病人关键的话重复一遍；或保持病人原意不变，将病人的话用自己的语言给予复述。恰当的重复可增强病人对护士的信任。 5.澄清和阐明 澄清是将病人模棱两可、含糊不清或不够完整的谈话弄清楚，以增强沟通的准确性。阐明是对病人所表达的问题进行解释的过程，目的是为病人提供一个新的观点。 6.沉默 适当地运用沉默可以给病人思考的时间，让病人感到护士在认真倾听，同时也给了护士观察病人和调试自己的时间。急于打破沉默会阻碍有效的沟通。 7.触摸 是一种非语言性沟通技巧，适当的触摸可加强沟通。第七章 护士工作与法律 1.医疗卫生法规 2.护理立法 3.护理工作中的法律问题 4.医疗事故与处理 第一节 医疗卫生法规 一、概念 医疗卫生法是我国法律体系的重要组成部分，是由国家制定或认可的，并由国家强制保证实施的医疗卫生方面行为规范的总和。 二、基本原则 1.卫生保护原则：健康是一项基本人权，人人享有获得卫生保护的权利。 2.预防为主原则：通过建立和改善有利于人们健康的生活和生产环境，促进健康，防止疾病的发生和流行。 3.公平原则：合理分配卫生资源，协调卫生保健活动，使任何人在法律上都享有平等使用卫生资源的权利。 4.保障社会健康原则：协调个人利益与社会健康利益的关系，个人在行使自己权利的同时，不得做出任何有损社会健康利益的行为。 5.病人自主原则：病人对有关疾病和生命健康问题，有做出合理的自然选择和自主决定的权利。如知情权、医治权、同意权、选择权、隐私权、申述权、赔偿请求权等。 第二节 护理立法 一、意义 1.促进护理管理法制化，提高护理质量。 2.促进护理教育及护理学科的发展。 3.维护护士的权益。 4.保证护理人员具有良好的护理道德。 5.有利于维护服务对象的正当权利。 二、概况 1.世界各国护理立法 英国于1919年颁布了世界上第一部护理法。 各国的护理法主要内容包括总纲、护理教育、护士注册、护理服务四大部分。 2.我国护理立法概况 1979年卫生部颁发了《卫生技术人员职称及晋升条例（试行）》、《关于护理工作的意见》； 1993年卫生部颁发了《中华人民共和国护士管理办法》； 2008年卫生部颁发了《中华人民共和国护士条例》、《护士执业注册管理办法》。 第三节 护理工作中的法律问题 一、法律范围 1.护理质量标准 （1）护理法规——由国家或地方政府制定。 （2）专业团体的规范要求——中华护理学会。 （3）工作机构的有关要求、政策和制度。 2.执业考试和执业注册制度 （1）护理工作必须由具有护士资格的人员承担； （2）护士执业考试合格获得执业基本资格，须经卫生行政机关注册后才能成为护士。 二、法律责任 1.护士的法律责任 （1）处理和执行医嘱： ①及时准确地执行医嘱，不可随意篡改医嘱； ②如发现医嘱错误，护士有权拒绝执行； ③病人病情发生变化，应及时通知医生； ④慎重对待口头医嘱，抢救时应向医生重复一遍医嘱，确认无误后方可执行。 ⑤慎重重对待“必要时”等形式的医嘱。 （2）临床护理记录； （3）麻醉药品与物品的管理。 2.护生的法律责任 护生在执业护士的严密督导下，才能为病人实施护理。 如护生在执业护士的督导下发生差错或事故，除本人要负责外，带教护士要负法律责任。 如护生脱离带教护士的督导，擅自行事造成了病人的损伤，本人就要承担法律责任。 三、潜在的法律问题 1.侵权行为； 2.犯罪——故意犯罪和过失犯罪； 3.疏忽大意与渎职罪； 4.收礼与受贿。 四、导致过失的原因 1.违反有关的规章制度：查对制度、交接班制度、值班制度、执行医嘱不严格。 2.违反操作规程：常规护理中的问题，注射、输液操作相关的规程。第四节 医疗事故与处理 一、医疗事故 （一）概念及构成要件 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成病人人身损害的事故。 （二）医疗事故的分级 （三）不属于医疗事故的情形 1.紧急情况下，为抢救病人生命而采取紧急医疗措施造成不良后果的。 2.病人病情异常或者病人体质特殊而发生医疗意外的。 3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的。 4.无过错输血感染致不良后果的。 5.因病人及家属方面的原因延误诊疗致不良后果的。 6.因不可抗力致不良后果的。 （四）医疗事故的法律责任 1.行政责任：医疗卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，对医疗机构和负有责任的医务人员处分。 2.刑事责任：对构成犯罪行为的医务人员，依法追究刑事责任。 3.民事责任：医疗机构及其医务人员对医疗事故，应承担损害的赔偿责任。 （五）导致医疗事故的因素 1.人为因素。 2.医疗设备因素。 3.医疗药品、器械等因素。 4.环境因素：如环境卫生条件差等。 5.时间因素。 二、医疗事故的预防和处理 （一）医疗事故技术鉴定。 （二）医疗事故技术鉴定的意义。 （三）医疗事故鉴定组的工作原则：以客观事实为依据、鉴定工作独立进行、合议、回避原则。 （四）医疗事故的处理。 1.医疗事故报告 重大医疗事故，医疗机构在12h内报告当地卫生行政部门。 2.收集、保管好医疗事故相关原始资料、封存现场实物。 3.医疗事故鉴定组对医疗事故进行调查 尸检在病人死亡后48h内进行。 4.对责任人进行查处，对受害者及家属赔偿。 5.进行医疗事故的善后工作 尸体存放不得超过2周。 以事故为借口，寻衅闹事、损坏公物、辱骂或殴打医务人员或扰乱正常医疗秩序的病人或家属，应及时报告公安机关，依法处理。 （五）医疗事故的防范措施 1.加强医务人员的职业道德教育。 2.加强学习，提高业务技术水平。 3.加强质量管理，完善环节质量监控。 4.及时、准确、详细地书写护理文件，并经常整理，注意护理文件的质量。 5.强化法制观念，严格遵守各项规章制度。 6.保持医疗设备良好状态。 7.对具有风险性的诊疗措施，应严格履行与病人签约制度。 8.严格执行医疗事故上报制度，及时总结经验教训。 9.积极慎重处理，加大医疗事故管理力度，提高医务人员对医疗质量的重视程度。第八章 护理程序 1.概述 2.护理评估 3.护理诊断 4.护理计划 5.实施 6.评价 第一节 概述 一、护理程序的步骤 护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。 1.评估 这一步骤是护理程序的第一步，即护士通过观察、询问、查体等各种方法和途径，系统地收集与护理对象健康有关的资料，并对资料进行分析和整理。评估是一个连续的过程，贯穿于护理程序的整个过程。 2.护理诊断 即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。 3.计划阶段 护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。 4.实施阶段 是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。 5.评价阶段 根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。 护理程序的5个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。 二、护理程序的特征 护理程序特征：循环的、动态的、有组织性、计划性、互动性、协作性、普遍适应性和创造性，以服务对象为中心，目标特定、涉及多种理论。 三、护理程序的理论基础 执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的理论框架。 第二节 护理评估 护理评估 一、资料的分类 二、资料的来源 三、收集资料的方法 四、收集资料的步骤 一、资料的分类（2种，学会如何区别） 主观资料（护理对象的主诉）——尽量用病人的语言，加引号。 如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。 客观资料（主要通过检查获得）——用医学术语，避免主观判断。 如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。 二、资料的来源 护理对象（患者）——最主要来源。 家属或关系密切的人员。 其他健康保健人员。 病案记录及各种检查报告。 医疗和护理的文献资料。 三、收集资料的方法 （一）交谈：是有计划、有目的的交流谈话。 1.交谈的方式：正式交谈、非正式交谈。 2.交谈的发展阶段：开始阶段、进行阶段、结束阶段。 3.交谈的注意事项：提前做好准备；环境舒适、安静、保护隐私；选择适当交谈时间；注意沟通技巧，避免不良沟通；控制好谈话内容，引导交谈，避免跑题。 （二）观察法：运用感官获得健康信息资料。 （三）身体评估：系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象进行检查和收集资料。 （四）查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。 四、收集资料的步骤 （一）收集资料：资料的内容应包括一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状况等方面内容。 （二）组织和整理资料：将评估所收集的资料进行组织、整理。 （三）核实资料：保证资料的真实、准确。 （四）分析资料：分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，找出相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。 （五）记录资料。 第三节 护理诊断 一、定义与分类 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果是由护士负责的。 二、组成部分 护理诊断的组成：名称+定义+诊断依据+相关因素。 （一）名称 护理诊断的种类：现存的 潜在的（有危险的） 健康的 护理诊断的陈述方式： （1）三部分陈述法：PSE——现存的护理诊断。 （2）二部分陈述法：PE——潜在的护理诊断。 （3）一部分陈述法：P——健康的护理诊断。 举例：1.体温过高：发热：与细菌的感染有关 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 3.母乳喂养有效 （二）定义 对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述。 （三）诊断依据 分为3种：必要依据、主要依据、次要依据。 （四）相关因素 是使护理诊断成立和维持的原因或情境。 三、护理诊断和医疗诊断区别： 1.决策者。 2.描述内容。 3.研究对象。 4.职责范围。 四、书写护理诊断的注意事项 1.护理诊断须采用统一规范的名称。 2.贯彻整体护理观念，护理诊断应包括生理、心理、社会各方面的问题。 3.一个护理诊断只针对一个健康问题。 4.明确每一个护理诊断的相关因素，陈述时应使用“与……有关” 。 5.有关“知识缺乏”的诊断，应陈述为“知识缺乏：缺乏……方面的知识。” 五、医护合作性问题——潜在并发症 合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题。 潜在并发症：……（PC:……） 第四节 护理计划 护理计划是针对护理诊断确定护理目标和制订具体护理措施的过程，是护理行动的指南。 护理计划分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划3类。 护理诊断的排序 制定预期目标 制订计划的过程 （一）排列护理诊断的优先顺序 1.护理诊断按优先顺序分类：（1）首优问题；（2）中优问题；（3）次优问题。 2.护理诊断排序时的注意事项。 （二）制订预期目标。 1.目标的种类：长期目标；短期目标。 2.目标的陈述：主语是护理对象或护理对象的机体、生理功能（如皮肤、体重等）时，如主语为护理对象时可以省略；谓语是护理对象要完成的动作；行为标准是行为要达到的程度；时间状语是目标中结果的期望达到时间；条件状语是护理对象完成某行为所处的条件状况。 3.制订目标的原则：①目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分。②目标必须现实、可行。③目标必须是可测量的、好评价的，行为目标应尽量具体，避免含糊。④目标应是通过护理措施可达到的。⑤一个目标只能包括一个行为动词。⑥应让护理对象也参与目标的制订，可增强护理对象对自身健康的责任感。⑦对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救。 （三）制订护理措施 1.护理措施的类型： （1）依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。 （2）合作性的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。 （3）独立的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。包括：协助病人完成日常自理活动；治疗性的措施；病情及心理活动的观察；进行健康教育与咨询；提供心理支持；制订出院计划等。 2.制订护理措施的注意事项。 第五节 实施 实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或病情突然变化的病人应先立即采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。 （一）实施前准备 护士在执行护理计划前，应思考好做什么（what，措施内容）、谁去做（who，实施人）、怎么做（how，技术和技巧）、何时做（when，措施时间）及在何地做（where，实施措施的场所）这五方面问题，即“5个W”的问题。 （二）实施护士运用各种知识、技术和技巧去实施护理措施。同时实施阶段也是评估和评价的过程。 （三）实施后记录护理记录采取PIO的方式记录护理活动。P（problem）代表问题；I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。 实施→评价 第六节 评价 （一）步骤 1.收集病人目前健康状态的资料。 2.与预期目标比较，评价目标是否实现。 3.根据评价结果，调整和修订护理计划。 （二）评价与其他步骤的关系 评价相当于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的过程。第九章 舒适、休息、睡眠与活动 1.舒适 2.疼痛 3.休息与睡眠 4.活动 第一节 舒适 概念 舒适是指个体在其环境中保持平静、安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑、轻松自在的感觉，是自我满足的主观感觉。 影响舒适的因素 1.身体方面：疾病、体位、活动受限、清洁； 2.心理方面：焦虑恐惧、自尊受损、压力等； 3.社会方面：角色适应不良、缺乏支持系统； 4.环境方面：陌生环境、物理环境等。 三、促进病人舒适的护理措施 （一）预防为主； （二）加强观察，去除诱因； （三）加强护士与病人合作与信任。 （四）维持病人舒适体位—1.卧位性质及作用 1）主动卧位：病人根据自己习惯随意采取的舒适体位。适用于轻症病人。 2）被动卧位：病人自己无能力变换体位，卧于他人安置的体位。适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。 3）被迫卧位：病人意识清楚，也有变换体位的能力，但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位。如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位，膀胱镜检查采取截石位等。 根据卧位的平稳性分类： 稳定性卧位和不稳定性卧位。 1）稳定性卧位：身体支撑面大，重心低，平稳，如平卧位。 2）不稳定性卧位：身体支撑面小，重心较高，难以平稳，如身体姿势不正确的侧卧位、半坐卧位。 2.卧位要求：肢体维持功能位； 重病人每2h更换一次体位； 注意身体活动并保护其隐私。 3.常见卧位 （1）仰卧位 1）去枕仰卧位 2）中凹卧位 3）屈膝仰卧位 1）去枕仰卧位 ①适用范围：全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰卧头偏向一侧，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止颅内压降低引起头痛。 ②实施：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，枕头横放于床头。 2）中凹卧位：用于休克患者。 ①适用范围：休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。 ②实施：抬高头胸部约10°～20°，抬高下肢约20°～30°。 3）屈膝仰卧位：用于导尿术、腹部检查者。 ①适用范围：腹部检查时取屈膝仰卧位，可使腹肌放松，有利于检查；导尿及会阴冲洗时，便于暴露部位。 ②实施：病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。 （2）侧卧位 1）适用范围：①灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等；②预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，便于减轻局部受压。 2）实施：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，以稳定卧位。 （3）半坐卧位 1）适用范围：①心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时也减轻内脏对心肺的压力，使呼吸困难得到改善。②急性左心衰竭的病人采取半坐卧位，利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔，使静脉回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担。③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位，可以使渗出液流入盆腔，使感染局限。且盆腔腹膜抗感染性较强，吸收性能差，可以减少炎症的扩散和毒物的吸收，从而既可减轻中毒反应，又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。④腹部手术后的病人采取半坐卧位，可以减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，有利于愈合。⑤面及颈部手术后病人采取半坐卧位，可减少局部出血。⑥疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐向站立过渡。 2）实施：①使用摇床时，用摇把摇起床头支架30°～50°，再摇起膝下支架，防止身体下滑。床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。放平卧位时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。 ②使用靠背架时，在床头部垫下置一靠背架，抬高上半身；下肢屈曲，膝下垫用中单包裹的枕头，中单的两端系于床缘固定，以防止病人身体下滑。床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。放平卧位时先放平下肢，再放平床头部。 （4）端坐位 1）适用范围：①支气管哮喘发作时，病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸。②急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人，被迫采取端坐位。 2）实施：病人坐起，摇起床头支架或床头置一靠背架将床头抬高70°～80°。床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体前倾，可扶于桌上休息。不用跨床小桌时，需要摇起膝下支架，背部靠床休息。 （5）俯卧位 1）适用范围：①脊椎手术后，腰、背、臀部检查或有伤口，不能平卧或侧卧的病人；②配合胰、胆管造影检查时；③俯卧位能使腹腔容积增大，可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。 2）实施：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部、踝部各放一软枕。 （6）头低脚高位 1）适用范围：①十二指肠引流，有利于胆汁排出；②肺部分泌物引流，有利于痰液咳出；③产妇胎膜早破时，可以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂；④跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。 2）实施：病人仰卧，枕头横立于床头，以免碰伤头部；床尾用支托物垫高15～30cm。此种体位容易引起不适，使用时间不宜过长。颅内压增高病人禁用。 （7）头高脚低位 1）适用范围：①预防脑水肿，减轻颅内压；②颅脑手术后；③颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。 2）实施：病人仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，另用枕头横立于床尾。。 （8）膝胸卧位 1）适用范围：①用于矫正子宫后倾或胎位不正；②促进产后子宫复原；③肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。 2）实施：病人跪卧，两小腿平放在床上并稍分开，两大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。 （9）截石位 1）适用范围：①会阴与肛门部位检查、治疗或手术等；②产妇分娩时。 2）实施：病人仰卧在检查台上，两腿分开分别放于支腿架上，臀部齐检查床边缘，两手置于身体两侧或胸部。注意遮挡病人，天冷注意保暖。 第二节 疼痛 一、概述 （一）概念 临床工作中最常见、最重要的征象与症状，是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式。 （二）疼痛的共同特征 1.是一种身心不舒适的感觉。 2.提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。 3.是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。 二、疼痛的原因 （1）温度刺激：过高或过低的温度； （2）物理损伤：刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等； （3）化学损伤：强酸、强碱等化学物质所致； （4）病理改变：局部缺血、缺氧、肌肉痉挛等； （5）心理因素：紧张、恐惧、愤怒等。 三、影响疼痛的因素 四、对疼痛病人的护理 （一）评估疼痛情况 1.内容 除病人的一般情况外，重点内容是： （1）疼痛部位：了解何部位疼痛，是否明确而固定，是否局限在某一部位，疼痛范围有无扩大等。 （2）疼痛时间：是间歇性还是持续性疼痛，有无周期或规律性。6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛；持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛。 （3）疼痛性质：可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。 （4）疼痛程度：分为轻、中、重度疼痛。 （5）疼痛表达方式：儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达；成人多用语言表达。 （6）疼痛伴随的症状及对病人的影响。 2.方法 （1）询问健康史。 （2）观察身体运动情况：通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常见的动作有： 1）静止不动：病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。 2）保护性动作：病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。 3）无目的动作：病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力。 4）规律性动作：病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。 （3）倾听声音：病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等，可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。 （4）观察生理及行为反应：剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。 （5）观察病人控制疼痛的模式。 （6）评估疼痛程度： 1）WHO对疼痛的程度的分级 2）评分法测量：①数字评分法：数字代替文字表示疼痛程度。将一条直线等分10段，一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。②文字描述评分法：将一条直线等分5份，每个点描述疼痛的不同程度，即：无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。③视觉模拟评分法：用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。 （二）疼痛病人的护理诊断 活动无耐力：与疼痛无法活动身体有关。 清理呼吸道无效：与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。 焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。 语言沟通障碍：与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。 睡眠型态紊乱：与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。 （三）疼痛病人的护理措施 1.去除病因。 2.缓解或解除疼痛： 未诊断明确前，不能随意使用止痛药； 慢性疼痛患者，在疼痛前给药； 护理活动安排在药效时限内； 遵医嘱用药和停药。 WHO三阶梯止痛疗法：口服、联合、个体化用药。 ①第一阶段：适用于轻度疼痛病人。可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。 ②第二阶段：适用于中度疼痛病人。使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片类药物，如可待因、氨酚待因、曲马朵等。 ③第三阶段：适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。可选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。 其他止痛方法：物理止痛、针灸止痛。 3.心理护理：减轻心理压力、分散注意力、介绍应对知识、建立护患信赖友好关系等。 4.促进舒适。 5.健康教育等。第三节 休息与睡眠 一、概述 （一）休息的意义和基本条件 在一定的时间内相对地减少活动，使人从生理和心理上得到放松，没有紧张和焦虑，以恢复精力和体力的过程。 休息的基本条件： （1）心理上放松：必须减少紧张和焦虑，保持稳定情绪。 （2）生理上舒适：休息前将不舒适减少到最低程度。护士应该加强各种舒适服务。 （3）充足的睡眠：促进休息的最基本的先决条件。 （二）睡眠的意义、原理与分期 1.概念：周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对地不作出反应。 睡眠是最自然的休息方式。 2.睡眠原理与分期 （1）睡眠原理：睡眠由睡眠中枢控制。睡眠中枢位于脑干尾端，发出的传导冲动作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系统的作用相制约，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。 （2）睡眠分期：慢波睡眠和快波睡眠（REM睡眠）。 睡眠分期——慢波睡眠时相 快波睡眠（REM睡眠） 很难唤醒。眼肌活跃，眼球迅速转动，除眼肌外全身肌肉松弛，出现梦境，血压、心率、心排出量增加，肾上腺素大量分泌。 二、促进病人休息的措施： 1.制订和执行护理计划。降低环境对病人的干扰。 2.安排病人休息时间和方式时，作到因人而异。 3.协助病人解决遇到的各种问题，减少心理忧虑，最大限度地降低身体上的不适。 4.安排治疗和护理时，应相对集中，减少打扰。 5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用，如：静脉血栓、坠积性肺炎、运动系统功能障碍等。 三、促进病人睡眠的措施： （一）睡眠的评估 1.影响睡眠的因素 （1）年龄：睡眠时间婴儿多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。即随着年龄增长人的睡眠时间逐渐减少。 （2）环境：环境变化可以改变睡眠状况。病室的光线、气味的改变、噪音的干扰等都会影响睡眠。 （3）疾病：疾病引起的疼痛会改变睡眠状况。发热病人会使睡眠增多，精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。 （4）药物：长期服用镇静催眠药物的病人，停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。 （5）心理：紧张、焦虑的情绪，感情上的痛苦都会影响睡眠。对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。 （6）食物：肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸，这种食物能够促进睡眠，缩短入睡时间，被认为是一种天然的催眠剂。咖啡中含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋。浓茶亦有与咖啡相同的作用，睡眠不好的人，应该限制摄入此类饮料，避免在睡前4～5小时饮用。 2.睡眠失调 （1）原发性失眠症：原发性失眠症是一种综合征，包括难以入睡、睡眠中多醒或早醒。 （2）药物依赖性失眠症：是原发性失眠后滥用药物导致的结果。 （3）发作性睡眠：发作性睡眠特点是控制不住的短时间的嗜睡。 （4）睡眠过度：睡眠过度而且对睡眠的要求控制不住。睡眠可持续几小时到几天，难以唤醒及处在混乱状态。 （5）睡眠性呼吸暂停：睡眠性呼吸暂停是一种在睡眠中发生自我抑制、没有呼吸的现象，可分为中枢性和阻塞性呼吸暂停两种。两种睡眠性呼吸暂停都会合并动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压。 （6）梦游症：梦游症是一种睡眠失调，主要见于儿童。可能与遗传、性格、神经功能失调有关。 3.睡眠资料收集 睡眠资料包括：每晚就寝时间；习惯睡眠时数；每天小睡次数及时间；睡眠前的习惯；入睡需要的时间；入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾；夜间醒来次数和原因；睡眠过程有无异常情况，如说梦话、失眠、梦游等；晨起对睡眠的感觉等。 （二）护理措施 1.创造良好的物理环境 病室温度冬季18～22℃；、夏季25℃左右为宜。病室湿度以50%～60%为宜。白天病区较理想的噪音强度在35～45dB，睡眠时应设法将噪音降低到最低限度，做到“四轻”：即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量减少对病人的干扰。睡眠前病室通风，以保持空气新鲜，但要避免空气对流使病人着凉。床铺松软适度、躺卧安全。多入同住一个病室，应用布帘或屏风等分隔，以保留个人空间，减少互相干扰。 2.尽量满足病人睡眠习惯。 3.作好病人就寝前准备 在作好晚间护理基础上，还应注意检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情况，必要时给予处理与更换敷料。对于疼痛病人，应酌情给予镇痛药物以减轻不适。调整舒适体位，以助睡眠。 4.合理安排治疗与护理 执行治疗与护理工作时，应该减少对病人睡眠的干扰。常规的治疗与护理尽量安排在白天，必须安排在睡眠期间的治疗与护理，则应尽量间隔90分钟，以减少病人经常醒来，因为90分钟是一个正常睡眠周期需要的时间。 5.加强心理护理。 6.进行健康教育。 7.合理用药 使用镇静催眠药的原则是：当所有促进睡眠的方法都无效时，才使用镇静催眠药，并且用药时间越短越好。护士应注意观察每日服用的药物是否有引起睡眠障碍的副作用，有影响睡眠障碍的药物需要报告医生及时调整或更换。失眠病人可以适当使用镇静催眠药，护士必须掌握镇静催眠药的性能及其对睡眠的影响。对服用镇静催眠药病人的睡眠情况进行效果评价，监测副作用。 第四节 活动 一、概述 （一）活动的重要性 一个人每天适量的活动，可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性，增强全身的协调性。同时，还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。活动有助于解除心理压力，使人心情舒畅，精神焕发，增强自信心，减慢老化过程和减少疾病发生。通过活动增强人体的适应性，能够应对体内、外各种因素的改变，维持身体的健康。 （二）活动受限的原因 1.疼痛。 2.神经系统损伤。 3.肌肉、关节和骨骼的器质性损伤。 4.精神心理因素。 5.治疗与护理需要：如骨折病人进行石膏固定或牵引、急性心肌梗死病人需要绝对卧床休息。 6.残障病人、过度肥胖病人等都会出现活动受限。 （三）活动受限对机体的影响 二、促进活动的护理措施 （一）评估病人活动情况 （1）一般情况。 （2）心肺功能。 （3）疾病性质与严重程度和心理状况。 （4）关节功能：观察关节活动范围、关节僵硬、变形、活动时有无关节疼痛和响声。 关节活动： ①主动运动：病人自己移动关节； ②被动运动：护士或家属帮助移动关节。 （5）骨骼肌肉状态——肌力程度 （6）机体活动能力 0度完全独立，可自由活动。 1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 2度需要他人的帮助、监护和教育。 3度既需要他人的帮助，也需要设备或器械。 4度完全不能独立，不能参加活动。 （二）对病人活动的指导 1.选择合适卧位，放松全身，减少肌肉和关节紧张； 2.预防皮肤压疮形成：翻身、保护受压部位、按摩；一般2小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次；翻身时避免拖、拉、推等动作。 3.保持脊柱生理弯曲和关节功能位； 4.进行关节活动范围练习：主动运动和被动运动； 进行关节活动范围练习以维持关节活动性关节活动范围练习，简称ROM练习，是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动。是维持关节可动性、防止关节痉挛和形成粘连、恢复和改善关节功能的有效锻炼方法。ROM练习可分为主动性ROM练习和被动性ROM练习。主动性ROM练习指个体可以独立开始并完成关节活动范围练习。被动性ROM练习指个体需要依靠护士协助完成关节活动范围练习。活动受限病人应该尽快开始ROM练习，每天进行2～3次。 被动性ROM练习的操作要点： （1）让病人采取自然放松的姿势，面向并尽量靠近操作者。 （2）操作者对每个关节活动时，要观察病人的反应。抬起病人的手脚时，移动自己的重心，尽量使用腿部力量，以减少疲劳。 （3）依次对颈、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾等关节做屈曲、伸展、内收、内旋、外展、外旋等关节活动范围练习。活动时要比较两侧关节活动情况，了解原来的关节活动程度。病人出现疼痛、痉挛、疲劳或抵抗反应时，应停止操作。 （4）每个关节每次可有节律地做5～10次完整的ROM练习。操作时关节应予以支托。活动关节时，操作者的手应作环状或支架以支撑关节远端的身体。 （5）ROM练习结束后，测量生命体征，协助病人取舒适卧位，记录操作次数。 （6）健康教育护士向病人及家属强调活动关节的重要性、方法及注意事项。鼓励病人用健侧肢体协助患侧肢体活动，使之达到被动关节活动转变为主动关节活动方式。。 5.进行肌肉等长练习和等张练习 （1）等长练习：肌肉收缩时肌纤维不缩短，不伴有明显的关节运动。用于肢体固定早期。 （2）等张练习：最常用。肌肉收缩时，肌纤维缩短，长度发生改变，伴有关节大幅度运动，利与改善肌肉的神经控制。 （3）进行肌肉锻炼的注意事项 掌握运动量和频度，每天一次或隔日一次，不应引起明显疼痛。 锻炼前做准备工作，锻炼后注意放松。 注意观察运动反应，轻度高血压、冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有严重心血管病变者禁忌肌力练习。第十章 营养与饮食 1.人体的营养需要 2.医院饮食 3.饮食护理 4.特殊饮食护理 第一节 人体的营养需要 一、热能：糖类是供能的主要物质，脂肪产能量最大。 蛋白质、脂肪、糖类三大营养素之间热能的适当比例，即所供热能占总热能的百分比是：蛋白质10%～14%、脂肪20%～25%、糖类60%～70%。 二、营养素 蛋白质；脂肪；糖类；矿物质及微量元素；维生素；水。 （一）蛋白质 1.生理功能：构成和修补人体细胞组织、构成酶、激素和抗体、维持血浆胶体渗透压、供给热能。 2.营养价值——必需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、缬氨酸。 3.来源与供给量 一般成年男性为90g/d，女性为80g/d。 来源于动物，含有所有必需氨基酸——完全蛋白质食物；儿童、青少年及孕妇、哺乳期妇女需较多蛋白质。 （二）脂肪：一般成人50g/d左右。 烹调油、动物性食品和坚果类含脂肪量较高，如肉、蛋黄、乳类、花生、芝麻、核桃、豆类等。谷类脂肪含量较少。植物油所含的必需脂肪酸比动物油多，故植物油的营养价值较高。 （三）糖类——占总热能的60%～70%。 主要来源是谷类和根茎类食品，如粮食、薯类含有大量淀粉；其次是各种食糖，如蔗糖、麦芽糖等。蔬菜、水果中含少量单糖，是果胶、纤维素的主要来源。 供给热能、构成神经和细胞、保肝解毒、节省蛋白质、抗生酮作用。供给量：80～120g/d。 （四）矿物质及微量元素——除碳、氢、氧、氮以外的体内各种元素。 ①常量元素：钙、镁、钾、钠、磷、氯、硫； ②微量元素：铁、碘、铜、锌、锰、镍、钴、锡、硒、钼、铬、硅、氟、钒等。 铁的供给量：成年男性12mg/d，成年女性18mg/d，孕妇、乳母28mg/d。 （五）维生素 1.脂溶性维生素：维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。 2.水溶性维生素：维生素B（维生素B1、维生素B2、维生素PP、维生素B6、维生素B12、叶酸）、维生素C。 （六）水：成人每天供给量为2～3L。 第二节 医院饮食 1.基本饮食 2.治疗饮食 3.试验饮食 一、基本饮食 1.普通饮食：消化功能正常，体温基本正常，病情较轻或疾病恢复期，不需限制饮食的病人。 2.软质饮食：消化功能较差，低热，咀嚼不便，老人、幼儿及术后恢复期病人。 3.半流质饮食：消化功能不良，发热，口腔疾患，咀嚼不便及术后病人。 4.流质饮食：病情危重，高热，口腔疾患，吞咽困难，大手术后及急性消化道疾患病人。 二、治疗饮食 高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食； 低脂肪饮食、低胆固醇饮食； 低盐饮食、无盐低钠饮食。 ·高热量饮食：适用于甲亢、高热、大面积烧伤者。 ·高蛋白饮食：适用于高代谢者，如结核、烧伤等。每日蛋白质总量不超过120g。 ·低蛋白饮食：用于急性肾炎、尿毒症、肝性脑病者。 ·低脂肪饮食：高脂血症、冠心病（＜50g/d）；肝、胆、胰疾病（＜40g/d）。 ·低盐饮食：＜2g/天，禁食腌制食品。用于急慢性肾炎、心脏病、腹水、高血压等。 ·无盐低钠饮食：用于水肿较重者。控制食物中自然含钠量。①无盐饮食：除食物中自然存在的钠盐以外，烹调时不放食盐，饮食中含钠量＜0.7g/d；②低钠饮食：除无盐外，还需要控制摄入食物中自然存在的含钠量，即＜0.5g/d。 ·低胆固醇饮食：用于高胆固醇血症、冠心病等。 三、试验饮食 ·潜血试验饮食： 试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜；可食用豆制品、牛奶、白菜、菜花、冬瓜、马铃薯、山药及白萝卜等。 ·胆囊造影饮食： 总结：检查前一日中午进食高脂肪餐；前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖饮食；晚餐后服造影剂，之后禁食。 方法及注意事项：做胆囊造影检查前一日中午进食高脂肪餐，以刺激肠黏膜产生胆囊收缩素，引起胆囊收缩和排空，有助于显影剂进入胆囊。前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类饮食，晚餐后服造影剂，禁食、水、烟至次日上午。检查当日早晨禁食，第一次X线摄片后，胆囊显影良好，可进高脂肪餐，如烹调油煎2个荷包蛋或奶油巧克力40～50g。餐后30～60min，第二次X线摄片观察胆囊收缩情况。检查完毕，当日应进低蛋白低脂肪餐。 ·肌酐试验饮食： 试验期3天间禁食肉，禽，鱼类，忌饮咖啡及茶，以排除外源性肌酐的影响。 ·甲状腺摄131I测定饮食： 用于检查甲状腺功能。试验期为2周，试验期间禁食含碘丰富的食物。 第三节 饮食护理 一、营养评估 （一）饮食习惯评估 饮食型态、补充品的使用、以往饮食调配经验。 （二）影响因素 1.生理因素：年龄、活动量、身材、妊娠和哺乳。 2.病理因素：疾病、食物过敏、不耐受。 3.心理、社会、文化因素。 4.药物因素：如非肠溶性红霉素影响食欲。 （三）身体评估 1.根据身高、体重、皮褶厚度进行营养状况评估 体重指数（BMI）：体重（kg）/身高的平方（m2） 我国常用的标准体重计算公式： 男性：标准体重（kg）=身高（cm）-105 女性：标准体重（kg）=身高（cm）-105-2.5 实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围；增加10%～20%为超重；超过20%为肥胖；减少10%～20%为消瘦；低于20%以上为明显消瘦。 近年还常计算身体质量指数（BMI），即体重（kg）/身高的平方（m2）的比值。按中国标准，正常范围为18.5～23.9，BMI＜18.5为体重过轻，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖。 根据皮褶厚度评估：三头肌部位。也可根据毛发、皮肤、指甲、骨骼肌肉等评估。 二、病人饮食护理措施 病人饮食管理 第四节 特殊饮食护理 一、管饲饮食 适应症：用于不能经口进食患者，如昏迷、早产、食管狭窄、拒绝进食患者。 （一）鼻饲法插管要点 体位：半坐卧位、坐位、仰卧位。插入长度：45～55cm。 ①从前发际到胸骨剑突的距离； ②从鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。 插管过程：插入15cm处 ①清醒者做吞咽动作； ②昏迷者，抬起头部。 吞咽时，软腭上举，关闭鼻咽部；会厌肌、提咽肌收缩及舌体后缩，使会厌覆盖喉入口；喉上提，声门关闭，鼻饲管越过会厌经梨状窝顺利进入食管。可随吞咽动作边咽边插，也可饮用少量温开水以助鼻饲管顺利进入胃内。 如遇呛咳？ 如果恶心、呕吐？ 插管过程出现恶心、呕吐症状时，可暂停插入，嘱病人深呼吸；若出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象时，表明插入气管，应该立即拔出，休息后重新插管。插管时要分散病人注意力，缓解紧张情绪，降低迷走神经兴奋性，减轻胃肌收缩。插管动作要轻柔，以免损伤胃黏膜。当插管不畅时，要检查胃管是否盘绕在口咽部，此时可将胃管拔出少许，再重新插管。 证实胃管在胃内的方法：抽、听、看。 （1）注射器连接胃管末端抽吸胃液时，有胃液被抽出。 （2）将听诊器置于病人胃部，用空注射器快速向胃管内注入空气10ml，能够听到气过水声。 （3）呼气时，将胃管末端置于盛水的治疗碗内，未见气泡逸出。 （二）灌注食物要点 喂食方法：确定胃管在胃内。 1.每次灌注食物和药物前均要确认胃管在胃中，并注入少量温开水。 2.每次≤200ml，间隔＞2h；鼻饲液温度38～40℃ ；果汁与牛奶应分别灌入，防止凝块。 3.更换胃管：乳胶胃管每周更换。 4.每次抽取鼻饲液注射器脱离胃管末端时，要折叠胃管末端，防止空气进入胃内造成腹胀。 5.鼻饲完毕，再注入少量温开水冲洗胃管，避免胃管腔内有残余鼻饲液。否则容易导致鼻饲液变质、胃管堵塞或引起胃肠炎。 6.鼻饲后将胃管末端反折，纱布包好并用橡皮圈或调节夹系紧，用别针固定于适当位置，防止胃内容物反流及胃管脱落。 7.协助清洁口腔、鼻腔，整理床单位，嘱病人保持原卧位20～30分钟。长期鼻饲病人，每日进行2次口腔护理。 更换方法 1.停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时，需要拔管。长期鼻饲者应定期更换胃管，乳胶胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换1次。 2.更换胃管时应该在当天晚上最后一次灌注食物后拔管，翌日晨从另一侧鼻孔插管。 3.拔管前，揭开固定胃管胶布，夹紧胃管末端，放在弯盘内，以防管内液体反流。 4.用纱布包裹鼻孔处胃管，在病人深呼气时拔管，拔管至咽喉处时，宜快速拔出，以免胃管内残留液体流入气管。 二、要素饮食：由无渣小分子物质组成，不含纤维素，不需经过消化过程，可直接被肠道吸收，且营养全面，营养价值高。 现配现用，注意用物消毒。配制液需要保存在4℃以下冰箱内冷藏，24小时配制一次。 要素饮食护理 1.配制要素饮食，应严格无菌操作原则，配制用物均需灭菌后方可使用。 2.保持鼻饲及造瘘管道通畅。 3.口服温度是37℃；鼻饲或造瘘管滴入温度41～42℃。口服法开始剂量每次50ml，逐渐增加至每次100ml，依据病情6～10次/日，可添加柑橘汁、菜汤等。 4.由低浓度、少剂量、慢速度开始，可以耐受后，逐渐增加浓度、剂量和注入速度。长期使用要素饮食者，需要补充维生素、矿物质及微量元素。 鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘口法 （1）分次注入：将配制的要素饮食或现成制品通过鼻饲管、胃造瘘管注入胃内，4～6次/日，每次250～400ml。主要用于非危重病人。此种方法操作方便，费用较低。但容易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。 （2）间歇滴入：将配制的要素饮食或现成制品放入有盖的吊瓶中，经输入管滴入，4～6次/日，每次400～500ml，每次滴入时间30～60分钟。 （3）连续滴入：用具与间歇滴入相同。可12～24小时内持续滴入。浓度宜从5%开始，逐渐增加至20%～25%；速度宜从40～60滴/分开始，逐渐增加至120ml/h，最高可达到150ml/h。 5.管喂要素饮食过程中，加强巡视，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状时应查找原因，轻度反应者可适当调整浓度、剂量、温度和注入速度。重度反应者可暂停管喂。 6.停用时，逐渐减量，不可突然停用，否则会出现心慌、脉速、出汗、乏力等低血糖等症状。 定期评价 定期查血糖和尿糖、凝血情况、肝肾功能等。第十一章 排 泄 1.排尿的护理 2.排便的护理 第一节 排尿的护理 1.概述 2.排尿活动的评估 3.排尿异常病人的护理 4.与排尿有关的护理技术 5.尿标本采集 一、概述 泌尿系统的解剖生理 （1）肾脏：肾脏是成对的实质性脏器，呈蚕豆状，通常右肾位置略低于左肾。肾——100万个肾单位；肾脏的实质由约170万～240万个肾单位组成。 输尿管：连接肾脏和膀胱的细长肌性管道，左、右各一。肾盂→膀胱通道。有3狭窄：起始部、跨骨盆入口处、穿膀胱壁处，易滞留结石。 膀胱：贮存尿液；容量300～500ml。 膀胱三角：是结石和结核、肿瘤等的好发部位。 尿道： 男性长18～20cm，有尿道内口、膜部和外口3处狭窄，另有耻骨前弯、耻骨下弯两个弯曲。 女性长4～5cm，粗、短、直，易患尿路感染。 二、排尿活动的评估 （一）影响正常排尿因素的评估 心理因素、生活习惯、文化背景、摄入饮食和体液情况、气温变化、疾病与治疗、其他（妊娠、前列腺增生）。 （二）对尿液的评估 1.次数：一般成人日间3～5次，夜间0～1次。 每次排尿间隔＜1.5小时或＞12小时应重视。 2.尿量：正常成人24小时尿量1000～2000ml。 24小时尿量＜400ml或每小时＜17ml，称为少尿。可能为发热、液体摄入过少、休克等循环血量不足所致，如心、肾衰竭等病人。 24小时尿量＜100ml，称为无尿。可能为严重循环血量不足，肾小球滤过率明显降低所致，如急性肾衰竭、严重休克、药物中毒等病人。 24小时尿量＞2500ml，称为多尿。可能为正常情况下大量饮水、妊娠；病理情况下肾小球浓缩功能不全、内分泌代谢障碍所致，如肾衰竭、糖尿病、尿崩症等病人。 3.颜色：正常为淡黄色或深黄色。 大量食用胡萝卜或维生素B12可呈深黄色。 4.透明度，新鲜尿液澄清、透明。放置后的尿液可出现微量絮状沉淀物或浑浊，是黏蛋白、核蛋白、盐类及上皮细胞等凝结而成。尿液中有蛋白不影响透明度，但是振荡时能产生较多不易消失的泡沫。 5.气味，尿液久置后，尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味，可怀疑有泌尿系统感染。 6.比重：1.015～1.025之间。 7.酸碱度：pH为4.5～7.5，平均值为6。 （三）常见异常排尿 1.膀胱刺激症 主要症状是尿频、尿急、尿痛。 主要由于膀胱炎症或机械性刺激引起。 常伴有血尿。 2.尿潴留 大量尿液蓄积在膀胱内无法自主排出。 表现：下腹部胀痛，排尿困难。查体可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，有压痛，叩诊呈实音。 原因：机械性梗阻、动力性梗阻、心理或药物因素等。 3.尿失禁 （1）真性尿失禁：膀胱处于空虚状态。 （2）假性尿失禁或称充溢性尿失禁：膀胱内有大量的尿液充盈。 （3）压力性尿失禁：腹内压升高时发生，多见于肥胖及中老年女性。 三、排尿异常的护理 （一）尿潴留 调整排尿体位、诱导排尿、热敷、按摩、药物治疗，必要时导尿治疗。 （二）尿失禁 （1）原发病治疗，减轻诱因； （2）皮肤护理：保持会阴部皮肤清洁干燥； （3）重建正常排尿功能：多喝水，每天2000～3000ml，训练排尿习惯，锻炼盆底肌肉功能； （4）长期患者，可用留置导尿术。 四、排尿相关护理技术 （一）导尿术 （1）消毒顺序：一手戴手套，一手持持物钳，用持物钳夹消毒液浸泡后的棉球，依次初步消毒阴阜、大阴唇、小阴唇和尿道口，每个棉球限用一次。第一次顺序是由外向内，自上而下，第二次是内→外→内，自上而下。 （2）插管长度：女性4～6cm，见尿再进1～2cm；男性20～22cm，见尿再进1～2cm。 注意插管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜。如果导尿管误入阴道，务必重新更换导尿管。若怀疑导尿管有污染，不得继续使用，也应该重新更换导尿管，防止泌尿系统发生感染。 （3）留尿培养标本：中段尿5ml。 （4）注意事项： 男性患者，插管前提起阴茎，使之与腹壁成60°，使耻骨前弯消失。 女性患者，误插入阴道，应换管后重插。 一次放尿，不超过1000ml，防止血尿和虚脱。 （二）留置导尿术 插管长度：见尿之后再插5～7cm。 ①双气囊导尿管固定法：同导尿法插入导尿管，见尿液后再插入5～7cm。根据气囊容积向气囊内注入等量无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即可证实导尿管已经固定于膀胱内。注意膨胀的气囊不宜卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱内壁，造成黏膜损伤。②胶布固定法：注意固定牢固导尿管，避免导尿管脱落。为男性病人固定时，胶布不得直接粘在龟头上，以免损伤龟头表皮。不得用胶布在阴茎上做环行固定，以免影响阴茎血液循环，导致阴茎充血、水肿，甚至坏死。 更换尿管：每周更换一次，尿袋定时更换。 活动时，尿袋低于耻骨联合，避免尿液逆流。 注意引流管要留出足够的长度，避免因翻身时牵拉，使尿管脱落；无菌集尿袋固定的位置要低于膀胱的高度，防止尿液逆流，引起泌尿系统感染。 膀胱训练：尿管每3～4h开放一次。 多喝水，每天会阴部清洁消毒。 每周更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换时限。 及时观察尿液性质，倾听病人主诉，以便及早发现感染。发现尿液有浑浊、沉淀及结晶及时处理，每周行尿常规检查1次。 （三）膀胱冲洗术 灌入200～300ml，取下膀胱冲洗器，让冲洗液自行流出或用膀胱冲洗器轻轻吸出。如此反复冲洗至膀胱冲洗液澄清为止。反复进行。 每次500～1000ml，3～4次/天，流出液不得再注入膀胱。若流出液量＜注入液量，应考虑有血块或脓液堵塞留置导尿管，可增加冲洗次数或更换留置导尿管。 冲洗过程发现异常，立即停止： 膀胱冲洗中若病人感觉不适，应酌情减慢或停止冲洗；密切观察病情或报告医生及时处理。若膀胱冲洗过程中病人出现剧烈疼痛或流出液有鲜血，要停止冲洗，报告医生及时处理。 多喝水，每天2000ml 五、尿标本采集 （一）尿常规标本 尿量为30ml； 女性病人月经期不宜留取尿标本； 留置导尿管病人，于集尿袋下方引流口处收集； 婴儿或尿失禁病人可用尿袋协助收集； 会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗后再收集。 （二）中段尿培养标本采集 注意无菌操作； 清洁、消毒外阴及尿道口后留取标本； 留取中段尿5～10ml；注意留取中段尿时试管口切勿触及外阴。 标本应立即送检。 （三）12小时或24小时尿标本采集 12h尿标本：晚7点至次晨7点；请病人于晚7:00排空膀胱后开始留尿于容器中，至次晨7:00最后一次留尿于容器中。 24h尿标本：晨7点至次晨7点；请病人于早7:00排空膀胱后开始留尿于容器中，至次晨7:00最后一次留尿于容器中。 留取最后一次尿液之后，及时测量尿液总量，并及时送检。 常用尿标本防腐剂第二节 排便的护理 1.概述 2.排便活动的评估 3.排便异常病人的护理 4.与排便有关的护理技术 5.粪便标本采集 一、概述 （一）大肠的解剖生理 大肠全长约1.5m，起自回肠末端，止于肛门，分为5个部分： 盲肠：回盲瓣下方2cm处有阑尾开口。 阑尾：一般长6～8cm。 结肠：分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。 直肠：全长约16cm。位于小骨盆腔后部，骶骨的前方。 肛管：全长约4cm。上续直肠，末端止于肛门。 二、排便活动评估 （一）影响排便因素的评估 心理因素、生活习惯、文化背景、摄入饮食情况、年龄、疾病与治疗、药物因素。 （二）对粪便的评估： 次数：正常成年人每天排便1～3次；婴幼儿每天排便3～5次。成年人每天排便＞3次或每周＜3次，视为排便异常。 量：正常成年人每天排便量约100～300g。摄入高蛋白等精细食物者，粪便量少；摄入大量蔬菜、水果等粗纤维食物者，粪便量多。 颜色正常成年人粪便的颜色呈黄褐色或棕黄色。 形状正常成年人粪便为成形软便。 气味。 内容物。 粪便颜色异常——饮食也可影响正常大便颜色 三、常见的异常排便及其护理 1.便秘：排便次数减少或粪便过于干硬，排出不畅、困难等。 护理：多喝水，每天液体摄入不少于2000ml；适当食用梅子汁和油脂食物等；腹部环形按摩，自右向左。 遵医嘱给缓泻药、简易通便剂，无效时灌肠。 2.粪便嵌塞——常发于慢性便秘病人 表现：腹部胀痛，直肠、肛门疼痛，病人有排便冲动，肛门处有少量液化粪便渗出，但不能排出粪便。 护理：早期可口服缓泻剂或用简易通便剂；必要时用油剂保留灌肠，2～3h后清洁灌肠；人工取便，如有异常，立即停止。 3.腹泻 原因：饮食不当、泻剂不当、消化系统发育不良、情绪紧张、甲亢等。 护理：去除病因，卧床休息，减少肠蠕动；多喝水，清淡流质或半流质饮食，避免油腻和高纤维饮食，严重者暂禁食。保持皮肤完整和床上用物清洁。 4.排便失禁 表现：病人不自主地排出粪便。 护理：保持床上用物清洁及维持皮肤完整性；重新建立控制排便能力，锻炼盆底肌肉。如无禁忌，应补充足量液体。 5.肠胀气：胃肠道有过量气体积聚，不能排出。 原因：产气食物食入过多；吞入大量空气；肠蠕动减少；肠道梗阻；肠道手术后。 表现：腹胀、肛门排气过多、叩诊鼓音。 护理：细嚼慢咽、适当活动，勿食易产气饮食，按摩、针灸、热敷，严重时可遵医嘱用药或肛管排气。 四、与排便有关的护理技术 （一）灌肠法 大量不保留灌肠 小量不保留灌肠 保留灌肠 体位：慢性细菌性痢疾取左侧卧位，阿米巴痢疾取右侧卧位。 灌肠液的温度： 大量不保留灌肠：溶液温度一般情况39～41℃，降温时用28～32℃，中暑时用4℃。 小量不保留灌肠和保留灌肠温度为38℃。 各种灌肠法对比 灌肠后处理： 在体温单大便栏目处记录灌肠结果。如灌肠后解便一次为1/E。灌肠后无大便记为0/E。 为了达到清洁肠道的目的，反复进行大量不保留灌肠，则为清洁灌肠。 （二）口服高渗溶液清洁肠道 （1）口服硫酸镁 术前3天进半流饮食，手术前1天进流质饮食，手术前1天下午2:00～4:00口服高渗溶液。 术前3天每晚口服10～30ml，术前一天下午服用50%硫酸镁100ml+5%葡萄糖盐水100ml+温开水1000ml。 （2）口服甘露醇 术前1天下午服20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml。 （三）简易通便法 病人左侧卧位、注意润滑，保留5～10分钟后排便。 1.开塞露法。 2.甘油栓剂。 3.肥皂栓法：肛裂、肛门黏膜溃疡及肛门剧烈疼痛病人，不宜采用此法。 肛管排气法 左侧卧位或平卧位；插管长度15～18cm；保留时间≤20分钟，必要时2～3h再次行排气法。 五、粪便标本采集 1.取异常部分（黏液、脓血等）5g左右； 2.无便意者，用长湿棉签插入肛门6～7cm取； 3.粪隐血标本：检查前3天禁食血、肉、铁、肝等； 4.寄生虫标本：取不同部位带血或黏液部分； 服驱虫药或血吸虫卵化检查，留全部粪便； 5.阿米巴原虫，应加温便盆； 6.蛲虫标本，晚睡前或早晨未起床前，肛周贴透明胶带。第十二章 医院内感染的预防和控制 1.医院内感染 2.清洁、消毒、隔离 3.洗手与手消毒 4.无菌技术 5.隔离技术 第一节 医院内感染 一、概述 医院内感染是指住院病人、医院工作人员在医院内获得的感染，包括病人住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生感染症状；但不包括入院前已经感染或入院时已处于潜伏期的感染。 （一）形成条件：感染源、传播途径、易感宿主。 已感染的病人最主要。 （二）分类 二、医院感染的管理 （1）建立三级监控体系：一级管理——病区护士长和兼职监控护士；二级管理——专科护士长；三级管理——护理部副主任。 （2）健全各项规章制度。 （3）落实医院感染管理措施。 （4）加强医院感染学教育，明确医务人员职责。 第二节 清洁、消毒、灭菌 一、概念 清洁：清除物体表面灰尘、污垢等。 消毒：杀灭所有病原微生物，不含芽孢。 灭菌：杀灭所有微生物，包括芽孢。 二、消毒、灭菌方法 （一）物理消毒灭菌法 1.热力消毒灭菌法 燃烧法 常用于无保留价值的污染物品，如：污染纸张，带脓性分泌物的敷料，尤其是破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等特殊感染污染的敷料；病理标本；某些金属器械、搪瓷类物品急用时及微生物实验室接种环的消毒灭菌。锐利刀剪禁用此法，以免锋刃变钝。 方法：可直接点燃或在焚烧炉中焚烧；金属器械可在火焰上烧灼20秒；搪瓷类容器可倒入少量95%～100%乙醇，转动容器使其分布均匀，然后点火燃烧至火焰熄灭。 干烤法 利用特制烤箱进行灭菌。其热力传播和穿透主要靠空气对流和介质传导，灭菌效果可靠。适用于高温下不损坏、不变质、不蒸发的物品，如粉剂、油剂、玻璃器皿及金属制品的灭菌。不适用于塑料制品、纤维织物等的灭菌。 煮沸消毒法 不能用于外科手术器械的灭菌。 方法：先清洗、后煮沸。 打开轴节、开盖、注水 时间10～15分钟 加入碳酸氢钠，配成1%～2%的溶液，可去污防锈。 中途加物？需重新计时。 注意事项：①有轴节的器械或带盖的容器，应将轴节或盖打开再放入水中，空腔导管须先向管腔内注水。②根据物品的性质决定放入水的时间及消毒时间：玻璃器皿冷水放入，消毒时间为10～15分钟；橡胶制品用纱布包裹好，水沸后放入，消毒时间为5～10分钟；金属和搪瓷类物品，消毒时间为10～15分钟。③物品不宜放置过多，相同规格的碗、盆不能重叠，保证物品各面与水接触。④水中加入碳酸氢钠，配成1%～2%浓度时，可提高沸点到105℃，除增强杀菌作用外，还有去污和防锈作用。⑤海拔每增高300m，消毒时间延长2分钟。⑥消毒后应将物品及时取出，置于无菌容器内。 压力蒸汽灭菌法 用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。 方法：压力在102.97～137.3kPa时，温度可达121～126℃，15～30分钟。压力在205.8kPa时，温度可达132℃，5～10分钟即可灭菌。 先清洗再灭菌，灭菌包不宜过大（30cm×30cm×25cm）、不宜过紧，各包间有空隙，布类物品在上。 2.光照消毒法 日光暴晒法 方法：物品放在直射阳光下暴晒6小时，定时翻动，使物品各面均能受到日光照射。 臭氧灭菌灯消毒法 用于物体表面、水、空气等的消毒。消毒后20～30分钟人员方可进入。 3.微波消毒灭菌法 主要用于食物、餐具的消毒，医疗用品及耐热非金属器械的消毒灭菌。 不能用于金属物品的消毒。 水是微波强吸收介质，用湿布包裹物品或炉内放些水会提高消毒效果。 被消毒物品以小、薄为宜。 （二）化学消毒灭菌法 常用消毒剂 高效：能杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、细菌芽胞、真菌、亲脂及亲水病毒，如过氧乙酸、环氧乙烷、醛类、高浓度碘类及含氯类等。 中效：能杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂及亲水病毒，如醇类、低浓度碘类及含氯类等。 低效：能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒、部分真菌，如氯己定、酚类、季铵盐类。 化学消毒剂的使用原则 1.消毒前洗净、擦干； 2.消毒液中不放纱布、棉花等； 3.消毒物品全浸在消毒液内，轴结打开，开盖，管腔充满消毒液、避免套叠； 4.用前用无菌生理盐水冲洗干净表面消毒液； 5.易挥发消毒液要加盖。 化学消毒方法 （1）浸泡法：将被消毒的物品刷洗干净、擦干后浸泡在消毒液内的方法。浸泡时要打开物品的轴节或套盖，带管腔的要在管腔内灌满消毒液。按规定的浓度和时间进行浸泡。 （2）擦拭法：用化学消毒剂擦拭被污染物体的表面或进行皮肤消毒的方法。如0.5%～1%碘附消毒皮肤，用含氯消毒剂擦拭墙壁、地面等。 （3）喷雾法：用喷雾器将化学消毒剂均匀地喷洒于空气或物体表面进行消毒的方法。用于地面、墙壁、环境等的消毒。喷洒时物体表面湿透才能达到消毒作用。 （4）熏蒸法：是将消毒剂加热或加入氧化剂，使其产生气体进行消毒的方法。如手术室、病室的空间消毒。在消毒间或密闭容器内，也可用熏蒸法对污染物品进行消毒灭菌。临床常用甲醛、环氧乙烷气体进行消毒灭菌。 常用化学消毒剂 （1）戊二醛 1）消毒效力：高效。 2）作用原理：与菌体蛋白质反应，使其灭活。能杀灭细菌、芽胞、真菌和病毒。 3）适用范围：①常用制剂有2%碱性戊二醛、2%强化酸性戊二醛。②适用于不耐热的精密仪器、医疗器械的消毒与灭菌。③消毒需浸泡10～30分钟；灭菌需浸泡4～10小时。 4）注意事项：①每周过滤1次，每2周更换1次消毒液。②灭菌效果受PH影响大，浸泡医疗器械时用碳酸氢钠调节PH至7.5～8.3；但强化酸性戊二醛，直接配成所需浓度使用即可，不需碱化。③灭菌后的物品在使用前用无菌蒸馏水冲洗。④因对皮肤、黏膜有刺激性，对眼睛刺激性较大，故应注意防护。 （2）过氧乙酸 1）消毒效力：高效。 2）作用原理：能产生新生态氧，将菌体蛋白质氧化，使细菌死亡。能杀灭细菌、芽胞、真菌和病毒。 3）适用范围：①适用于耐腐蚀物品、皮肤及环境等消毒与灭菌。②常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒。0.2%过氧乙酸用于手、皮肤消毒；0.02%溶液用于黏膜冲洗；0.2%～1%溶液用于浸泡洗净后的污物；0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒。 4）注意事项：①对金属类物品有腐蚀性，对纺织品有漂白作用。②易分解而降低杀菌力，应现配现用。配制时忌与碱或有机物相混合。③浓溶液有刺激性和腐蚀性，配制时要戴口罩和橡胶手套。④在避光、阴凉处密闭存放，防高温引起爆炸。 （3）福尔马林（37%～40%的甲醛溶液） 1）消毒效力：高效。 2）作用原理：使菌体蛋白变性，酶的活性消失。能杀灭细菌、芽胞、真菌和病毒。 3）适用范围：①福尔马林40～60ml/m3加高锰酸钾20～40g，柜内熏蒸，需密闭6～12小时。②4%～10%甲醛溶液用于大体解剖、病理组织标本固定。 4）注意事项：①器械与衣物的消毒、灭菌必须在消毒柜中进行。②蒸气穿透力弱，器械、衣物消毒时应该充分暴露。③温度、湿度对消毒效果影响较大，因此要求室温在18℃以上，相对湿度在70%以上。④对人体有一定刺激性和毒性，故使用时应注意防护。 （4）环氧乙烷 1）消毒效力：高效。 2）作用原理：与菌体蛋白结合，使酶代谢受阻导致死亡。能杀灭细菌、芽胞、真菌、立克次体和病毒。 3）适用范围：①不损害物品且穿透力强，适用于光学仪器、电子仪器、医疗器械、书本、皮毛、棉、化纤、塑料、金属、木、陶瓷、橡胶制品及一次性使用的医疗用品等。②小量物品可放入丁基橡胶袋中消毒，大量物品可放入环氧乙烷灭菌柜内进行消毒、灭菌。 4）注意事项：①低温为液态，超过10.8℃为气态。②环氧乙烷易燃易爆，具有一定毒性，故要严格遵守操作程序。③存放在阴凉通风、无火源及明火处，储存温度应低于40℃，以防爆炸。④灭菌后的物品，须清除环氧乙烷残留量后方可使用。⑤每次消毒均应进行效果检测及评价。 （5）含氯消毒剂：常用的有漂白粉、漂白粉精、液氯、次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠。 1）消毒效力：中、高效。 2）作用原理：在水溶液中释放有效氯，破坏细菌酶的活性使细菌死亡。高浓度能杀灭各种致病菌、芽胞和病毒。中浓度能杀灭各种致病菌和病毒。 3）适用范围：①适用于餐具、茶具、水、环境及疫源地等的消毒。②含有效氯0.02%的消毒液浸泡待消毒物品需10分钟；含有效氯0.2%的消毒液浸泡被乙肝病毒、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品需30分钟。③用于喷洒时有效氯的含量、消毒时间均须加倍。④排泄物的消毒：排泄物5份加含氯消毒剂1份搅拌，放置2～6小时。 4）注意事项：①保存在密闭容器内，置于阴凉、干燥、通风处，以减少有效氯的丢失。 ②配制溶液的性质不稳定，应现配现用。配制溶液时应按测定的有效氯含量计算校正后取量。 ③对物品有腐蚀和漂白作用，不宜用于金属制品、有色织物及油漆家具的消毒。④消毒后的物品应及时用清水冲洗干净。⑤要定时更换消毒液。 （6）乙醇 1）消毒效力：中效。 2）作用原理：使菌体蛋白凝固变性。对肝炎病毒及芽胞无效。 3）适用范围：①适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。②70%～75%溶液多用于皮肤消毒。③95%溶液用于燃烧灭菌。 4）注意事项：①消毒用的浓度切勿超过80%。浓度过高或过低均影响杀菌效果。②不适用于手术器械灭菌，因为不能杀灭芽胞。③易燃、易挥发，需加盖保存，置于避火处，并定期测定溶液浓度。④有刺激性，不宜用作黏膜及创面的消毒。 （7）碘酊 1）消毒效力：中效。 2）作用原理：可直接卤化菌体蛋白质，使其变性，以杀灭微生物。对细菌、真菌和病毒有杀灭作用。 3）适用范围：碘酊为含2%碘的乙醇溶液，用于创伤、手术及注射部位的皮肤消毒，作用1分钟后用75%乙醇脱碘。还可用于体温计等的消毒。 4）注意事项：①对伤口及黏膜有刺激性，使用时应注意碘酊浓度及创面情况。②有机物，如血、脓存在可降低杀菌效果。③碘酊中的碘在室温下可挥发，应密闭保存。 （8）碘附 1）消毒效力：中效。 2）作用原理：破坏细菌胞膜的通透性屏障，使蛋白质漏出或与细菌酶蛋白起碘化反应，使其失活。对细菌、病毒等有杀灭作用。 3）适用范围：①0.5%～2%有效碘溶液用于手术、注射部位皮肤消毒，需涂擦2遍。②0.05%～0.1%有效碘溶液用于体温计的消毒。③0.05%有效碘溶液用于黏膜、创面的消毒。 4）注意事项：①碘附稀释后稳定性差，应现配现用。②应放在阴凉处，避光、密闭保存。③有机物，如血、脓存在可降低杀菌效果。④对二价金属有腐蚀性，不宜用做相应金属制品的消毒。 （9）氯己定：又名洗必泰。 1）消毒效力：低效。 2）作用原理：破坏菌体胞膜的酶活性，使细胞膜破裂。对细菌的繁殖体杀菌作用较强，但不能杀灭芽胞、分枝杆菌和病毒。 3）适用范围：①4%氯己定乙醇溶液用于手的消毒，需浸泡3～5分钟；用于手术及注射部位的皮肤消毒，2～3遍，时间需2分钟。②0.05%～0.1%氯己定水溶液用于冲洗阴道、膀胱及伤口黏膜创面。 4）注意事项：①氯己定是阳离子表面活性剂，切勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混用。②有机物，如血、脓存在可降低杀菌效果。冲洗脓血过多的创面时，应尽量先除去脓血，并延长冲洗时间。 三、医院清洁、消毒、灭菌工作 （一）医院用品的危险性分类 1.高度危险性物品 此类物品是穿过皮肤、黏膜进入无菌组织或器官内部的器械或与破损组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，如手术器械、输液器、血液及血制品、注射器、脏器移植物等。 2.中度危险性物品 此类物品仅与皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌组织内部，如血压计袖带、体温计、鼻镜、耳镜、音叉、压舌板、便器等。 3.低度危险性物品 此类物品不进入人体组织，不接触黏膜，仅直接或间接地与健康无损的皮肤相接触。如没有足够数量的病原微生物污染，一般无危害，如衣物、被服、口罩等。 （二）选择消毒、灭菌方法的原则 1.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法； 2.根据污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌方法及使用剂量； 3.根据消毒物品的性质选择消毒方法； 4.严格遵守消毒程序。 （三）医院日常的清洁、消毒、灭菌 环境：地面、空间、空气进行消毒剂喷洒等； 被服、衣物：环氧乙烷灭菌后送清洗； 棉胎、枕芯、毛毯等可日光暴晒； 工作人员和病人的分开清洗、消毒； 皮肤与黏膜：加强手清洗和消毒，选合适消毒剂； 空气：减少走动、通风、湿式清扫、紫外线消毒； 预防性与疫源性消毒物品、器械。 （四）清洁、消毒、灭菌的监测与效果评价 1.各类环境空气、物品表面、医务人员手的消毒 2.医疗物品消毒效果监测 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌，不得检出任何微生物；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20CFU/g或100cm2，致病微生物不得检出；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200CFU/g或100cm2，致病微生物不得检出。 3.消毒液的监测 定期测定消毒液中的有效成分，应符合规定的含量；使用中的消毒液含菌量≤100CFU/ml，致病微生物不得检出。但这种消毒液不能用于灭菌处理或浸泡、保存灭菌器械，也不能用于空气喷洒。 4.压力蒸气灭菌效果的监测 化学监测法是利用化学指示卡或化学指示胶带在121℃、20分钟或130℃、4分钟后颜色或性状改变来判定灭菌是否合格；生物监测法是利用对耐受较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞作为指示剂，制成每片含106个嗜热脂肪杆菌芽胞的菌片，将10个菌纸片分别放在灭菌器四角及中心，灭菌结束，用无菌钳取出放入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基内，在56℃温箱中培养48小时～1周，全部菌纸片无细菌生长为灭菌合格。 5.紫外线消毒效果的监测 紫外线照射强度和杀菌效能可用物理、化学、微生物方法测定。将紫外线强度计置于紫外线灯管的正中垂直1m处，开灯照射5分钟后判断结果：普通30W新灯管辐照强度≥90uW/cm2为合格；使用中紫外线灯管辐照强度≥70uW/cm2为合格。应用紫外线强度与消毒剂量指示卡来测定紫外线灯管是否合格，并可判断对水、空气、物体表面消毒的效果和测定消毒所需的照射剂量。应用标准菌片，可根据照射后的杀菌率评价紫外线消毒效果。 第三节 洗手与手的消毒 一、洗手技术 时机：非紧急情况下，医务人员在进入和离开病房前；接触清洁物品前、处理污染物品后；上厕所前、后；无菌操作前、后；护理特殊易感病人前、后；接触伤口前、后；护理感染病人或可能携带病原微生物的病人后。 方法： 1.取下手上饰物及手表，卷袖过肘。打开水龙头，调节水流和水温。水龙头最好是感应式或能用肘、脚踏等控制的开关。水流不宜过大，以防溅湿工作服。 2.湿润双手，关水龙头，取洗手液或肥皂涂抹双手。肥皂的质量要好并保持干燥。 3.揉搓双手各面，方法为：双手依次掌心搓掌心；双手手指交叉掌心搓手背并互换；双手手指交叉掌心相对沿指缝相互搓擦；两手互握互搓指背；在掌中转动拇指和手腕并互换；指尖摩擦手掌并互换。范围至腕上10cm。持续15秒。注意指甲、指缝、拇指、指关节等处。 4.打开水龙头，流水冲净双手。 5.关闭水龙头，用纸巾或毛巾擦干双手或在干手机上烘干双手。关闭水龙头时手不可直接接触水龙头。 二、手的消毒方法 1.涂擦消毒法 用消毒剂依次涂擦双手，即手掌对手掌、手背对手掌、指尖对手掌、两手指缝相对互擦，每个步骤进行3次，注意指甲、指缝、拇指、指关节等处。要求选择作用速度快、不损失皮肤、不引起变态反应的消毒剂。 2.涂擦时间2分钟，自然干燥，即达到消毒手的目的。 3.浸泡消毒法 （1）双手及肘部完全浸入消毒液的液面以下，双手在消毒液中互相揉搓2分钟，揉搓方法同涂擦消毒法。 （2）要求选择作用速度快、不损失皮肤、不引起变态反应的消毒液。 第四节 无菌技术 一、无菌技术概念与操作原则 （一）概念 1.无菌技术 无菌技术是指在医疗、护理过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。 2.无菌区 无菌区指经灭菌处理且未被污染的区域。 3.非无菌区 非无菌区指未经灭菌处理，或经过灭菌处理但又被污染的区域。 4.无菌物品 无菌物品指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。 （二）无菌技术的操作原则 1.环境：操作前半小时停止清扫及更换床单等工作，减少走动，避免尘土飞扬。 2.洗手、剪指甲、戴口罩等。 3.明确无菌区和非无菌区。手臂应保持在腰部以上、操作台面以上，不跨越无菌区4.无菌物品分类放置，置于无菌包或无菌容器内，无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；如用物疑有污染或已经被污染，应予更换并重新灭菌；非无菌物品应远离无菌区。 5.一套无菌物品只供一位病人使用一次。以防交叉感染。 二、无菌技术基本操作方法 （一）无菌持物钳的使用法 存放：轴节以上2～3cm或镊子1/2，松开轴节。 取放：钳端闭合，不可触及容器口边缘及内壁。 到距离较远处取物时？应将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用。防止无菌持物钳在空气中暴露过久而污染。 不可夹取油纱布，不可换药。 每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液。 干燥保存法将盛有无菌持物钳的无菌干罐保存在无菌包内，治疗前开包，4～8小时更换一次。 （二）无菌容器的使用法 开时，容器盖内面向上； 手不可触及容器盖的边缘及内面； 手持无菌容器时，应托底部； 物品取出后，不可放回。 （三）无菌包的使用法 有效期一般为7天，超有效期、潮湿、破损不可使用。 打开的包注明开包日期及时间，有效期24h。 打开包布时手只能接触包布四角的外面。 不可触及包布内面，不可跨越无菌面。 （四）铺无菌盘法 手不可触及治疗巾内面，铺好的无菌盘4h内有效。 1）单层底铺盘法：①打开无菌巾包，用无菌持物钳夹取一块治疗巾放在治疗盘内。剩余的治疗巾，按要求包好无菌包，并注明开包日期和时间。②双手捏住无菌治疗巾一边外面两角，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，开口边缘向外，治疗巾内面构成无菌区。注意手不可触及治疗巾内面。③放入无菌物品后，展开上层折叠层，遮盖无菌物品上，上下层边缘对齐。将治疗巾开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，露出治疗盘边缘。注意保持无菌治疗巾内物品的无菌。铺好的无菌盘4小时内有效，未能立即使用的应注明铺盘时间。 2）双层底铺盘法：①打开无菌巾包，取出无菌治疗巾，双手捏住无菌治疗巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双层底，上层折成扇形开口边缘向外。注意手不可触及治疗巾内面。②放入无菌物品后，展开上层折叠层，遮盖无菌物品上，上下层边缘对齐。注意保持无菌治疗巾内物品的无菌。铺好的无菌盘4小时内有效，未能立即使用的应注明铺盘时间。 （五）无菌溶液取用法 瓶签向掌心，勿打湿瓶签； 先冲洗瓶口； 勿使瓶口接触容器口周围； 不可在瓶中蘸取溶液；不可回倒； 已开启的无菌溶液，可保存24h。 （六）戴、脱无菌手套法 1）分次提取法：①一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套的反褶部分即手套的内面，取出手套，对准五指戴在手上。戴手套时，要防止手套外面即无菌面触及非无菌物品。已戴好手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面即非无菌面。②掀开另一手套袋开口处，以戴好手套的手指插入另一只手套的反褶内面即手套的外面，取出手套对准五指戴在手上。如手套有破洞，应立即更换。戴好手套的手应始终保持在腰部以上水平、视线范围内。 2）—次性提取法：①两手同时掀开手套袋开口处，分别捏住两只手套的反褶部分即手套的内面，取出手套，使五指相对。②先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反褶内面，同法戴好。 戴手套：防止手套外面触及非无菌物品。 手套有破洞，立即更换。 始终保持手在腰部以上水平。 脱手套：脱手套时防止手套外面接触皮肤。 手套上有血迹或污染严重时，应先在消毒液中清洗后再脱手套。 第五节 隔离技术 一、概述 （一）传染病区设置及隔离单位 远离水源、食堂及其他公共场所，相邻病区楼间距离约30m，侧面防护距离10m。 （二）工作区域的划分和隔离要求 1.清洁区 未被病原微生物污染的区域，如医护办公室、治疗室、值班室、配餐室等；病区以外的地区，如食堂、药房、营养室等。 隔离要求：病人及病人接触过的物品不得进入清洁区；工作人员接触过病人后需刷手、脱去隔离衣及鞋，方可进入清洁区。 2.半污染区 有可能被病原微生物污染的区域，如病区走廊、检验室、消毒室等。 隔离要求：病人或穿隔离衣的医护人员通过病区走廊时，不得接触墙壁、家具等；检验标本要有固定的存放盘或架；检验完的标本及容器等，应按要求分别进行严格处理。 3.污染区 病人直接或间接接触的区域，如病房、病人洗手间等。 隔离要求：污染区的物品未经消毒处理，不得带到他处；医护人员进入污染区时，务必穿隔离衣、戴帽子、口罩，必要时穿隔离鞋；离开污染区脱去隔离衣及鞋，并消毒双手。 二、隔离消毒原则 一般消毒隔离 1.病房门前悬挂隔离标志，门口放用消毒液浸湿的脚垫，门外设悬挂隔离衣的架或柜，备消毒液、清水、手刷、毛巾及避污纸。 2.医务人员进入隔离病房应该按规定戴帽子、口罩、穿隔离衣，只能在规定范围内活动。一切操作要严格遵守操作规程，接触病人和污染物品后必须消毒双手。 3.穿隔离衣前，必须备齐所需物品，各种护理操作应有计划并集中时间执行，以减少穿、脱隔离衣及刷手的次数。 4.病人接触过的物品或落地的物品应视为污染，消毒后方可给他人使用；病人的衣物、书信、钱币等经熏蒸消毒后方可带出病区；病人的分泌物、呕吐物及排泄物须经消毒处理后方可排放；需送出病区处理的物品，置入污物袋内，袋外有明显标记。 5.病室需每日进行空气消毒，可用紫外线照射或消毒液喷雾；每日晨间护理后用消毒液擦拭床及床旁桌椅。 6.了解病人心理状况，尽量解除病人因隔离产生的焦虑、恐惧、孤独、自卑等心理反应，满足合理要求。 7.严格执行陪伴和探视制度，必须陪伴和探视时，应向病人及探视者宣传、解释隔离的有关知识及必须遵守的隔离制度和要求。 8.传染性分泌物、排泄物3次培养结果均为阴性或已度过隔离期，医生开出医嘱后方可解除隔离。 终末消毒处理 终末消毒处理是指对出院、转科或死亡病人及其所住病室、用物、医疗器械等进行的消毒处理。 （1）病人的终末消毒处理：病人出院、转科前应沐浴，更换清洁衣裤，个人用物须消毒后一并带出。病人死亡后，须用消毒液做尸体护理，用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门，然后用一次性尸单包裹尸体。 （2）病室的终末消毒处理：关闭病室门窗，打开床旁桌，展开棉被，竖起床垫，用消毒液熏蒸或用紫外线照射；然后打开门窗通风，用消毒液擦拭家具、地面；被服类消毒后清洗；床垫、棉被及枕芯用日光曝晒或用紫外线照射消毒；体温计用消毒液浸泡，血压计、听诊器进行熏蒸消毒。 三、隔离种类（7种） （一）严密隔离 严密隔离适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等。凡传染性强、死亡率高的传染病均需采取严密隔离。非典型肺炎也须采取严密隔离。 隔离的主要措施有： 1.病人应住单间病室，通向过道的门窗须关闭。室内用具力求简单、耐消毒，室外门上挂有明显隔离标志，禁止探视、陪护及病人出病室。 2.接触病人时必须戴帽子、口罩、穿隔离衣和隔离鞋，必要时戴手套，消毒措施必须严密。 3.病人的分泌物、呕吐物及排泄物须严格消毒处理。 4.污染敷料装袋标记后进行焚烧处理。 5.病室内空气及地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每天1次。 （二）呼吸道隔离 呼吸道隔离适用于通过空气中的飞沫传播的感染性疾病，如肺结核、百日咳、流脑等。 隔离的主要措施有： 1.同一病原体感染者可住同一病室，有条件时尽量使隔离病室远离其他病室。 2.通向过道的门窗须关闭，病人离开病室时需戴口罩。 3.医务人员进入病室时需戴口罩，并保持口罩干燥，必要时穿隔离衣。 4.为病人准备专用的痰杯，口、鼻分泌物须经消毒处理后方可丢弃。 5.病室内空气用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每天1次。 （三）肠道隔离 肠道隔离适用于由病人的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起传播的疾病，如伤寒、甲型肝炎、细菌性痢疾等。肠道隔离可切断粪-口传播途径。 隔离的主要措施有： 1.不同病种病人最好分室居住，如同居一室，须做好床边隔离，每张病床应加隔离标记，病人之间不可互换物品，以防交叉感染。 2.接触不同病种病人时需分别穿隔离衣，接触污物时戴手套。 3.病室应有防蝇设备，并做到无蟑螂、无鼠。 4.病人食具、便器各自专用，严格消毒，剩余食物及排泄物均应消毒处理后才能排放。 5.被粪便污染的物品要随时装袋，做好标记后送消毒或焚烧处理。 （四）接触隔离 接触隔离适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、气性坏疽等。 隔离的主要措施有： 1.病人应住单间病室，不许接触他人。 2.接触病人时需戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣；医务人员的手或皮肤有破损时应避免接触病人，必要时戴手套。 3.凡病人接触过的一切物品，如床单、被套、衣物、换药器械均应先灭菌，然后再进行清洁、消毒、灭菌。 4.被病人污染的敷料应装袋，做好标记后送焚烧处理。 （五）血液-体液隔离 血液-体液隔离适用于预防直接或间接接触血液和体液传播的传染性疾病，如艾滋病、梅毒、乙型肝炎等。 隔离的主要措施有： 1.同种病原体感染者可同室隔离，必要时单人隔离。 2.若血液和体液可能污染工作服时需穿隔离衣。 3.接触血液和体液时应戴手套。 4.注意洗手。若手被血液和体液污染或可能污染时，应立即用消毒液洗手，护理另一个病人前也应洗手。 5.被血液和体液污染的物品，应装袋做好标记后送消毒或焚烧。 6.严防被采血或注射针头等利器刺伤，病人用过的各种针头应放入防水、防刺破、有标记的容器内，直接送焚烧处理。 7.被血液和体液污染的室内表面物品，立即用消毒液擦拭或喷洒。 8.探视及陪护应采取相应的隔离措施。 （六）昆虫隔离 昆虫隔离适用于以昆虫为媒介而传播的疾病，如疟疾、乙型脑炎、流行性出血热、斑疹伤寒、回归热等。 根据昆虫种类确定隔离的措施： 1.疟疾、乙型脑炎主要由蚊子传播，所以病室内应有纱窗、纱门、蚊帐或其他防蚊设施。 2.斑疹伤寒、回归热由虱子传播，病人入院时要灭虱处理，沐浴更衣，换下的衣物须灭虱处理。 3.流行性出血热由螨传播，病人入院时要沐浴更衣，换下的衣物须煮沸或高压蒸气灭螨处理。 （七）保护性隔离 保护性隔离也称反向隔离，适用于抵抗力低下或极易感染的病人，如早产儿及严重烧伤、白血病、脏器移植、免疫缺欠等病人。 隔离的主要措施有： 1.设专用隔离室，病人住单间病室隔离。 2.凡是进入病室人员，应穿、戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套及拖鞋。 3.接触病人前、后或护理另一位病人前均要洗手。 4.凡患呼吸道疾病或咽部带菌者，包括医务人员，均应避免接触病人。 5.未经消毒处理的物品不得带入隔离区。 6.病室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风换气。 7.探视者应采取相应的隔离措施。 四、隔离技术操作方法 （1）口罩的使用 口罩使用后，及时取下并将污染面向内折叠，放入胸前小袋内或小塑料袋内。口罩不能挂在胸前，手不可接触口罩的污染面。口罩、帽子应勤换，保持清洁。纱布口罩使用2～4小时应更换；口罩潮湿应立即更换；每次接触严密隔离病人后应立即更换口罩；使用一次性口罩不得超过4小时。 （2）手的清洁和消毒 1）刷手法：①用刷子蘸洗手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗。注意每日应更换刷手肥皂液一次。手刷应每日消毒。刷洗范围应超过被污染的范围。②刷手30秒，用流水冲净泡沫，使污水从前臂流向指尖；同法刷另一只手，反复两次，共刷手2分钟。刷手完毕，手刷置于固定容器中。刷手时身体勿靠近水池，以免隔离衣污染水池或水溅到身上。流水洗手时，腕部要低于肘部，使污水从前臂流向指尖；勿使水流入衣袖内。操作中应保持水龙头清洁。③用小手巾自上而下擦干双手，或用烘干机吹干。 2）浸泡消毒法：将双手浸泡于盛消毒液的盆中，用小毛巾或手刷反复擦洗或刷洗2分钟，再在清水盆内洗净，用小毛巾擦干。消毒液要浸没肘部及以下。擦洗时间一定要足够。浸泡时身体勿接触水盆，以免隔离衣污染水盆或水溅到身上。 （3）避污纸的使用 取避污纸时，从页面抓取，不可掀开撕取；避污纸用后随即丢入污物桶内，集中焚烧处理。使用避污纸过程中，注意保持纸张清洁以防交叉感染。 （4）穿脱隔离衣 （1）穿隔离衣 1）工作服、帽子穿戴整齐，取下手表，洗手，卷袖过肘，根据操作目的准备用物。隔离衣的长短要合适，须全部遮盖工作服。 2）手持衣领取下隔离衣，衣领和隔离衣内面为清洁面，隔离衣外面为污染面。取隔离衣时要明确清洁面或污染面。 3）将隔离衣的污染面向外，衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出肩袖内口，使清洁面向着操作者。注意检查隔离衣完整性，如有破洞，应补好后再穿。 4）一手持衣领，另一手伸入袖内，举起手臂，将衣袖穿上；换手持衣领，依上法穿好另一袖。应注意手不能触及隔离衣的污染面。 5）两手持衣领，由前向后理顺领边，扣上领扣。系领扣时污染的袖口不可触及衣领、面部和帽子。 6）扣好袖口或系上袖带。必要时套上橡皮圈束紧袖口。此时的手已经污染。 7）从腰部自一侧衣缝向下约5cm处将隔离衣后身向前拉，见到衣边则捏住衣边的外面，再依法将另一边捏住。捏衣边时，手不可触及清洁面。 8）两手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，并按住折叠处。后侧边缘须对齐，折叠处不能松散。 9）将腰带在背后交叉，回到前面打一活结，系好。穿好隔离衣后，双臂保持在腰部以上，视线范围内。不得进入清洁区，避免接触清洁物品。 （2）脱隔离衣 1）解开腰带，在前面打一活结。 2）解开袖口，将衣袖向上拉，在肘部将部分衣袖塞入工作衣袖内。此时应翻起袖口，避免袖口边污染隔离衣的清洁面。 3）刷手、消毒双手并擦干。刷手时不能溅湿隔离衣，隔离衣也不能污染水池。 4）解开领扣，清洁手伸入另一侧袖口内即清洁面，拉下衣袖过手，再用衣袖遮住的手从外面拉下另一衣袖。注意保持衣领清洁。衣袖不可污染手及手臂。 5）解开在前面打活结的腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。 6）双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上；不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中。挂在半污染区的隔离衣，应清洁面向外；挂在污染区的隔离衣则应污染面向外。隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，应立即更换。 【例题】 A.细菌总数≤10CFU/cm2 B.细菌总数≤100CFU/cm2 C.细菌总数≤200CFU/cm2 D.细菌总数≤400CFU/cm2 E.细菌总数≤500CFU/cm2第十三章 给药 1.概述 2.口服给药法 3.吸入给药法 4.注射给药法 5.药物过敏试验 6.局部给药法 第一节 概述 一、护士角色与职责 （一）严格遵守安全给药的原则 1.遵医嘱给药，有疑问者，需核实。 2.严格三查八对。 三查：操作前、中、后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 此外，还应检查药物的质量。对疑有变质或已超过有效期的药物，应放弃使用。 3.正确给药，按需要行过敏试验。 （二）促进药物疗效和减轻药物不良反应 （三）用药指导 （四）参与药物管理 （五）熟练掌握正确给药的技术和方法 药物的保管 1.药柜放置 置药柜于光线明亮处，但不宜阳光直射。保持整洁。 2.药品分类保管 按内服、外用、注射、剧毒药等分类保管。剧毒药、麻醉药加锁、登记并交班。 3.药瓶有明显标签 内服药标签为蓝色边、外用药标签为红色边、剧毒药标签为黑色边。标签上标明药名（中、英文对照）、浓度、剂量。 4.定期检查药物 要定期检查，如有沉淀、混浊、异味、潮解、霉变或标签脱落，难以辨认等现象，应立即停止使用。 5.分类保存 （1）易氧化和遇光变质的药物：如维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素等，应放入有色瓶或避光纸盒内，置于阴凉处。 （2）易挥发、潮解或风化的药物：如乙醇、过氧乙酸、糖衣片、干酵母片等，应装瓶盖紧。 （3）易被热破坏的药物：如疫苗、胎盘球蛋白、抗毒血清等，应置于干燥阴凉处或2～10℃冷藏保存。 （4）易燃、易爆的药物：如乙醚、环氧乙烷、乙醇等，应单独存放于阴凉低温处，远离明火。 各类中药均应放于阴凉干燥处，芳香性药物应密盖保存。 总结： 通风、干燥、光线充足，但避免阳光直射。瓶签明显。妥善保存。 二、影响药物作用的因素——药物方面 1.药物剂量。 2.药物剂型。 3.给药途径：药液吸收速度：静脉＞吸入＞肌内注射＞皮下注射＞直肠＞口服＞皮肤。 4.联合用药。 5.给药时间——常用外文缩写 影响药物作用的因素——机体方面 1.生理因素：年龄、女性“三期”。 2.病理因素：肝、肾功能。 3.心理、行为因素。 第二节 口服给药法 一、取药、配药和发药的方法 1.取药 ①固体药：用药匙取，用纸包好。 ②液体药：用量杯取，不同药液，倒入不同药杯，中间洗净量杯。 ③药液不足1ml，用滴管取。 ④油剂：滴入装有冷开水的药杯。 2.配药 ①根据服药本摆药。 ②先配固体药，再配水剂。 ③数种药片可放在同一药杯内；多种药液分别放置在不同药杯中。 ④全部药物配完后，重新查对一次，然后再请另一护士查对后方可发药。 3.发药 双人核对发药。 因故不能服药者，将药带回，做好交接班。 病人服药之后方可离开。 危重病人，喂服，鼻饲病人由胃管内注入。 发药过程如有疑问，应重新核对，无误方可。 发药完毕，收回药杯，按规定处理。 二、口服给药法——健康教育 1.健胃药饭前服。 2.助消化药及对胃黏膜有刺激性的药物，饭后服。 3.止咳糖浆，服后不宜饮水，应最后服用。 4.磺胺类药和解热药，服后宜多饮水。前者由肾脏排出，尿少时易析出结晶，使肾小管堵塞；后者起发汗降温作用，多饮水可增强药物疗效。 5.酸类、铁剂，用饮水管吸取药液，服药后漱口。 6.强心苷类药物，脉率应大于60次/分。 第三节 吸入给药法 一、超声雾化吸入法 （一）目的： 湿化气道、改善通气、祛痰、解痉、消炎、治疗肺癌。 1.控制呼吸道感染 抗生素类，如庆大霉素、卡那霉素。 2.解除支气管痉挛 如氨茶碱、沙丁胺醇。 3.稀化痰液，帮助祛痰 如α-糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸。 4.减轻呼吸道黏膜水肿 如地塞米松。 （二）注意事项： 雾化罐内30～50ml药液； 指导病人闭口深呼吸； 治疗时间每次15～20分钟； 水槽和雾化罐忌加温水或热水，水槽内水温＞50℃或水量不足，应先关机。 二、氧气雾化吸入法 氧气雾化吸入时湿化瓶内不装水； 氧流量达6～8L/min； 时间为10～15分钟。 三、手压式雾化器雾化吸入法 1.用前充分摇匀药液；将雾化器倒置，接口端放入双唇间，平静呼气； 2.在吸气开始时，按压气雾瓶顶部，使之喷药，随着深吸气的动作，药雾经口吸入；尽可能延长屏气（最好能坚持10秒左右），然后呼气，每次1～2喷，两次使用间隔时间不少于3～4小时。 3.喷雾器使用后放在阴凉处（3O℃以下）保存。 第四节 注射给药法 一、注射原则 严格执行无菌操作和消毒隔离制度； 严格三查八对； 选择合适的注射器和针头、注射部位；防止损伤神经和血管。不可在炎症、损伤、感染、硬结、瘢痕及患皮肤病处进针。对需长期进行注射的病人应轮流更换注射部位。 注射药物现配现用； 注药前查回血； 减轻疼痛的技术——两快一慢。 二、各种静脉注射法 臀部注射定位方法 （1）臀大肌注射定位法：两种定位方法：①十字法：臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一平分线，取外上四分之一处（避开内角）为注射部位；②连线法：髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。 （2）臀中肌、臀小肌注射定位法：该处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故目前使用日趋广泛。定位法有两种：①二指法：即以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘.和髂嵴下缘处，这样髂嵴、示指、中指便构成了一个三角形，注射部位在示指和中指构成的内角内。②三指法：即髂前上棘外侧三横指处（以病人自己手指宽度为标准）。 三、静脉注射法注意事项 1.扎止血带：穿刺点上方6cm处。 2.提高静脉穿刺成功率的方法： （1）肥胖者：正面刺入，角度稍大； （2）消瘦者：固定后正面或侧面刺入； （3）水肿者：压迫局部，驱散水分后刺入； （4）脱水者：局部热敷、按摩，显露血管后刺入； （5）老年者：上下固定静脉后于上方刺入。 3.静脉注射失败的常见原因 （1）针头未刺入血管内，刺入过浅，或因静脉滑动，针头未刺入血管，表现为抽吸无回血，推注药液局部隆起、疼痛。 （2）针头（尖）斜面未完全进入血管内，即针头斜面部分在血管内，部分尚在皮下，表现为可抽吸到回血，但推注药液可有局部隆起、疼痛。 （3）针头（尖）刺破对侧血管壁，即针头斜面部分在血管内，部分在血管外，表现为抽吸有回血，部分药液溢出至深层组织。 （4）针头斜面穿透对侧血管壁，即针头刺入过深，穿透下面的血管壁，表现为抽吸无回血，药液注入深层组织。 四、动脉注射及动脉血标本采集法 进针角度：90°或与动脉走向呈40°； 穿刺点：动脉搏动最明显处； 拔针后，加压止血5～10分钟。 第五节 药物过敏试验 一、青霉素过敏试验方法 （一）青霉素过敏试验 1.皮试液：200～500U/ml，20～50U/0.1ml。 2.溶媒：0.9%氯化钠溶液。 3.实验结果判断： 1）阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。 2）阳性：局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径大于1cm，或周围出现伪足、有痒感。严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至出现过敏性休克。 皮试结果阳性的处理： 1.禁用青霉素； 2.告知本人及其家属； 3.在医嘱单、病历卡、体温单、床头卡、注射卡、门诊卡上醒目地标明“青霉素阳性”。 青霉素快速过敏试验法 试验液剂量：1ml含1万U青霉素（注射用水稀释）。 结果判断： 阴性：青霉素和注射用水电极板下皮肤相同，1～2分钟后消失，无全身反应； 阳性：试验处皮肤明显风团或丘疹，强阳性出现局部刺痒或全身症状，需在5分钟后再观察一次。 （二）青霉素过敏反应 1.最早出现：呼吸道症状或皮肤瘙痒。 2.最严重的：过敏性休克。 临床表现：青霉素过敏性休克多在用药后5～20分钟内，甚至在用药后数秒内发生，既可发生于青霉素皮内过敏试验过程中，也可发生于初次肌内注射时（皮内过敏试验结果阴性），甚至也有极少数病人发生于连续用药的过程中。临床表现有：①呼吸系统症状：由喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿引起，表现为胸闷、气促、哮喘、呼吸困难等。②循环系统症状：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足引起，表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等。 3.血清病型反应：发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、关节和淋巴结肿大等。一般于用药后7～12天发生症状。 4.青霉素过敏性休克的处理 ①立即停药，就地平卧抢救； ②首选盐酸肾上腺素皮下注射；立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，病儿酌减。 ③吸氧、遵医嘱给药； ④心跳呼吸停止，立即心肺复苏； ⑤密切观察病情。 （三）青霉素过敏反应的预防 1.有青霉素过敏史者应禁止做过敏试验；停药3天或改用不同批号制剂，需重做皮试；对有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2.试验结果为可疑阳性，应做对照试验； 3.药液应现用现配，注射前准备好抢救用物； 4.不宜空腹进行皮肤试验或药物注射； 5.观察用药期间，避免外出，严密观察。 二、破伤风抗毒素过敏试验方法 1.皮试液：150U/ml。 2.皮试结果判断：阳性皮丘硬结＞1.5cm，红晕＞4cm，有伪足、痒感等。 3.脱敏疗法：皮试结果阳性，将分4次逐量增加肌内注射（原理：多次小量消耗IgE抗体）。 每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。脱敏过程中，发现病人有全身反应，如气促、发绀、荨麻疹及过敏性休克，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待症状消退后，酌情增加注射次数，减少剂量，以顺利注入所需的全量。 三、其他药物过敏试验 （一）链霉素过敏试验方法 1.皮试液：2500U/ml。 2.急救药品：10%葡萄糖酸钙或氯化钙等。 3.结果判断：同青霉素。 （二）普鲁卡因过敏试验 皮试液浓度：2.5mg/ml。 （三）头孢菌素过敏试验 皮试液浓度：500μg/ml。 第六节 局部给药法 一、滴药法 （一）滴眼法 滴管距离眼睑1～2cm，闭目2～3分钟，棉球压紧泪囊1～2分钟。 （二）滴耳药法 1.坐位或卧位，患耳向上，将外耳廓上提； 2.用3%过氧化氢清洗之后滴2～3滴药液； 3.维持体位1～2分钟。 （三）滴鼻药法 体位：坐位头后仰，或垂头仰卧位。 二、插入法 （一）直肠栓剂插入法： 栓剂中有效成分被直肠黏膜吸收，可产生全身治疗作用，如解热镇痛药栓剂。 侧卧位，嘱病人张口深呼吸，向直肠壁朝脐部方向插入，然后保持侧卧位15分钟。 （二）阴道栓剂插入法： 阴道插入栓剂，以起到局部治疗作用，如治疗阴道炎。 屈膝仰卧位，送至阴道后穹隆，然后平卧至少15分钟，用药期间避免性交。 三、皮肤给药法 用药前，先用温水与中性肥皂清洁皮肤，有皮炎则用清水清洁。如有破损，要注意无菌操作。 皮肤给药法 四、舌下给药 1.药片置于舌下，任其自然溶解，不可嚼碎。 2.不要将药片吞服；不要放在舌的上面（舌上给药）。 3.冠心病病人舌下给药时，最宜取半卧位。第十四章 静脉输液与输血 第一节 静脉输液 一、静脉输液常用溶液 1.晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液。 2.胶体溶液：右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉、蛋白注射液。 3.静脉高营养液：氨基酸、脂肪乳剂等。 二、常用静脉输液法 （一）密闭式静脉输液法 输液瓶和穿刺点有一定高度；液体上方必须与大气相通； 排气：茂菲滴管液面1/2或2/3；止血带：距穿刺点上方6cm以上。 调节滴速：根据年龄、病情及药物性质调节滴速，一般成人每分钟40～60滴，儿童每分钟20～40滴；年老体弱、婴幼儿、心肺疾病病人滴入速度宜慢；脱水严重、心肺功能良好者速度可快；含钾药物、高渗溶液，升压药等滴入速度要慢。 （二）头皮静脉输液法 用于婴幼儿。 注意与头皮动脉区别： 从颜色、搏动、管壁、滑动、血流方向、血流颜色、主要阻力等方面区别。 （三）颈外静脉输液法 适应证：需长期输液，外周不易穿刺者。 穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处，颈外静脉外侧缘。 封管：输液后用0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液封管。 拔管：长期置管者，边拔边抽吸，拔管后加压数分钟。 （四）静脉留置针输液法 穿刺点上方10cm处扎止血带，需24小时连续输液者，应每天更换输液器。输液完毕，推注肝素，盐水正压封管。 三、输液速度的调节 计算公式 四、常见输液故障及排除方法 1.溶液不滴。 2.滴管内液面过高。取下输液瓶，倾斜液面，使插入瓶内的针头露于液面上，待溶液缓缓流下，直至滴管露出液面，再将瓶挂于输液架上，继续进行滴注。 3.滴管内液面过低。折叠滴管下端输液管，同时挤压塑料滴管，迫使液体流入滴管，直至液面升高至滴管1/2处。 4.滴管内液面自行下降。检查滴管上端输液管和滴管内有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。 溶液不滴 五、常见输液反应及护理 1.发热反应——最常见的不良反应。 表现：输液后出现发冷、寒战，严重者可出现恶心、呕吐、头痛等。 护理：严格查对和无菌操作。反应轻者减慢速度，重者立即停止输液。保留剩余药液和输液器，便于检测。 2.急性肺水肿 表现：呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，肺部湿啰音，心率快，心律不齐。 原因：输液过快或过多。 护理：立即停止输液，端坐，双腿下垂；高流量吸氧，酒精湿化；四肢轮流结扎；遵医嘱用镇静、平喘、强心、利尿、扩血管药。 3.静脉炎 表现：沿静脉走向出现红线，可有发热等。 原因：输入浓度高、刺激性强药物，未严格无菌操作。 护理：抬高并制动；局部50%硫酸镁湿敷；建立输液计划。 4.空气栓塞——最严重 表现：胸部不适，胸骨后疼痛，严重发绀，伴有濒死感，心前区水泡声。 原因：空气堵塞肺动脉入口。 处理：立即停止输液，通知抢救；左侧头低足高位；吸氧、专人看守加压输液者。 六、输液微粒污染 1.对人体的危害：血管堵塞，局部组织缺氧、坏死、静脉炎、血小板减少、肺内肉芽肿。 2.来源。 3.防止和消除微粒污染的措施 （1）改善生产环境；工作人员穿工作服、工作鞋、戴口罩，必要时戴手套；选用优质溶质与注射用水；采用先进技术，提高检验技术确保药液质量。 （2）采用密闭式一次性输液器、输液工作中的空气净化、严格无菌技术操作、认真检查输入液体的质量、溶液瓶质量等、输入药液现配现用，避免污染。 第二节 静脉输血 一、静脉输血的目的及种类 （一）目的 1.补充血容量：用于失血失液患者； 2.纠正贫血：用于严重贫血或慢性消耗性疾病； 3.供给血小板和各种凝血因子：用于凝血障碍者； 4.输抗体、补体，提高免疫，用于低蛋白血症者； 5.增加白蛋白，减轻水肿，用于低蛋白血症； 6.排除有害物质，用于CO、苯酚中毒等。 静脉输血 （二）静脉输血的种类 1.全血 新鲜血——用于血液病病人，4℃抗凝保养液中，保存1周之内的血，保留所有血液成分。 库存血——用于各种原因所致的大出血，4℃保存，有效期2～3周。大量输注时，可引起高钾血症和酸中毒。 2.成分血 血浆：主要成分为血浆蛋白，不含血细胞，无凝集原。冰冻血浆用时放在37℃温水中融化。 红细胞：用于贫血、红细胞丢失患者。 白细胞浓缩悬液：用于粒细胞缺乏伴严重感染者。 血小板浓缩悬液：用于血小板性出血。 各种凝血制剂：用于凝血因子缺乏的出血疾病。 3.其它血制品 白蛋白液：用于低蛋白血症患者。 纤维蛋白原：用于纤维蛋白缺乏症、DIC者。 抗血友病球蛋白浓缩剂：用于血友病。 二、血型及交叉配血试验 Rh血型主要以D抗原判断 三、静脉输血法 1.备血：血型鉴定、交叉配血试验。 2.取血：三查八对。 三查：查对血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 八对：床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类及剂量。 3.取血后勿剧烈振荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15～20分钟后再输入。 4.输血前：再次两人核对，确定无误方可输入。 5.知情同意：输血前，应取得病人的理解，同意输血，签署知情同意书。 静脉输血的方法： 1.间接输血法：按照静脉输液方法进行，滴速刚开始宜慢，10分钟后无不良反应可调整正常速度；两袋血液之间应输少量生理盐水，输液结束后用生理盐水冲管。 2.直接输血法：常用于婴幼儿少量输血或无库存血而病人急需血液时；注意在注射器内加入少量抗凝剂，更换注射器时不拔针，用手压迫静脉前端。 注意事项 （1）禁止同时采集两位病人的血标本； （2）输血时须两人核对无误方可输入； （3）认真检查血制品质量：正常血液分为两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层血细胞均匀，呈暗红色，两者之间界线清楚。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，提示血液变质，不能使用。 （4）输血前后用生理盐水冲管； （5）滴速开始宜慢，10分钟后无不良反应可调整至成人一般40～60滴/分，可根据病情年龄调整； （6）血制品中不可加入任何药物； （7）输血过程严格无菌操作； （8）加压输血过程，专人看护。 四、自体输血 1.术前预存自体血：术前3周开始，每周或隔周采血一次，最后一次应在术前3天； 2.术前稀释血液回输：手术开始前采血并同时自静脉给晶体或胶体溶液； 3.术中失血回输：脾破裂、输卵管破裂，血液流入腹腔16小时内，无污染和凝血时。 五、输血反应 1.发热反应——最常见，输血过程或输血后发冷、寒战，体温上升。 原因：违反无菌操作，输入致热源。 护理：轻者放慢输血速度，重者立即停止；保留余血，便于查明原因。 2.过敏反应 表现：皮肤瘙痒、荨麻疹、喉头水肿、休克。 原因：过敏体质、输入致敏物质、多次输血。 护理：供血者献血前4h不吃高蛋白、高脂肪食物以及致敏药物。轻者减慢速度，重者立即停止。 3.溶血反应——最严重，输血10～15ml后出现。 护理：立即停止输血，保留余血和血袋、输血器；双侧腰部封闭或热敷；碱化尿液；密切观察病情变化。 4.大量输血后的反应 肺水肿、出血倾向、枸橼酸钠中毒。 枸橼酸钠中毒——手足抽搐、出血倾向、血压下降、心脏骤停等。 处理：＞1000ml库存血，应给10%葡萄糖酸钙或氯化钙。 【例题】第十五章 冷热疗法 第一节 概述 一、冷热疗法的影响因素 1.冷疗或热疗的方式 2.部位 3.面积 4.时间 5.温度差 6.个体差异 二、冷热疗法的作用 热疗可使血管扩张，但持续用热30～45分钟后，则血管收缩；同样持续用冷30～60分钟后，则血管扩张。 注意避免继发效应，用冷或用热一般以20～30分钟为宜，如需反复使用，应间隔1小时。 （一）冷疗的作用 1.减轻局部充血或出血 冷疗可使局部血管收缩，毛细血管通透性降低，减轻局部充血；同时冷疗还可使血流减慢，血液的黏稠度增加，有利于血液凝固而控制出血。因而适用于局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术后、鼻出血等。 2.减轻疼痛 冷疗可抑制细胞的活动，减慢神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛；同时冷疗使血管收缩，毛细血管的通透性降低，渗出减少，减轻由于组织肿胀压迫神经末梢引起的疼痛。因而适用于急性损伤初期、牙痛、烫伤等。 3.控制炎症扩散 冷疗可使局部血管收缩，血流减少，细胞的新陈代谢和细菌的活力降低，从而限制炎症的扩散。因而适用于炎症早期。 4.降低体温 冷直接与皮肤接触，通过传导与蒸发的物理作用，使体温降低，病人舒适。因而适用于高热、中暑。 （二）热疗的作用 1.促进炎症的消散和局限 热疗使局部血管扩张，血液循环速度加快，促进组织中毒素、废物的排出；血量增多，白细胞数量增多，吞噬能力增强和新陈代谢增加，营养状态改善使机体局部或全身的抵抗力和修复力增强。因而炎症早期用热，可促进炎性渗出物吸收与消散，炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，使炎症局限。 2.减轻疼痛 热疗既可降低痛觉神经兴奋性，又可改善血液循环，加速致痛物质排出和炎性渗出物吸收，解除对神经末梢的刺激和压迫，因而减轻疼痛。同时热疗可使肌肉松弛，增强结缔组织伸展性，增加关节的活动范围，减轻肌肉痉挛、僵硬及关节强直所致疼痛。 3.减轻深部组织的充血 热疗使皮肤血管扩张，使平时大量呈闭锁状态的动静脉吻合支开放，皮肤血流量增多。由于全身循环血量的重新分布，减轻深部组织的充血。 4.保暖与舒适 热疗可使局部血管扩张，促进血液循环，将热带至全身，使体温升高，并使病人感到舒适。适用于年老体弱、早产儿、危重、末梢循环不良病人。 第二节 冷疗法的应用 一、冷疗的禁忌症 1.局部血液循环障碍； 2.慢性炎症或深部有化脓病灶； 3.冷过敏者； 4.组织损伤、破裂； 5.禁忌部位：枕后、耳廓、阴囊处、腹部、足底、心前区。 （1）枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。 （2）心前区：以防引起反射性心率减慢、心房颤动或心室颤动及房室传导阻滞。 （3）腹部：以防腹泻。 （4）足底：以防反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 二、冷疗的方法 1.冰袋 （1）冰袋装1/2～2/3满，不滴水，装入布套内。 （2）放置部位：高热者——前额、颈部、头顶及大血管经过处，扁桃体术后——颈前颌下。 （3）时间：30分钟，连续使用时中间间隔60分。 （4）降温时，在用后30分钟测量并记录。 2.冰帽和冰槽 主要用于头部降温。 两耳内塞不脱脂棉、凡士林纱布覆盖双眼。 注意观察，防止冻伤，注意观察心率。 维持肛温在33℃左右，≥30℃ 3.冷湿敷法 （1）局部涂凡士林； （2）每3～5分钟更换敷布，冷敷时间为15～20分； （3）开放伤口应按照无菌原则处理。 4.乙醇或温水擦浴 水温：温水擦浴的温度32～34℃；乙醇擦浴温度为30℃； 乙醇浓度：25%～35%；乙醇200～300ml。 体温降至39℃以下，应取下冰袋； 擦浴中病人如有异常时，应立即停止擦浴； 禁忌擦拭后颈、胸前区、腹部和足底。 第三节 热疗法的应用 一、热疗的禁忌症 1.急腹症未诊断明确。 2.面部危险三角区感染，避免出现颅内感染。 3.各种脏器内出血。 4.软组织损伤早期（48小时内）。 5.其他：心、肝、肾功能不全者、皮肤湿疹、急性炎症、孕妇、金属移植物部位、恶性病变部位、麻痹、感觉异常者慎用。 二、热疗的方法 1.热水袋的使用 （1）水温：60～70℃，婴幼儿、老年人、昏迷、感觉迟钝、循环不良等病人，热水袋的水温应＜50℃。 （2）局部如果潮红，立即停止，并涂凡士林。 2.烤灯的使用 （1）灯距：30～50cm。 （2）时间：20～30分钟。 （3）结束后，休息15分钟离开治疗室。 （4）照射过程中，如皮肤出现红斑，为合适剂量；皮肤紫红色，立即停止，涂凡士林。 3.热湿敷 （1）时间：每3～5分钟换一次敷布，15～20分钟。 （2）温度：50～60℃。 （3）可在敷布上盖大毛巾，注意观察病情变化。 （4）开放伤口应按照无菌原则处理。 4.热水坐浴 （1）水温：40～45℃。 （2）时间：15～20分钟。 （3）坐浴过程中，如病人主诉头晕、乏力等，应立即停止坐浴。 （4）月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血、盆腔急性炎症不宜坐浴。 5.温水浸泡 （1）水温：43～46℃。 （2）时间：30分钟。 （3）开放伤口应按照无菌原则处理。 【例题】第十六章 病情观察 第一节 概述 1.病情观察的意义 护理人员应具备的条件 护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 病情观察的方法 视诊是最基本的检查方法。 2.病情观察的内容 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 （一）一般情况的观察 1.发育与体型 成人的体型分为三种：①均称型（正力型）：即身体各部分匀称适中，此型多见；②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。 2.饮食与营养状态 一般分为良好、中等和不良三个等级描述。 3.面容与表情 急性病容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。 慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。 病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。 4.体位：分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。如：昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石病、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，病人常常采用强迫体位。 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.排泄物 8.呕吐物 颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。 味：普通呕吐物呈酸味。胃内出血可呈碱味；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻呈粪臭味。 （二）生命体征的观察 1.体温 口腔37℃，直肠37.5℃，腋下温度为36.5℃。 常见的热型主要有： ①稽留热：体温持续在39.0～4O℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等； ②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等； ③间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等； ④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。 体温低于35℃以下称体温过低，多见于休克及极度衰竭病人。 2.脉搏：正常为60～100次/分。 （1）速脉：＞100次/分。 （2）缓脉：＜60次/分。 节律异常 （1）间歇脉——二联律、三联律。见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。 （2）脉搏短绌——见于房颤。脉率＜心率。 3.呼吸：正常安静状态为16～20次/分。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 （1）潮式呼吸：呼吸形态如潮水状，见于颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒者。 （2）深度呼吸：深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等所致的代谢性酸中毒病人。 4.血压 血压正常值——以肱动脉血压为准。 收缩压：90～139mmHg（12～18.5kPa）。 舒张压：60～89mmHg（8～11.8kPa）。 脉压（收缩压－舒张压）：30～40mmHg。 18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称高血压。血压低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。 （三）意识状态的观察 1.嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 2.意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。 4.昏迷 最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 格拉斯哥昏迷评分量表（GCS） 15分表示正常，3分者为深昏迷。 （四）瞳孔 自然光线下，直径为2～5mm。 双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒（阿托品中毒）及濒死状态。 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒、脑桥损伤。 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。 一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。 （五）心理状态的观察 （六）特殊检查或药物治疗的观察 1.特殊检查后的观察，如内镜检查后的并发症； 2.一些治疗方法时病人的观察，如引流管的护理； 3.特殊药物治疗病人的观察。 【例题】 A3/4型题 患者，女，因脑挫裂伤入院2天，呈持续睡眠状态，可被唤醒，能够简单回答问题，但反应迟钝，随后又能很快入睡。第十七章 危重病人的抢救和护理 1.常用抢救技术 2.危重病人的护理 第一节 常用抢救技术 1.氧气吸入法 2.吸痰法 3.洗胃法 4.人工呼吸器的使用 一、吸氧法 1.缺氧的分类 2.缺氧程度判断 3.氧疗方法 插管长度：鼻尖至耳垂的2/3（单侧鼻导管）。将双侧鼻导管插入鼻孔内约lcm（双侧鼻导管给氧法）。 各种吸氧法： 面罩法——用于张口呼吸，病情重者；氧流量6～8L/min。 头罩法——用于患儿。 鼻塞法。 氧气枕法：此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。 4.氧流量和吸氧浓度换算 吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。 5.注意事项： 防震、防火、防热、防油（四防）。 使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。 氧气筒内氧气不能用尽，保留0.5mPa。 6.氧疗监护 （1）氧疗有效指征：发绀减轻，呼吸困难减轻消失，各项指标逐渐恢复正常，PaO2（正常值95～100mmHg）、PaCO2（正常值35～45mmHg）、SaO2（正常值95%）。 （2）氧气装置 （3）氧疗不良反应——持续用氧24h以上，浓度＞60% ①氧中毒：胸骨下不适、疼痛，恶心，干咳等； ②肺不张：烦躁，呼吸困难、发绀、昏迷等； ③呼吸道分泌物干燥：加强湿化和雾化吸入； ④晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿等； ⑤呼吸抑制：Ⅱ型呼衰高流量给氧时出现。 二、吸痰法 原理：负压吸引。 压力：成人为40.0～53.3kPa，小儿＜40kPa。 注意事项：无菌操作，动作轻柔，左右旋转，向上提拉，每次吸痰时间＜15秒，插入吸痰管时反折管端，先口咽再气管。 治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次，吸痰导管每次更换。 三、洗胃法 体位：坐位、半坐位、左侧卧位。 插管长度：45～55cm。 洗胃液10000～20000ml，温度：25℃～38℃。 注意洗胃禁忌症：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。 注意事项： 尽早洗胃，6h内效果最好； 清醒能配合的患者，先催吐； 中毒物不明时，用生理盐水或温开水洗胃； 每次灌入洗胃液量为300～500ml，≤500ml。 幽门梗阻者，宜在饭后4～6小时或空腹时进行。 强酸强碱——禁忌洗胃。 常用洗胃液 四、人工呼吸器使用法 1.保持呼吸道通畅。 2.挤压气囊频率为16～20次/分，每次500～1000ml气体。 常用抢救技术——人工呼吸机 注意监测病人情况和呼吸机工作情况。 通气量不足病人可出现烦躁不安、多汗、皮肤潮红、血压升高、脉搏加速。过度通气，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。 撤机指征：神志清楚，呼吸困难的症状消失，缺氧完全纠正。 血气分析基本正常；心功能良好，生命体征稳定无严重心律失常，无威胁生命的并发症。 第二节 危重病人的护理 1.常见护理问题：有误吸、受伤、皮肤完整性受损的危险、营养失调、自理缺陷、尿潴留、完全性尿失禁、便秘、排便失禁、焦虑等。 皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 2.护理：严密观察病情变化；保持呼吸道通畅；加强基础护理；加强肢体活动锻炼；补充营养和水分、保持导管通畅；确保安全并进行心理护理。第十八章 临终护理 1.概述 2.临终关怀 3.临终病人的护理 4.死亡后的护理 5.临终病人家属及丧亲者护理 第一节 概述 死亡的概念 传统的判断标准：心跳、呼吸停止。 脑死亡判断标准：①无感受性及反应性；②无运动、无呼吸；③无反射；④脑电波平坦。 （一）濒死期 濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。 （二）临床死亡期 临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1小时或更久。 （三）生物学死亡期 生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸体腐败等。 生物学死亡期表现 1.尸冷 死后约24小时左右，尸温与环境温度相同。 2.尸斑 死亡后2～4小时出现。若死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部出现尸斑而颜色改变。 3.尸僵 死后1～3小时开始出现，4～6小时到全身，12～16小时至高峰，24小时尸僵开始减弱，尸僵缓解。 4.尸体腐败 一般在死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹最后波及全身。 第二节 临终关怀 1.概念：是向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。 2.临终关怀的发展 （1）创始于20世纪60年代； （2）第一所临终关怀医院：1976年桑得斯博士在英国创立； （3）中国第一个临终关怀研究中心：1988年天津医学院在黄天中博士资助下成立； （4）中国第一个临终关怀医院：1988年在上海成立南汇护理院。 临终关怀的组织形式： （1）临终关怀专门机构； （2）综合性医院内附设临终关怀病房； （3）居家照料。 临终关怀的理念 （1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料。 （2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量。 （3）尊重临终病人的尊严和权利。 （4）注重临终病人家属的心理支持。 第三节 临终病人的护理 1.临终病人生理变化及护理 听觉常常是人体最后消失的一个感觉。 2.临终病人的心理反应及护理 ①否认期 病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的!”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。 ②愤怒期 当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。 ③协议期 病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。 ④忧郁期 当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾。 ⑤接受期 这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。 上述五个心理反应阶段，是因人而异不是绝对的，有的可以重合，有的可以提前，有的可以推后，也有的可以始终停留在否认期。 第四节 死亡后护理 尸体护理 1.头下置一枕头，防止面部淤血变色。义齿装上。 2.将棉花堵塞于口、鼻、耳、肛门、阴道、肛门等孔道。为伤口更换敷料，拔出引流管，封闭伤口。 3.填写尸体识别卡3张：尸体右手腕，裹尸单，插在尸屉外面。 4.两人清点病人遗物。 第五节 临终病人家属及丧亲者护理 1.临终病人家属的压力。 2.临终病人家属的七大需要：①了解病人病情、照顾等相关问题的发展；②了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人；③参与病人的日常照顾；④知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾；⑤被关怀与支持；⑥了解病人死亡后相关事宜即处理后事；⑦了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。 3.对临终病人家属的护理要点： ①满足家属照顾病人的需要； ②鼓励家属表达感情； ③指导家属对病人的生活照料； ④协助维持家庭的完整性； ⑤满足家属本身的生理需求。 丧亲者的护理 丧亲者的心理反应： 影响丧亲者调适的因素 1.对死者的依赖程度； 2.病程的长短； 3.死者与家人的年龄； 4.其他支持系统； 5.失去亲人后的生活改变。 丧亲者的护理 1.认真进行尸体护理。 2.鼓励家属宣泄感情。 3.心理疏导。 4.尽力提供生活指导、建议。 5.丧亲者随访。 例题 南丁格尔创建世界上第一所正式的护士学校是在 A.1854年 B.1860年 C.1907年 D.1910年 E.1912年 『正确答案』B 『答案解析』创建世界上第一所护士学校1860年，南丁格尔在英国的圣·托马斯医院（St.ThoasHospital）创办了世界上第一所护士学校。 国际护士会将“5月12日”定为国际护士节，这一日期是 A.南丁格尔创办第一所护士学校的日期 B.南丁格尔接受英国政府奖励的日期 C.南丁格尔奖宣布设立的日期 D.南丁格尔逝世的日期 E.南丁格尔的生日 『正确答案』E 『答案解析』1912年国际护士会决定将5月12日（南丁格尔的生日）定为国际护士节。 护理的对象是 A.所有的人 B.健康的人 C.患病的人 D.有残疾的人 E.医生开医嘱的病人 『正确答案』A 『答案解析』护理的对象是所有的人。 在临床护理中要始终贯穿 A.以医院管理为中心 B.以医疗为中心 C.以基础护理为中心 D.以人的健康为中心 E.以患者满意为中心 『正确答案』D 『答案解析』临床护理中要始终贯穿以人的健康为中心。 关于现代护理学的研究范畴，不正确的是 A.从研究单纯生物人向研究整体的人、社会的人转化 B.研究护理学在社会中的作用、地位和价值 C.研究社会对护理学发展的促进和制约因素 D.研究疾病的治疗措施 E.研究发展护理理论和概论模式 『正确答案』D 『答案解析』研究疾病的治疗措施不是护理学的研究范畴，是临床医疗研究范畴。 例题 护理理论的四个基本概念是 A.病人、健康、治疗、预防 B.健康、环境、人、预防 C.治疗、护理、预防、人 D.人、健康、环境、护理 E.人、环境、预防、治疗 『正确答案』D 『答案解析』护理理论的四个基本概念是人、健康、环境、护理。 一般病室的温度宜为 A.12℃～16℃ B.16℃～18℃ C.18℃～22℃ D.23℃～25℃ E.25℃～27℃ 『正确答案』C 『答案解析』一般病室的温度宜为18～22℃，新生儿、老人22～24℃。 急性上呼吸道感染病室内相对湿度宜维持在 A.30%～35% B.35%～40% C.40%～45% D.45%～50% E.50%～60% 『正确答案』E 『答案解析』病室的湿度宜为50%～60% 。 世界卫生组织规定白天病区较理想的声音强度是 A.25dB～30dB B.35dB～40dB C.45dB～50dB D.55dB～60dB E.65dB～70Db 『正确答案』B 『答案解析』世界卫生组织规定白天病区较理想的声音强度是35dB～40dB。 例题 组成护理程序框架的理论是 A.方法论 B.系统论 C.解决问题论 D.信息交流论 E.人的基本需要论 『正确答案』B 『答案解析』系统论组成护理程序的理论框架。 按马斯洛“人类基本需要层次论”的观点，对刚入院的高热病人，护士应满足其 A.生理需要 B.安全需要 C.爱与归属需要 D.尊重需要 E.自我实现需要 『正确答案』A 『答案解析』生理需要位于“金字塔”形需要层次的最底部，是需要首先给予满足的需要。 各种指标已经恢复的患者，由于习惯了医院被照料的生活，而怀疑自己的自理能力，是属于 A.角色冲突 B.角色模糊 C.角色退化 D.角色强化 E.角色缺如 『正确答案』D 『答案解析』角色强化指病人安于病人角色，对自我能力表示怀疑，产生退缩和依赖心理。 例题 对纽曼健康系统模式论弹性防线的正确描述项是 A.距正常防线越远其缓冲保护作用越强 B.距抵抗线越远其缓冲保护作用越强 C.位于正常防线与抵抗线之间 D.可伸缩并在短时间内可以发生变化 E.受到压力源侵犯时表现出稳定性降低和疾病 『正确答案』A 小王，20岁，意识清楚，因左腿胫骨骨折入院，根据奥伦的自理理论，小王住院期间，护士提供的护理系统属于 A.全补偿系统 B.部分补偿系统 C.支持系统 D.教育系统 E.辅助系统 『正确答案』B 患者男，32岁。因“2型糖尿病”入院接受治疗，责任护士小王询问其病史的一般资料及对所患疾病的认知情况，按罗伊适应模式理论，这一行为属于的护理步骤是 A.评价 B.诊断 C.制定目标 D.一级评估 E.干预 『正确答案』D 佩皮劳护患关系形成过程不包括 A.认识期 B.指导期 C.确认期 D.开拓期 E.解决期 『正确答案』B 例题 社区卫生服务的主要工作内容是 A.对健康人群的体检与筛查 B.对社区居民生活方式的健康指导与教育 C.预防、保健和促进健康 D.安排有益健康的活动 E.饮食营养指导与计划生育宣传 『正确答案』C 『答案解析』社区卫生服务的主要工作内容是预防、保健和促进健康。 某社区辖区有一所小学，学生的饮用水出自一口深井，近期频繁出现学生群体性的“肠胃不适”症状，考虑是由附近新开设的一间加工企业排放物质所致，社区派专人上门协调并向有关部门反映，这项工作属于初级卫生保健内容的 A.合理治疗 B.促进健康 C.社区康复 D.预防为主 E.减少疾病 『正确答案』B 『答案解析』由题干可知这项工作属于初级卫生保健内容的促进健康。 一级医院指的是 A.农村乡、镇卫生院和城市街道医院 B.诊治专科疾病而设置的医院 C.全国、省、市直属的市级大医院 D.医学院的附属医院 E.一般市、县医院及省辖市的区级医院 『正确答案』A 『答案解析』一级医院指的是农村乡、镇卫生院和城市街道医院。 例题 以下不属于体语的是 A.仪表 B.眼神 C.手势 D.音质 E.触摸 『正确答案』D 『答案解析』体语指通过人体运动表达的信息，如仪表、面部表情、眼神、姿态、手势、触摸等。音质属于类语言。 以下属于封闭式问题的是 A.您平时的饮食习惯有哪些? B.您对手术治疗有什么意见? C.您贵姓? D.请谈一下您的感受? E.您有什么心事? 『正确答案』C 『答案解析』封闭式问题的答案是限定的，只要做简单的选择即可。 护士长清晨查房问新入院的患者“您今天吃饭了吗”，在沟通的层次中属于 A.一般性沟通 B.情感性沟通 C.分享个人的想法 D.分享感觉 E.共鸣性沟通 『正确答案』A 『答案解析』一般性沟通是沟通双方参与的程度最差，彼此分享真实感觉最少的沟通。双方往往只是表达一些表面式的社交性话题，如“今天天气不错”。 例题 实习护生小赵，在未经带教护士的带领下单独为患者进行静脉穿刺，无意中将液体输错。此时应由谁负主要责任 A.护生小赵 B.带教护士 C.不需要 D.小赵和带教护士 E.护士长 『正确答案』A 『答案解析』没有在带教老师的带领下，应该是护生小赵付法律责任。 护生小赵 A.要承担法律责任 B.给予警告 C.给予罚款处罚 D.暂停实习 E.给家属赔礼道歉 『正确答案』A 『答案解析』小赵属于无证操作，要承担法律责任。 如果小赵在带教护士的带领下发生差错事故，负责的应该是 A.护生小赵 B.带教护士 C.不需要 D.小赵和带教护士 E.护士长 『正确答案』D 『答案解析』小赵在带教护士的带领下发生差错事故，负责的应该是小赵和带教护士。 疏忽大意是行为人因一时粗心或遗忘而造成 A.客观上的过失 B.主观上的过失 C.人为的过失 D.并不严重的过失 E.无法弥补的过失 『正确答案』A 『答案解析』疏忽大意是行为人因一时粗心或遗忘而造成客观上的过失。 例题 下列有关护理诊断排序原则的描述，不正确的是 A.一个患者首选的护理诊断可以有多个 B.“潜在并发症”无需排在首优问题中 C.护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序 D.对有因果关系的诊断，先解决属于原因的问题，后解决其导致结果的问题 E.护理诊断的先后次序常随患者病情改变而变化 『正确答案』B 『答案解析』“有……危险”和“潜在并发症”的护理诊断，虽尚未发生，但可能威胁十分大，常被列为首优问题而需立即采取措施解决。 下列关于护理诊断与医疗诊断的区别，说法错误的是 A.决策者不同 B.内容不同 C.护理诊断数目少，医疗诊断数目多 D.护理诊断的预期结果是由护士负责的，医疗诊断的结果是在医疗职责范围内 E.护理诊断由护士做出诊断，医疗诊断由医生做出诊断 『正确答案』C 『答案解析』护理诊断和医疗诊断区别有：决策者、描述内容、研究对象、职责范围。医疗诊断一般较少，所以C错误。 关于护理目标的陈述错误的是 A.如主语为护理对象时可以省略 B.如谓语是护理对象要完成的动作时可以省略 C.行为标准是行为要达到的程度 D.时间状语是目标中达到期望结果的时间 E.条件状语是护理对象完成某行为所处的条件状况 『正确答案』B 『答案解析』谓语是不能省略的。 属于健康性护理诊断的是 A.语言沟通障碍 B.清理呼吸道无效 C.有窒息的危险 D.母乳喂养有效 E.活动无耐力 『正确答案』D 『答案解析』母乳喂养有效属于健康性护理诊断。第Ⅰ时相易被唤醒，肌肉松弛、呼吸均匀、脉搏减慢第Ⅱ时相易被唤醒，肌肉松弛，呼吸均匀、脉搏减慢，体温、血压下降第Ⅲ时相难以唤醒，肌肉完全松弛，呼吸均匀，心跳、体温、血压↓第Ⅳ时相极难唤醒，全身松弛，无活动，体温、脉搏↓，呼吸缓慢均匀，分泌激素，遗尿、梦游 例题 瘫痪、极度衰弱的患者应采取的卧位是 A.主动卧位 B.被动卧位 C.被迫卧位 D.特异卧位 E.不稳定卧位 『正确答案』B 『答案解析』被动卧位：病人自己无能力变换体位，卧于他人安置的体位。适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。 下对疼痛患者进行护理时，正确的描述是 A.立即用药物止痛 B.只是用非药物止痛 C.对诊断未明确的疼痛可选用阿片类止痛药 D.疼痛缓解或停止时及时停药，防止产生耐药性 E.止痛药首选麻醉性止痛药 『正确答案』D 『答案解析』药物止痛：是解除疼痛的重要措施之一。镇痛药物种类很多，要有针对性地选择药物。 1）在诊断未明确前不得随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。 2）对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制。 3）病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受。 4）疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性。 5）对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。其原则是：根据药效的强弱按阶梯顺序使用；使用口服药；联合用药；用药剂量个体化。 梦游症和遗尿多发生于 A.慢波睡眠第Ⅰ时相 B.慢波睡眠第Ⅱ时相 C.慢波睡眠第Ⅲ时相 D.慢波睡眠第Ⅳ时相 E.快波睡眠 『正确答案』D 『答案解析』第Ⅳ时相；即深睡期，极难唤醒。全身松弛，无任何活动，体温、脉搏继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素，组织愈合加快，可能发生遗尿和梦游。 休克病人最理想的体位为 A.头低足高位 B.头高足低位 C.中凹位 D.平卧位 E.去枕仰卧位 『正确答案』C 『答案解析』中凹卧位：①适用范围：休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。②实施：抬高头胸部约10°～20°，抬高下肢约20°～30°。 例题 下列物质中可获得维生素C的是 A.辣椒 B.牛肉 C.贝壳类 D.肝脏 E.发酵品 『正确答案』A 『答案解析』新鲜蔬菜水果中都含有维生素C。 协助检查甲状腺功能时，关于饮食指导正确的是 A.前一日进高脂肪餐 B.试验期间忌用含碘高的食物 C.禁食肉、蛋、禽 D.禁食、水 E.禁食含铁剂药物 『正确答案』B 『答案解析』协助检查甲状腺功能时，试验期间忌用含碘高的食物。 （共用题干）患者，男性，20岁，因车祸导致脑外伤，出现昏迷，为保证营养的供给，需要长期鼻饲，取去枕平卧位，准备接受胃管。 1.胃管更换的时间是 A.乳胶胃管每天更换1次，硅胶胃管每周更换1次 B.乳胶胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换1次 C.乳胶胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换2次 D.乳胶胃管每周更换2次，硅胶胃管每月更换1次 E.乳胶胃管每天更换1次，硅胶胃管每月更换2次 『正确答案』B 『答案解析』乳胶胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换1次。 2.为其插胃管至15cm时，应采取的护理措施是 A.使患者头后仰便于胃管插入 B.让患者取右侧卧位，使插管顺利 C.将患者头托起，使下颌骨靠近胸骨柄 D.将病床摇起，使患者呈半坐卧位 E.使患者头偏向护士一侧，方便胃管插入 『正确答案』C 『答案解析』插入15cm处：①清醒者做吞咽动作；②昏迷者，抬起头部。利用插管。尿色尿液异常疾病洗肉水色肉眼血尿泌尿系统损伤黄褐色胆红素尿胆道梗阻乳白色乳糜尿丝虫病酱油色血红蛋白尿溶血名称作用临床应用甲醛固定尿液中有机成分，防腐艾迪计数浓盐酸防止尿液中激素被氧化，防腐17-羟类固醇、17-酮类固醇甲苯防止细菌污染，保持尿液的化学成分不变尿蛋白、尿糖定量及钠、钾、氯、肌酐、肌酸定量柏油样便 上消化道出血 暗红色血便 下消化道出血 粪便表面鲜红色血 直肠、肛门出血 陶土色 胆道梗阻 果酱样便 肠套叠、阿米巴痢疾 白色“米泔水” 霍乱、副霍乱 灌肠法 插管长度 常用溶液 灌入液量保留时间 大量不保留 7～10cm 0.1～0.2%肥皂水或NS 500～1000ml5～10分钟 小量不保留 7～10cm 1、2、3溶液或油剂 10～20分钟 保留 15～20cm 镇静—10%水合氯醛 感染—2%小檗碱、0.5～1%新霉素等 1小时 例题 有关影响尿量减少的因素，错误的是 A.出汗多时尿量减少 B.饮水多时尿量增多 C.剧烈运动时尿量减少 D.食物中蛋白质增多时尿量减少 E.茶与咖啡有利尿作用 『正确答案』D 『答案解析』蛋白质摄入量对尿量影响不大。 灌肠时压力宜低的情况为 A.做乙状结肠镜检查前灌肠 B.做胆囊切除术前灌肠 C.10%水合氯醛灌肠 D.高热患者降温灌肠 E.行子宫切除术前的灌肠 『正确答案』C 『答案解析』灌肠时压力宜低的情况为10%水合氯醛灌肠。 留24小时尿标本时，加入甲醛的作用是 A.固定尿中的有机成分 B.防止尿液中的激素被氧化 C.防止尿液被污染变质 D.维持尿液中的化学成分不变 E.防止尿液改变颜色 『正确答案』A 『答案解析』甲醛的作用是固定尿中的有机成分。 肠套叠患儿的大便呈 A.果酱样 B.柏油样 C.白陶土样 D.淡黄色 E.黄褐色 『正确答案』A 『答案解析』肠套叠大便呈果酱样。 A.俯卧位 B.仰卧位 C.右侧卧位 D.左侧卧位 E.膝胸卧位 1.慢性细菌性痢疾行保留灌肠时采取 『正确答案』D 『答案解析』慢性细菌性痢疾行保留灌肠时采取左侧卧位。 2.阿米巴痢疾行保留灌肠时采取 『正确答案』C 『答案解析』阿米巴痢疾行保留灌肠时采取右侧卧位。环境类别范围空气物品表面 CFU/cm3医务人员手Ⅰ类层流洁净手术室及病房≤10≤5≤5Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿和早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤和重症监护病房≤200≤5≤5Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室、清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和诊室≤500≤10≤10Ⅳ类传染病科及病房——≤15≤15 紫外线灯用于空气消毒的有效距离 A.不超过1.3m B.不超过2m C.不超过1.5m D.不超过2.5m E.不超过3m 『正确答案』B 『答案解析』紫外线灯用于空气消毒的有效距离不超过2m。 使用化学消毒剂消毒灭菌不正确的方法是 A.湿热消毒法 B.浸泡法 C.擦拭法 D.喷雾法 E.熏蒸法 『正确答案』A 『答案解析』湿热消毒灭菌法属于物理消毒灭菌。 胃镜采用的灭菌方法是 A.2%戊二醛浸泡 B.福尔马林浸泡 C.含氯消毒剂浸泡 D.醋酸熏蒸 E.压力蒸汽灭菌 『正确答案』A 『答案解析』戊二醛适用于不耐热的精密仪器、医疗器械的消毒与灭菌。 患者，男性，甲型肝炎住院20天，病愈出院，护士为其进行终末消毒处理，不妥的是 A.患者洗澡，换清洁衣裤 B.个人用物消毒后带出病区 C.被服及时送洗衣房清洗 D.室内空气可用喷雾消毒 E.病床、桌椅用消毒液擦拭 『正确答案』C 『答案解析』传染病区的被服应该先消毒后清洗。 1.Ⅰ类区域空气卫生学标准为 『正确答案』A 『答案解析』Ⅰ类区域空气卫生学标准为细菌总数≤10CFU/cm2。 2.Ⅱ类区域空气卫生学标准为 『正确答案』C 『答案解析』Ⅱ类区域空气卫生学标准为细菌总数≤200CFU/cm2。 3.Ⅲ类区域空气卫生学标准为 『正确答案』E 『答案解析』Ⅲ类区域空气卫生学标准为细菌总数≤500CFU/cm2。外文缩写中文译意外文缩写中文译意qd每日1次am上午bid每日2次pm下午tid每日3次ac饭前qid每日4次pc饭后qod隔日1次ID皮内注射biw每周2次H皮下注射qh每小时1次IM或im肌内注射qn每晚1次IV或iv静脉注射hs临睡前12n中午12点prn需要时（长期）12mn午夜12点sos需要时（限用1次，12小时有效）St立即注射法 部位 进针角度 皮内注射法 前臂掌侧下段 5° 皮下注射法 上臂三角肌下缘、腹部、大腿外侧方 30°～40°，≤45° 肌内注射法 臀大肌、三角肌 90° 静脉穿刺法 手背静脉网、头皮静脉 15°～30° 次数TAT（ml）加0.9%氯化钠溶液（ml）注射法10.10.9肌内注射20.20.8肌内注射30.30.7肌内注射4余量 稀释至1ml肌内注射 【例题】 有关无痛注射，正确的叙述是 A.刺激性强的药物注射要浅 B.掌握“两慢一快”的手法 C.使患者的肌肉放松 D.推注药物的速度要均匀而快 E.刺激性强的药物要先注射 『正确答案』C 『答案解析』刺激性强的药物注射要深；掌握“两快一慢”的手法；推注药物的速度要均匀而慢；刺激性强的药物要后注射。 有关氧气雾化吸入正确的叙述是 A.药液应稀释至10ml以上 B.氧气湿化瓶中放水2/3以上 C.吸气时堵住出气口，做深吸气动作，使药液从分到达支气管和肺内 D.雾化时间是15～20分钟 E.调节氧流量达4～6L/min 『正确答案』C 『答案解析』药液应稀释至5ml左右；氧气湿化瓶中不放水；雾化时间是10～15分钟 E.调节氧流量达6～8L/min 。 服用后宜多饮水的药物是 A.健胃消食片 B.止咳糖浆 C.磺胺类药物 D.硫酸亚铁 E.地高辛 『正确答案』C 『答案解析』磺胺类药物服用后宜多饮水，防止尿路结晶。 直肠栓剂插入后应嘱患者保持侧卧位 A.3分钟 B.5分钟 C.10分钟 D.15分钟 E.30分钟 『正确答案』D 『答案解析』直肠栓剂插入后应嘱患者保持侧卧位15分钟。 患者男，32岁，脚底被铁锈钉刺伤，遵医嘱注射破伤风抗毒素，皮试结果，红肿大于1.5cm，周围红晕达6cm，采用脱敏疗法，正确的注射方法是 A.分4等份，分次注射 B.分5等份，分次注射 C.分4次注射，剂量渐减 D.分5次注射，剂量渐增 E.分4次注射，剂量渐增 『正确答案』E 『答案解析』脱敏疗法：皮试结果阳性，将分4次逐量增加肌内注射（原理：多次小量消耗IgE抗体）。 输液故障原因 表现 处理 针头滑出血管外 局部肿胀、疼痛，无回血 拔针，更换针头 针头斜面紧贴血管壁 无肿痛，有回血 调整针头位置或肢体位置 针头阻塞 无痛、无回血、有阻力 更换针头 压力过低 抬高输液瓶或放低肢体 静脉痉挛 不肿、疼痛、有回血 局部热敷 血型红细胞内抗原血清中抗体AA抗BBB抗AABA、B无O无抗A、抗B 输液反应中发热反应主要表现为 A.头痛、寒战和发热 B.发冷、寒战和发热 C.恶心、呕吐和发热 D.发冷、黄疸和发热 E.发冷、寒战和脉速 『正确答案』B 『答案解析』输液反应中发热反应主要表现为发冷、寒战和发热。 输入库存血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射 A.10%氯化钾10ml B.10%葡萄糖酸钙10ml C.5%碳酸氢钠10ml D.5%硫酸镁10ml E.11.2%乳酸钠10ml 『正确答案』B 『答案解析』输入库存血＞1000ml时，应给10%葡萄糖酸钙或氯化钙。 患者男，65岁。确诊肺心病20余年，今晨因呼吸困难伴喘息加重入院，输液过程中，突然出现胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布湿啰音，心率快且律不齐，该患者可能发生 A.心绞痛 B.心肌梗死 C.过敏反应 D.肺栓塞 E.急性肺水肿 『正确答案』E 『答案解析』由胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰可知患者发生了急性肺水肿。 患者女，18岁。因急性淋巴细胞白血病行静脉输血治疗，输血约15ml后，主诉头部胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛及胸闷，继而出现酱油色尿及黄疸，此时患者可能发生 A.空气栓塞 B.急性肺水肿 C.溶血反应 D.枸橼酸钠中毒反应 E.过敏反应 『正确答案』C 『答案解析』由患者临床表现可知患者在输血治疗中发生了溶血反应。 下列不是冷疗法禁忌部位的是 A.背部 B.枕后 C.心前后 D.腹部 E.足底 『正确答案』A 『答案解析』冷疗法禁忌部位：枕后、耳廓、阴囊处、腹部、足底、心前区。 扁桃体摘除术后应将冰袋放在的部位是 A.前额 B.头顶部 C.颈前颌下 D.胸部 E.腋窝下 『正确答案』C 『答案解析』扁桃体摘除术后应将冰袋放在颈前颌下。 冷湿敷更换一次敷布应间隔和持续的时间分别是 A.2～3分钟，5～10分钟 B.3～5分钟，15～20分钟 C.5～10分钟，20～40分钟 D.10～15分钟，40～60分钟 E.15～20分钟，60～90分钟 『正确答案』B 『答案解析』冷湿敷每3～5分钟更换敷布，冷敷时间为15～20分。 热水坐浴适用于 A.肛门疾病及手术后 B.女性患者经期 C.妊娠后期 D.产后2周内 E.阴道出血 『正确答案』A 『答案解析』月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血、盆腔急性炎症不宜坐浴。睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3 无反应1肢体过伸2 无反应1 患者，女，36岁，近日来感觉身体极度不适，伴发热，遂入院治疗，入院当日体温最高时达39.4℃，最低时为37.6℃。此种发热的热型为 A.弛张热 B.稽留热 C.间歇热 D.回归热 E.不规则热 『正确答案』A 『答案解析』弛张热，体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。该患者24小时体温差在1.0℃以上。 1.该患者的意识障碍程度为 A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.浅昏迷 E.深昏迷 『正确答案』A 『答案解析』嗜睡病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 2.该患者重点观察的内容是 A.体温 B.脉搏 C.呼吸 D.血压 E.神志 『正确答案』E 『答案解析』需要严密观察病人的神志意识。缺氧分类病理机制常见疾病低张性缺氧吸入氧分压过低、外呼吸功能障碍高原病、慢阻肺、先心病等血液性缺氧血红蛋白数量减少或性质改变贫血、CO中毒、高铁血红蛋白症循环性缺氧组织血流量减少休克、心衰、栓塞组织性缺氧组织细胞利用氧障碍氰化物中毒、放射线照射等缺氧程度PaO2 （mmHg）SaO2 （%）表现氧疗轻度＞50＞80无发绀不需氧疗中度30～5060～80轻度发绀，呼吸困难需氧疗重度＜30＜60严重发绀，呼吸极度困难，三凹征氧疗绝对适应症中毒药物洗胃溶液禁忌药物酸性物牛奶、蛋清水、镁乳强酸药物碱性物5%醋酸、白醋、牛奶、蛋清水强碱药物敌敌畏2～4%碳酸氢钠 敌百虫1:15000～1:20000高锰酸钾、清水碱性药物乐果2～4%碳酸氢钠高锰酸钾灭鼠药（磷化锌）0.1%硫酸铜、1:15000～1:20000高锰酸钾鸡蛋、牛奶、脂肪等氰化物1:15000～1:20000高锰酸钾洗胃 【例题】 洗胃过程中不正确的是 A.对中毒较深者宜采取左侧卧位 B.洗胃管插入深度约为45～55cm C.发现患者中毒后，立即进行洗胃 D.水温为25～38℃ E.幽门梗阻患者洗胃在饭后4～6小时 『正确答案』C 『答案解析』清醒且配合的患者，应该先催吐，再洗胃。 一患者正在行氧气疗法，其流量表指示流量为4，该患者的吸入氧浓度是 A.21% B.26% C.49% D.37% E.41% 『正确答案』D 『答案解析』吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。 为传染病患者吸痰时，错误的做法是 A.痰液粘稠可叩拍背部 B.吸痰前穿隔离衣戴手套 C.一次吸痰时间不超过15秒 D.痰液滴落在地面应立即清洁处理 E.一次性吸痰管放入高危品袋中焚烧 『正确答案』D 『答案解析』痰液滴落在地面应消毒处理。 A.鼻导管给氧法 B.面罩法 C.氧气头罩法 D.氧气枕法 E.呼吸机供氧法 1.小儿氧疗方法宜选用 『正确答案』C 『答案解析』小儿氧疗方法宜选用氧气头罩法。 2.家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中宜选用 『正确答案』D 『答案解析』家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中宜选用氧气枕法。 3.呼吸衰竭甚至停止的患者宜选用 『正确答案』E 『答案解析』呼吸衰竭甚至停止的患者宜选用呼吸机供氧法。 A3/4型题 患者，女性，50岁，为庄稼喷洒敌百虫时，出现头痛、无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等中毒症状，被急送入院，医护人员立即给予洗胃，洗胃过程中，护士发现有血性液体流出，同时患者腹痛加剧。 1.此时正确的做法是 A.观察的同时继续洗胃 B.继续缓慢洗胃 C.快速洗胃 D.立即停止洗胃 E.休息片刻，继续洗胃 『正确答案』D 『答案解析』洗胃过程中有血性液体流出，同时患者腹痛加剧，应立即停止洗胃。 2.此时应禁忌选择的洗胃液是 A.蛋清水 B.4%碳酸氢钠溶液 C.淡石灰水 D.1:15000～1:20000高锰酸钾溶液 E.5%醋酸 『正确答案』B 『答案解析』敌百虫禁忌用碱性溶液洗胃。 【例题】 对临终患者的护理措施有 A.置肢体于功能位 B.帮助患者刷牙 C.检验生化指标 D.减轻疼痛 E.帮助其行走 『正确答案』D 『答案解析』临终关怀为以对症为主的照料，提高病人的生命质量，故应减轻患者疼痛，从而增加患者的舒适度。 患者，女性，65岁，肝癌晚期。极度衰弱，此时医护人员应采取的主要措施是 A.以对症照料为主 B.以治愈疾病为主 C.尽量延长病人的生存时间 D.实施安乐死 E.放弃一切治疗 『正确答案』A 『答案解析』患者为肝癌晚期，应以对症照料为主，提高病人的生命质量。 A3/4型题 患者女，75岁。因两车相撞后从车内摔出，致颌面部、胸腹部多处外伤，经过积极抢救后，救治无效死亡。患者子女无法接受这一事实，一直在急诊室哭泣。 1.护士为死者进行尸体护理时应当评估 A.尸体的外观 B.受伤的经过 C.家属的态度 D.死者的社交情况 E.死者的经济状况 『正确答案』C 『答案解析』家属面临家人突发死亡的情况时，护士应重点评估家属的态度。 2.为稳定家属的情绪,护士应采取的正确措施是 A.告知家属不要大声哭泣，以免影响其他患者 B.鼓励家属尽情宣泄自己的情绪，请其他患者理解 C.给家属示范尸体护理，让家属亲力亲为，可减轻悲伤 D.安慰家属面对现实并指导家属办理病人死亡后的相关事宜 E.将尸体尽快送入太平间，劝说家属离院返家 『正确答案』D 『答案解析』鼓励家属表达感情，劝说家属离院返家，让家属亲力亲为尸体护理都是不妥当的。正确的选项是安慰家属面对现实并指导家属办理病人死亡后的相关事宜。
