初级护师-外科护理学全套讲义资料

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初级护师-外科护理学全套讲义资料

目录

第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理 4
第二章　外科营养支持病人的护理 12
第三章　外科休克病人的护理 18
第四章　多器官功能障碍综合征 23
第五章　麻醉病人的护理 29
第六章　心肺脑复苏 36
第七章　外科重症监护 41
第八章　手术前后病人的护理 46
第九章　手术室护理工作 52
第十章　外科感染病人的护理 58
第十一章　损伤病人的护理 73
第十二章　器官移植病人的护理 85
第十三章　肿瘤病人的护理 92
第十四章　颅内压增高病人的护理 100
第十五章　颅脑损伤病人的护理 106
第十六章　颈部疾病病人的护理 113
第十七章　乳房疾病病人的护理 120
第十八章　胸部损伤病人的护理 129
第十九章　脓胸病人的护理 138
第二十章　肺癌病人外科治疗的护理 143
第二十一章　食管癌病人的护理 147
第二十二章　心脏疾病病人的护理 153
第二十三章　腹外疝病人的护理 158
第二十四章　急性腹膜炎病人的护理 167
第二十五章　腹部损伤病人的护理 172
第二十六章　胃、十二指肠疾病病人的护理 177
第二十七章　肠疾病病人的护理 183
第二十八章　直肠肛管疾病病人的护理 201
第二十九章　门静脉高压症病人的护理 207
第三十章　肝脏疾病病人的护理 210
第三十一章　胆道疾病病人的护理 215
第三十二章　胰腺疾病病人的护理 223
第三十三章　外科急腹症病人的护理 230
第三十四章　周围血管疾病病人的护理 233
第三十五章　泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查 238
第三十六章　泌尿系损伤病人的护理 241
第三十七章　泌尿系结石病人的护理 249
第三十八章　肾结核病人的护理 254
第三十九章　泌尿系梗阻病人的护理 256
第四十章　泌尿系肿瘤病人的护理 259
第四十一章　骨科病人的一般护理 264
第四十二章　骨与关节损伤病人的护理 267
第四十三章　常见骨关节感染病人的护理 291
第四十四章　骨肿瘤病人的护理 298
第四十五章　腰腿痛及颈肩痛病人的护理 301




















第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
　　外科护理学大纲
　　一、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
　　二、外科营养支持病人的护理
　　三、外科休克病人的护理
　　四、多器官功能障碍综合征
　　五、麻醉病人的护理
　　六、心肺脑复苏
　　七、外科重症监护（ICU）
　　八、手术前后病人的护理
　　九、手术室护理工作
　　十、外科感染病人的护理
　　十一、损伤病人的护理
　　十二、器官移植病人的护理
　　十三、肿瘤病人的护理
　　十四、颅内压增高病人的护理
　　十五、颅脑损伤病人的护理
　　十六、颈部疾病病人的护理
　　十七、乳房疾病病人的护理
　　十八、胸部损伤病人的护理
　　十九、脓胸病人的护理
　　二十、肺癌病人外科治疗的护理
　　二十一、食管癌病人的护理
　　二十二、心脏疾病病人的护理
　　二十三、腹外疝病人的护理
　　二十四、急性腹膜炎病人的护理
　　二十五、腹部损伤病人的护理
　　二十六、胃、十二指肠疾病病人的护理
　　二十七、肠疾病病人的护理
　　二十八、直肠肛管疾病病人的护理
　　二十九、门静脉高压症病人的护理
　　三十、肝脏疾病病人的护理
　　三十一、胆道疾病病人的护理
　　三十二、胰腺疾病病人的护理
　　三十三、外科急腹症病人的护理
　　三十四、周围血管疾病病人的护理
　　三十五、泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查
　　三十六、泌尿系损伤病人的护理
　　三十七、泌尿系结石病人的护理
　　三十八、肾结核病人的护理
　　三十九、泌尿系梗阻病人的护理
　　四十、泌尿系统肿瘤病人的护理
　　四十一、骨科病人的一般护理
　　四十二、骨与关节损伤病人的护理
　　四十三、常见骨关节感染病人的护理
　　四十四、骨肿瘤病人的护理
　　四十五、腰腿痛及颈肩痛病人的护理
　　
第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
　　
第一节　正常体液平衡

　　一、水的平衡
　　
　　成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占70%～80%
　　细胞内液：男占体重40%，女占35%
　　细胞外液：男女均20%
　　组织间液：细胞外液中非血管内液体存留
　　
　　（二）24小时液体出入量的平衡（下表）
　　正常成人24小时液体出入量
摄入量（ml）
排出量（ml）
饮水1600
尿1500
食物水700
粪200
内生水200
呼吸蒸发300
-
皮肤蒸发500
总入量2500
总出量2500
　　体温每增高1℃，失水增加3～5ml/kg。汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍。
　　正常人每日尿量约15OOml，每日尿量至少需500～600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。
　　（三）体液平衡的调节
调节系统
刺激物
调节机制
下丘脑-神经垂体-血管升压素系统
渗透压升高时
通过调节使之正常
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
血容量下降时
通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量

　　
　　二、电解质的平衡
离子
存在位置
正常值
备注
钠
细胞外液
135～145mmol/L
肾脏是排出和调节的主要部位
钾
细胞内液主要的阳离子
3.5～5.5mmol/L
不吃也排，禁食2天则需补钾，正常需2～3g/d
Cl-和HCO3-
细胞外液的主要阴离子
HCO3-与Cl-的含量有互补作用
Cl-↑则HCO3-↓→高氯性酸中毒
钙
磷酸钙和碳酸钙形式于骨骼
2.25～2.75mmol/L
钙受甲状旁腺功能和维生素D影响
磷
骨骼中
0.96～1.62mmol/L
磷参与核酸、磷脂以及磷酸化
镁
细胞内的阳离子
0.70～1.10mmol/L
维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶等作用

　　
　　三、酸碱平衡
　　
　　
第二节　水和钠代谢紊乱的护理

　
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
别称
急性/混合性脱水（外科多急）
慢性/继发性脱水（内科多见）
原发性脱水
血Na＋
135～145mmol/L
＜135mmol/L
＞145mmol/L
渗透压
N
↓
↑
病因
①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）
②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）
①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液
②使用排钠性利尿剂
①水分摄入↓（食道癌）
②大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致～）③高血糖昏迷④溶质性利尿⑤大面积烧伤
临表
恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量＞5%可休克
不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克
口渴（Na＋＞150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄
血压
降低
严重降低易休克
正常；严重时降低
尿比重
增加
＜1.010
增加
补液
平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠＝2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水＝1：2）
　
5%葡萄糖溶液
0.45%盐水
公式
丢失量＋日需量（2L＋NaCl4.5g）
补Na＋＝（142mmol/L-测量Na＋）×kg×0.5/0.6+4.5g
补水量ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4



　　例题：
　　（共用选项题）
　　A.高渗性缺水
　　B.低渗性缺水
　　C.等渗性缺水
　　D.代谢性酸中毒
　　E.呼吸性碱中毒
　　大面积创面慢性渗液易导致
  
『正确答案』B
『答案解析』大面积创面慢性渗液易导致低渗性缺水。

　　大量呕吐易导致
  
『正确答案』C
『答案解析』大量呕吐易导致等渗性缺水。

　　高渗性缺水的早期主要症状是
　　A.幻觉
　　B.谵妄
　　C.恶心
　　D.口渴
　　E.心悸
  
『正确答案』D
『答案解析』高渗性缺水的早期主要症状是口渴。

　　高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是
　　A.手足麻木
　　B.口渴明显
　　C.视力模糊
　　D.恶心、呕吐
　　E.脉压减小
  
『正确答案』B
『答案解析』高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是口渴明显。

　　
　　二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）
　　水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。
　　1.临床表现
　　（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。
　　（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。
　　2.诊断：
　　血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。
　　3.治疗：
　　立即停止摄水＋脱水（20%甘露醇）＋利尿剂（速尿）＋高渗盐水（5%NS）。
　　预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水。
第三节　电解质代谢异常的护理

　　钾的异常
　　血清钾正常：3.5～5.5mmol/L；
　　高钾血症：血钾＞5.5mmol/L；
　　低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。
　　
　　血钾的异常
　
低钾血症
高钾血症
血钾
＜3.5mmol/L
＞5.5mmol/L
病因
●长期禁食
●丢失多：应用排钾利尿剂
●分布异常：K＋向细胞内转移（Glu＋Ins大量输注）碱中毒
●摄入太多、库血
●排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退
●分布异常：K＋由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒
临表
最早—肌无力
四肢→躯干→呼吸肌
腱反射↓、精神萎靡、嗜睡
肢软、精神萎靡
心动过缓，心律不齐
ECG
T波降低变宽，双相倒置
ST下移，QT间期延长、U波
早期T波高尖，QT间期延长
后出现QRS增宽，PR间期延长
合并
碱中毒、反常性酸性尿
酸中毒、反常性碱性尿
治疗
尿量＞40ml/h后再静脉补K＋
补K＋浓度：＜0.3%
速度＜1.5g/h
补K＋量3～6g/d
1）护心：葡萄糖酸钙
2）碱化抗钾：碳酸氢钠
3）转钾：葡萄糖溶液及胰岛素
4）排钾：透析最有效
　　
　　例题：
　　不符合低钾血症临床表现的是
　　A.肌无力，腱反射减退
　　B.腹胀、肠麻痹
　　C.心率快，心律异常
　　D.代谢性碱中毒
　　E.尿量少，呈碱性
  
『正确答案』E
『答案解析』低钾碱中毒，反常性酸性尿。

　　男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K＋6.5mmol/L，Na＋136mmol/L，Ca2＋2.1mmol/L，CO2CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是
　　A.静滴碳酸氢钠溶液
　　B.应用氨苯喋啶快速利尿
　　C.静注葡萄糖酸钙
　　D.停用含钾药物
　　E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U
  
『正确答案』B
『答案解析』氨苯喋啶为保钾性利尿剂。

　　钙代谢异常（正常2.25～2.75mmol/L）
　
低钙血症
高钙血症
病因
急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损
甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌
临床表现
神经肌肉兴奋↑→易激动＋口脚麻＋抽搐等
Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征阳性
疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等
诊断
Ca2＋＜2.25mmol/L
Ca2＋＞2.75mmol/L，达4～5mmol/L时有生命危险
治疗
治疗原发病＋10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙＋VitD
甲旁亢—手术；骨转移—低钙饮食＋补液
　　（一）低钙血症
　　1.病因：见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。
　　2.临床表现：易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol/L。
　　3.治疗原则：处理原发病和补钙，纠正碱中毒。
　　（二）高钙血症
　　1.病因：主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素D等。
　　2.临床表现：疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达4～5mmol/L时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol/L。
　　3.治疗原则：处理原发病，降钙和排钙。
　　
　　三、磷代谢异常（0.96～1.62mmol/L）
　
低磷血症
高磷血症
病因
甲亢、严重烧伤或感染等
ARF，甲低、酸中毒等
临床表现
头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命
可导致继发性低钙血症→低钙血症症状
诊断
＜0.96mmol/L
＞1.62mmol/L
治疗
补磷10mmol/d，甲旁亢手术
治疗原发病，补钙，ARF必要可透析
　　（一）低磷血症
　　1.病因
　　（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。
　　（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。
　　（3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。
　　2.临床表现：缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于0.96mmol/L。
　　3.治疗原则
　　（1）处理原发病。
　　（2）补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。
　　（二）高磷血症
　　1.病因
　　①入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。②排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。③磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。
　　2.临床表现：常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于1.62mmol/L。
　　3.治疗原则
　　（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。
　　（2）纠正低钙血症。
　　
第四节　酸碱平衡失调的护理

　　代酸与代碱的鉴别
　
代酸
代碱
病因
●碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘
●酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒
●肾功能不全
●胃酸丢失过多：呕吐
●碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）
●缺钾——低钾
　　利尿剂（呋塞米）
临表
呼吸深快，酮味。面色潮红
肌张力↓，腱反射↓。尿酸性
一般无症状，呼吸浅慢
时有神经精神症状
pH
↓
↑
[HCO3-]
↓
↑
治疗
消除病因；宁酸勿碱
[HCO3-]>16～18mmol/L无须补碱
[HCO3-]<10mmol/L立即补碱
治疗原发病
一般不特殊处理；重者（PH>7.65，HCO3-45～50mmol/L）补充稀盐酸

　　呼酸与呼碱
　
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
病因
换气不足
过度通气
临床表现
A.呼吸困难，换气不足，全身乏力
B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷
C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷
眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现
血气
见后
见后
治疗
纠治病因，尽快改善通气，增加CO2呼出，必要时呼吸机
处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙

　　
第五节　液体疗法及护理

　　一、护理评估
　　（一）健康史
　　1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。
　　2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病。
　　（二）身体状况
　　1.生命体征是否稳定。
　　2.皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。
　　3.烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。
　　4.液体出入量：禁饮食，吞咽困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿药等都可使体液大量丢失。
　　（三）辅助检查
　　1.实验室检查：血pH、血气分析，以及K＋、Na＋、Ca2＋等电解质变化。
　　2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。
　　3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为0.59～1.18kPa（5～12cmH2O），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。
　　
　　二、护理措施
　　（一）维持正常体液
　　1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。
　　（1）补多少
　　（2）补什么
　　（3）如何补
　　2.体液过多的纠正：
　　①限制水入量。
　　②脱水利尿。
　　（二）补液观察和监测：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标
　　（1）补多少：包括三部分：
　　纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：
　　第1天补液量＝生理需要量＋1/2累积丧失量
　　第2天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量＋1/2累积丧失量
　　第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量
生理需要量
2000～2500ml/日
累积丧失量
发病开始到就诊时已经损失的液体量
继续损失量
在治疗过程中，继续损失的液体
　　（2）补什么（缺啥补啥）
　　正常人氯化钠5～9g/d，氯化钾2～3g/d，葡萄糖100～150g/d以上。
　　（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在40ml/h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。
高渗性脱水
饮水或输注5%GS首选
低渗性脱水
轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水
等渗性脱水
等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入

　　容易伴发代谢性酸中毒的疾病是
　　A.长期静脉注射葡萄糖
　　B.食管梗阻
　　C.幽门梗阻
　　D.急性阑尾炎
　　E.弥漫性腹膜炎
  
『正确答案』E
『答案解析』弥漫性腹膜炎容易伴发代谢性酸中毒。

　　女性，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查
　　A.血清钙检查
　　B.血清钾检查
　　C.血气分析
　　D.血清钠测定
　　E.血CO2CP测定
  
『正确答案』C
『答案解析』闻及烂苹果味可知患者可能发生了酸中毒，血气分析可帮助确诊。


第二章　外科营养支持病人的护理
　　第一节　概述

　　一、手术、创伤、严重感染后营养代谢特点
　　
　　能量需求增加100～200%，手术是创伤，分解期持续3～7日
　　
　　二、营养不良的分类
类别
别称
备注
消瘦型
能量缺乏型
能量缺乏为主
低蛋白型
水肿型
蛋白质缺乏为主
混合型
-
能量和蛋白质均有不足

　　
　　三、营养不良的诊断
病史
严重损伤、多发感染、慢性疾病、进食困难等
人体测量
体重
3～6个月下降5%～10%即有意义
BMI
18.5～23，＜18.5消瘦，≥24超重
三头肌皮褶厚度
间接测定脂肪量，正常男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm
臂肌围
判断骨骼肌，正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm
实验室检查
肌酐身高指数
肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，故可了解体内骨骼肌含量
血清蛋白
血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白
氮平衡
判断体内蛋白质代谢情况（正负平衡）
整体蛋白质更新率
更精确判断体内蛋白质合成与分解状况
免疫指标
淋巴细胞：测定细胞免疫状况的一项指标
迟发性皮肤超敏试验（DH）：5种抗原皮下注射，皮丘直径≥5mm为（＋），免疫力与阳性成正比
　　
　　
　　四、营养疗法的适应证
　　1.近期体重下降超过正常体重的10%。
　　2.血清白蛋白＜30g/L。
　　3.连续7日以上不能正常进食。
　　4.已确诊为营养不良。
　　5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。
　　如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。
　　营养疗法的适应证错误的是
　　A.胃肠疾病影响进食
　　B.手术后
　　C.严重大面积烧伤
　　D.器官移植
　　E.急性肾衰
  
『正确答案』B
『答案解析』营养疗法的适应证：近期体重下降超过正常体重的10%；血清白蛋白＜30g/L；连续7日以上不能正常进食；已确诊为营养不良；可能发生高分解代谢的应激状态病人。

　　
第二节　肠内营养

　　肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。
适应与禁忌症
适应症
胃肠有一定功能
禁忌症
肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人
肠内营养剂分类
大分子聚合物
自制匀浆膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和吸收功能
要素饮食
成分明确，分子水平，可不经消化直接吸收，对胃肠道功能要求不高
特殊配方
根据需要调整配方
给予方法
供给途径
经口，胃管和造瘘管，鼻饲等
输注方式
分次100～300ml/次，连续
　　
　　护理措施
　　1.保证营养液及输注用具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。
　　2.保护黏膜、皮肤：长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。
　　3.预防误吸
　　（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。
　　（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。
　　（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。
　　4.防止胃肠道并发症
　　（1）置管并发症：
　　①鼻咽及食管黏膜损伤
　　②管道堵塞
　　（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。
　　预防方法：低到高
　　1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。
　　2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml/d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h，1日总液体量约2000ml。少到全
　　3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。
　　（3）感染性并发症：
　　吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。
　　（4）代谢性并发症：
　　高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。
　　
　　
第三节　肠外营养

　　肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。

　　一、适应证
　　胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。
　　消化+严重
　　
　　二、营养素及制剂
营养素
备注
葡萄糖
非蛋白质能源之一，成人代谢量4～5g/（kg·d）
脂肪
供给能量和必需脂肪酸，功能占总能量的20%～30%，成人1～2g/kg
氨基酸
氮源，合成人体蛋白质，用量为1～1.5g/kg，为总能量的15%～20%
维生素
水溶性和脂溶性
矿物质
钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成

　　
　　三、输注方法
方法
全营养混合液（TNA）
优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果，减少代谢性并发症，无需多次更换，简化程序减少感染
单瓶输注
易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐
输注途径
周围静脉
一般不能超过2周
中心静脉
可长时间使用，但并发症多
　　
　　
　　
　　四、并发症及其预防
　　气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。
　　
　　五、护理措施
　　1.保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。
　　2.营养液中严禁添加其他治疗用药。
　　3.控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。
　　4.高热的护理：
　　肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热、营养物的过敏、导管感染。
　　5.导管护理：
　　穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。
　　6.保持导管通畅：
　　避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。
　　人体在术后应激状态下不会出现的代谢改变是
　　A.糖异生增加
　　B.高血糖
　　C.肌肉蛋白质分解增强
　　D.大量脂肪分解
　　E.胰岛素水平升高
  
『正确答案』E
『答案解析』胰岛素水平增加会导致低血糖，术后应激状态下，人体是处于高血糖的状态。

　　下列哪一项不是肠外营养的并发症
　　A.切口难以愈合
　　B.低血糖
　　C.电解质紊乱
　　D.微量元素缺乏
　　E.气胸
  
『正确答案』A
『答案解析』肠外营养的并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。

　　全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是
　　A.高钾血症
　　B.低钾血症
　　C.肝功能异常
　　D.高血糖高渗性非酮性昏迷
　　E.高氨血症
  
『正确答案』D
『答案解析』高血糖高渗性非酮性昏迷相对于其他四个选项来说最容易导致患者死亡，为最严重的并发症。

　　要素饮食的护理，下列错误的是
　　A.注意无菌操作
　　B.滴注的营养液保温在38～40℃
　　C.从小量、高浓度开始滴注
　　D.保持口、鼻或造瘘口的清洁
　　E.详细记出入量
  
『正确答案』C
『答案解析』要素饮食从小量、低浓度开始滴注。

　　长期胃肠外营养的病人置管的部位是
　　A.手部静脉
　　B.足部静脉
　　C.股静脉
　　D.上腔静脉
　　E.下腔静脉
  
『正确答案』D
『答案解析』长期胃肠外营养的病人置管的部位是上腔静脉。

　　无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于
　　A.4h
　　B.8h
　　C.12h
　　D.24h
　　E.36h
  
『正确答案』D
『答案解析』要素饮食要在24h内输完。

　　不能用于肠外营养的是
　　A.脂肪乳剂
　　B.葡萄糖
　　C.氨基酸
　　D.维生素
　　E.大分子聚合物
  
『正确答案』E
『答案解析』大分子聚合物不能用于肠外营养。


第三章　外科休克病人的护理
　　第一节　概述

休克
由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程
休克的共同点
有效循环血量的减少
有效循环血量
单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量
　　
　　分类
　　低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
　　低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克。
　　病理生理
　　1.循环的变化
　　血容量减少→心功能障碍→回心血↓→血液滞留周围血管床→微循环障碍（休克代偿期→抑制期→失代偿期）
　　2.体液代谢改变。
　　3.内脏器官的继发性损害。
　　体液代谢改变
　　1.肾血流量减少→醛固酮↑→血容量↑
　　2.低血压→血管升压素↑→血浆量↑
　　3.儿茶酚胺→胰高糖素↑→血糖升高
　　4.细胞缺氧→酸中毒→血尿素、肌酐和尿酸↑
　　5.细胞缺氧→ATP↓→钠泵罢工→细胞外液入细胞内导致细胞肿胀
　　6.ATP↓＋酸中毒→分泌各种因子
　　内脏器官的继发性损害
　　最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因
脏器
病理改变
备注
肺
DIC→肺微循环栓塞→肺水肿→ARDS
1/3死于此症
肾
低血压和儿茶酚胺↑→肾血流↓→肾小管上皮变性坏死
-
心
休克代偿期
心脏血供无减少
-
休克抑制期
冠脉灌注↓→心肌受损
肝
内脏血管痉挛→肝血流↓→肝小叶中心坏死
早期即可发生痉挛
胃肠道
胃肠道缺血和缺氧→黏膜缺血→屏障功能受损
-
脑
脑血流量↓→脑水肿，甚至脑疝
-
　　临床表现
分期
休克代偿期
休克抑制期
轻度休克
中度休克
重度休克
神志
神志清楚、表情痛苦
神志尚清楚、表情淡漠
意识模糊、甚至昏迷
口渴
口渴
很口渴
非常口渴（可无主诉）
皮肤
开始苍白、发凉
苍白、发冷
显著苍白、青紫、厥冷
血压
收缩压N或↑
舒张压↑
收缩压70～90mmHg
收缩压＜70mmHg或无
脉搏
＜100次/分
100～120次/分
速而细弱或摸不到
尿量
正常
尿少
尿少或无尿
失血量
＜20%（800ml）
20%～40%
＞40%（1600ml）



　　成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP110/94mmHg，脉搏100次/分，应属于哪种情况
　　A.未发生休克
　　B.休克代偿期
　　C.中度休克
　　D.重度休克
　　E.虚脱
  
『正确答案』B
『答案解析』休克代偿期失血量少于800ml。

　　休克的治疗
原则
纠正原发病，尽快恢复血容量
体位
休克体位，头躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°
酸碱
纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱
血管活性药
血管收缩剂
少用，多巴胺可早期用
血管扩张剂
在补足血容量基础上使用（血压仍低）
激素
主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的10～20倍
　　
　　
第二节　低血容量性休克

　　（一）病因、病理
　　低血容量性休克是外科最常见的休克类型。主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。
　　
　　（二）临床表现
　　低血容量性休克主要表现为中心静脉（CVP）降低、回心血量减少、心排血量（CO）下降所造成的低血压和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全的表现。
　　（三）治疗原则
　　及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。
　　
第三节　感染性休克

　　感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。
　　
　　感染性休克的分类
　
暖休克
冷休克
类型
高排低阻力型休克
低排高阻力型
发病率
少见
多见▲
血管反应
以扩张为主
以收缩为主
脉搏
有力，慢
细速
尿量
＞30ml/h
＜25ml/h
皮肤温度
暖、干燥
冷、湿
皮肤色泽
红润
苍白、紫绀
神志
清
淡漠、嗜睡

　　治疗
病因治疗（首先）
原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染
控制感染
应用抗菌药物和处理原发感染灶
酸碱平衡
常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml
心血管药物的应用
经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗
皮质激素
应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10～20倍。维持不宜超过48小时

　　
第四节　护理措施

　　（一）补充血容量，恢复有效循环血量
　　1.专人护理：休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。
　　2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP。
　　3.合理补液：一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。
　　中心静脉压与补液的关系
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全
给强心药，减慢输液
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
　　4.记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
　　5.严密观察病情变化：每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞40ml/h，提示休克好转。
　　（二）改善组织灌注
　　1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°
　　2.使用抗休克裤
　　3.应用血管活性药物
　　（三）增强心肌功能：如静脉注射西地兰
　　（四）保持呼吸道通畅
　　（五）预防感染
　　（六）调节体温
　　（七）预防意外损伤
　　对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。
　　各种类型休克早期的共同病理生理改变是
　　A心功能衰竭
　　B.肾功能衰竭
　　C.血压下降
　　D.出血倾向
　　E.有效循环血量锐减
  
『正确答案』E
『答案解析』各种类型休克的共同病理生理改变是有效循环血量锐减。

　　休克的治疗原则中首要的是
　　A.扩容
　　B.纠正酸中毒
　　C.维护心功能
　　D.控制感染
　　E.维护肾功能
  
『正确答案』A
『答案解析』休克的首要治疗原则是扩容。


第四章　多器官功能障碍综合征

第一节　概述

特点
严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭
关系
（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）
分类
速发型和迟发型
　　预防
　　治疗严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现。应及时采取预防措施：
　　1.处理各种急症时应有整体观点，根据病情轻重缓急采取措施。运用现代各种监测技术，客观衡量病情，监测并治疗重要器官的病症。
　　2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧，尽快改善各器官的功能。在实施救治方法时，注意有效的监测各器官的功能。避免诱发或加重某些器官的病变。
　　3.防治感染，改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持。
　　4.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。
　　
第二节　急性呼吸窘迫综合征

　　
　　（一）病因
　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
　　临床表现
初期
呼吸困难+呼吸频率加快+给氧不能恢复
进展期
呼吸困难加重+出现发绀+昏迷+肺部斑片影
末期
深度昏迷+呼吸困难+临终状态
　　辅助检查
　　1.X线片：早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影。
　　2.动脉血气分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg或正常，氧合指数PaO2/FiO2＜300mmHg。
　　治疗
原发病的治疗
是治疗ALI/ARDS的首要原则
纠正缺氧
高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使PaO2≥60mmHg或血氧饱和度（SaO2）≥90%
机械通气
是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气（必选）
液体管理
为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量＜出量
营养支持与监护
全肠道营养
其他治疗
糖皮质激素等疗效不确定

　　预防
　　对重症创伤、严重感染等病人治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，要控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。因大量库存血的输入可能诱发DIC发生，故不宜多输。
　　护理措施
　　1.呼吸道管理
　　（1）人工气道的护理：常用的人工气道有气管内插管和气管切开插管。应注意保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cmH2O，气囊平时应保持充气状态。
　　（2）保持呼吸道通畅
　　1）每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。
　　2）每日定时作好胸部物理治疗，每2小时变动一次体位，拍背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。
　　2.维护循环功能：持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。
　　3.预防感染：操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每日更换位置，气管切开处每日严格换药一次。
　　4.营养支持：经静脉或胃管提供足够的营养。
　　5.心理护理：ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。
　　
第三节　急性肾衰竭

　　各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。
　　特点：尿量突然减少
　　（一）病因　　
　　1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。
　　2.肾性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。
　　3.肾后性：主要是急性尿路梗阻（从肾盂－尿道的任意水平，最不常见）。
　　
　　基本发病机制：
　　（1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。
　　（2）肾小管功能障碍。
　　（3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。
　　（二）临床表现
　　1.少尿或无尿期：一般为7～14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。
　　①水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。
　　②代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。
　　③出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。
　　此期最主要死因：水中毒和高钾血症。
　　2.多尿期：
　　尿量＞400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上。
　　主要并发症：低血钾和感染。
　　故：补液、预防感染、纠正电解质平衡
　　3.恢复期
　　由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。
　　应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。
　　（三）治疗和护理要点
　　1.少尿期或无尿期
　　（1）密切观察病人的神志、生命体征的变化。
　　（2）严格限制入量：补液原则是“量出为入，宁少勿多”。每日补充液量＝显性失水＋隐性失水－内生水。理想控制标准是每日减轻体重0.5kg，血钠维持在130mmol/L，中心静脉压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心力衰竭等并发症。
　　（3）肾功能监测
　　1）留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重。
　　2）监测肾功能各项指标：尿素值下降、尿钠上升、尿渗透压下降，血尿素氮、肌酐等上升。
　　3）监测血清电解质含量，分析电解质失衡情况。
　　（4）控制饮食：在少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期3～4天之后，组织分解代谢减慢，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾的食物或药物等。
　　（5）调整电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒：
　　1）高钾血症：可引起严重心律失常，应密切观察。禁用含钾食物及含钾药物，不输库存血。密切注意血钾情况，如血钾超过5.5mmol/L，应及时处理。
　　2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。
　　3）酸中毒：纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。
　　（6）预防感染：急性肾衰竭病人除原有感染外，可继发肺部、泌尿系感染，全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰竭程度，故应遵医嘱合理使用抗生素，做好呼吸道护理及尿管护理。
　　（7）透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析两种。
　　血液透析护理要点：
　　①保持水电解质平衡：总结每小时出入量，量出为入，监测电解质，调整每小时的置换液量。
　　②监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。主要表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层等。
　　③动、静脉管道的护理：保持管道通畅，避免打折及阻塞，注意三通的位置正确。
　　④预防感染：置管处每日换药，各项操作应严格遵守无菌原则。
　　2.多尿期
　　（1）记出入量，合理补液：多尿期主要是排出体内潴留液体，但此期也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1/2或1/3。
　　（2）密切监测血钾、血钠的浓度，防止因大量利尿造成电解质失衡。
　　（3）给予营养支持，预防感染发生。
　　3.恢复期：此期时间较长，应指导病人饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，避免与各种有害肾脏的物质接触，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。
　　
第四节　弥散性血管内凝血

　　是某些致病因子所致的凝血功能障碍综合征。其病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。在临床上主要表现为全身广泛性出血、休克，甚或多器官衰竭。
　　
　　
　　（一）病因
　　1.感染：感染是DIC最常见的原因。
　　2.严重创伤和恶性肿瘤
　　3.休克
　　（二）病理
　　DIC在病理上有以下3期变化：
　　1.高凝期
　　2.消耗性低凝期
　　3.继发性纤溶期
　　（三）治疗和护理要点
　　DIC一旦发生，应及时控制原发疾病，改善微循环，重新建立凝血与抗凝血间的动态平衡。
　　对DIC早期：抗凝治疗（越早用越好），常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。
　　在DIC后期，纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险。
　　使用肝素的护理要点：
凝血时间监测
用药前
先测凝血时间
用药后
时间＜12min
肝素不足
＞30min
过量
20min左右
合适
过敏反应
轻者
荨麻疹、鼻炎和流泪
重者
支气管痉挛、过敏性休克
肝素过量处理
后果
导致出血
处理
若大出血不止，鱼精蛋白拮抗，但输注速度以免抑制心肌，引起血压下降、心动过缓和呼困

　　其它注意事项
　　1.一般在急性DIC的高凝血期用肝素；
　　2.在低凝血期，肝素与补充凝血因子同时进行；
　　3.对DIC病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重。
　　4.抗纤溶疗法护理：对DIC后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸、氨基己酸等。
　　5.密切监视有无MODF的表现。
　　6.预防：DIC的关键在于预防。其具体措施是：
　　①积极地治疗原发病，消除DIC的各种诱发因素。
　　②及早采用预防性抗凝治疗，纠正血液的高凝状态。
　　③严密观察，适时进行有关实验室检查，以便早期确诊。
　　患者女，40岁。因严重感染入院。查体：T.39.5℃、P90次/分、BP116/80mmHg，血气分析：PaO255mmHg、PaCO230mmHg，首先考虑为
　　A.急性肾衰竭
　　B.急性呼吸窘迫综合征
　　C.弥漫性血管内凝血
　　D.急性肝衰竭
　　E.急性心力衰竭
  
『正确答案』B
『答案解析』PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg或正常为急性呼吸窘迫综合征。

　　属于肾前性肾衰竭的病因是
　　A.肾中毒
　　B.大出血、休克
　　C.双侧输尿管结石
　　D.前列腺增生
　　E.盆腔肿瘤压迫输尿管
  
『正确答案』B
『答案解析』肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足。大出血、休克时血容量不足。

　　改善成人急性呼吸窘迫综合征患者缺氧的最佳措施是
　　A.持续高流量吸氧
　　B.按时使用有效抗生素
　　C.呼气终末正压通气
　　D.避免输液过量过快
　　E.鼓励深呼吸和排痰
  
『正确答案』C
『答案解析』机械通气是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气。

　　急性肾功能衰竭少尿期最危险的并发症是
　　A.出血倾向
　　B.高钾血症
　　C.代谢性酸中毒
　　D.水中毒
　　E.尿毒症
  
『正确答案』B
『答案解析』急性肾功能衰竭少尿期最危险的并发症是高钾血症。

　　急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是
　　A.低钠血症
　　B.低镁血症
　　C.低钾血症
　　D.高钙血症
　　E.低磷血症
  
『正确答案』A
『答案解析』水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。


第五章　麻醉病人的护理

第一节　概述

　　【麻醉的分类】
分类
麻药作用点
意识情况
全身麻醉
中枢神经系统
意识和痛觉消失
局部麻醉
周围神经系统
痛觉消失，但意识清醒
　　
第二节　全身麻醉

分类
应用
常用药
吸入麻醉
应用最广泛
氧化亚氮、氟烷
静脉麻醉
因镇痛效果不强，肌松效果差，故用于麻醉前诱导或小手术
硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚
静脉复合麻醉
取长补短，到最佳麻醉效果
两种或两种以上的全麻药或方法复合应用
　　
　　护理
　　（一）麻醉前
　　术前12小时禁食，4小时禁饮，以防麻醉后食物反流所致窒息。
　　（二）麻醉后
　　1.体位：常规去枕平卧6～8小时。
　　2.常见并发症
　　
　　
累及系统
问题
处理
备注
呼吸系统（占70%）
呼吸暂停
人工呼吸，必要时插管
采用注射泵缓慢推注
上呼吸道梗阻
舌下坠所致的梗阻者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管
表现为三凹征
急性支气管痉挛（满布哮鸣音）
快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌，或氨茶碱，激素等
麻醉药品过敏引起，避免用吗啡、箭毒、阿曲库铵等诱发支气管痉挛药物

呼吸系统
（占70%）
肺不张
深呼吸和用力咳嗽
听诊呼吸音遥远或消失
肺梗死
颈静脉怒张、发绀，血压降低
见于长期卧床患者
肺脂肪栓塞
呼吸循环支持
骨折手术容易出现，可突然心脏停搏动
循环系统
高血压
血压＞140/90mmHg时，加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物
全身麻醉中最常见的并发症。与麻醉浅、镇痛药用量不足有关
低血压
快速输注晶体和胶体液，酌情输血
麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者血压下降超过术前血压的30%
循环系统
室性心律失常
频发室性期前收缩及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤
术前纠正严重低钾；术前有室性期前收缩者——静注利多卡因预防
心搏停止
心肺复苏
全身麻醉最严重的并发症
　　术后恶心呕吐：最常见的并发症。麻醉药物或吗啡所致。
　　处理：昂丹司琼（枢复宁）、甲氧氯普胺（胃复安）或丙泊酚。
　　
　　
第三节　椎管内麻醉

　　一、蛛网膜下腔阻滞
　　下肢及2～3小时内的下腹部手术——简单、易行、有效。
　　
　　二、硬脊膜外阻滞
　　适用于除头部以外的任何手术。
　　

　　三、护理
　　（一）蛛网膜下腔阻滞
　　1.麻醉后常规去枕平卧6～8小时。
　　2.常见并发症的处理
并发症
处理
低血压
输液升压
恶心、呕吐
吸氧、升压
呼吸抑制
吸氧，必要插管
头痛
可自行缓解，通常术后第一次抬头或起床活动时出现
尿潴留
暗示，无效者导尿
　　（二）硬脊膜外阻滞
　　【护理措施】　
体位
不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但交感神经阻滞，血压受影响，故平卧4～6小时（不必去枕）
并发症护理
全脊麻
误入蛛网膜下腔，超量麻药注射所导致，迅速出现低血压+意识丧失，属硬膜外麻醉最危险的并发症
其他
穿刺部位感染、导管折断、血肿等
　　
第四节　局部麻醉

　　一、常用局部麻醉药物
　　【常用局麻药】　
　　1.酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因和可卡因。
　　2.酰胺类：利多卡因、布比卡因。
　　
　　二、局部麻醉药物中毒
　　（一）原因
　　①一次用药超过最大安全剂量；
　　②局部药物误注入血管内；
　　③注射部位血管丰富或有炎性反应；
　　④局麻药中未加肾上腺素，因而局麻药吸收加速；
　　⑤病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐受性差；
　　⑥有严重肝功能障碍致局麻药代谢障碍，血中浓度升高。
　　
　　（二）临床表现
　　1.中枢神经系统
　　早期：精神症状，如眩晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协调，眼球震颤；
　　中期：恶心、呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌肉震颤、抽搐；
　　晚期：全身肌肉痉挛、抽搐，严重者昏迷。
　　2.循环系统
　　轻度出现面色潮红，血压升高，脉搏增快，脉压变窄，随后面色苍白、出冷汗、血压下降，脉搏细弱，心律失常，严重者心力衰竭甚至心跳骤停。
　　3.呼吸系统
　　胸闷、气短、呼吸困难，惊厥时有发绀，严重者呼吸停止和窒息。
　　（三）治疗
　　立即停止局麻药注入；
　　尽早吸氧、补液、维持呼吸、稳定循环，地西泮静脉或肌内注射，抽搐或惊厥加用硫喷妥钠；
　　若效果不佳，可行气管插管控制呼吸，必要时给予呼吸循环支持。
　　
　　三、局部麻醉的护理
　　【不良反应护理】
　　①必须遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。
　　②应用小剂量局麻药即发生毒性反应者，应疑为高敏反应——立即停药，积极治疗。
　　
第五节　围麻醉期护理

　　一、麻醉前准备
　　成人术前禁食8～12小时，禁饮4～6小时，以防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐。
　　

　　二、术前用药
　　（一）镇静催眠药
　　可以抑制情绪激动和多种生理功能，有助于麻醉诱导。
　　1.巴比妥类：如苯巴比妥术前晚或术前2小时应用。
　　2.地西泮类：如地西泮、劳拉西泮、硝西泮。在治疗局麻药中毒反应时也属首选。
　　
　　（二）镇痛药
　　与全身麻醉药起协同作用，增强麻醉效果，减少麻醉药用量。
　　1.吗啡。
　　2.哌替啶。
　　3.其他 ①喷他佐辛；②芬太尼。
　　
　　（三）抗胆碱能药
　　抑制涎腺、呼吸道腺体分泌，利于保持呼吸道通畅。
　　如：阿托品、东莨菪碱。
　　（四）抗组胺药
　　可以拮抗或阻止组胺释放。常用异丙嗪。
　　
　　三、麻醉后苏醒期的护理
　　（一）气管插管的拔管条件
　　1.意识及肌力恢复，根据指令可睁眼、开口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10秒以上。
　　2.自主呼吸恢复良好，无呼吸困难表现。
　　3.咽喉反射恢复。
　　4.鼻腔、口腔及气管内无分泌物。
　　（二）麻醉恢复室的工作
　　1.观察和评价生命体征。
　　2.苏醒过程的管理和病人的转送。
　　
第六节　术后镇痛

　　一、方法
　　1.传统方法
　　肌注阿片类药镇痛（吗啡或哌替啶）。缺点：各种不好导致镇痛不够
　　2.现代方法
　　（1）持续镇痛（CA）：以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药。
　　（2）病人自控镇痛（PCA）：允许病人根据自身对疼痛的感受，触发释放一定量的药物。
　　
　　
　　二、并发症
　　1.呼吸抑制：立刻处理。
　　2.内脏运动减弱
　　尿潴留：留置导尿。
　　消化道排气延迟、胃潴留：甲氧氯普胺（促进胃肠运动）。
　　为防止麻醉时引起呕吐，一般手术前禁食、禁饮的时间为
　　A.4小时禁食，2小时禁饮
　　B.6小时禁食，4小时禁饮
　　C.8小时禁食，4小时禁饮
　　D.12小时禁食，4～6小时禁饮
　　E.24小时禁食，4小时禁饮
  
『正确答案』D
『答案解析』一般麻醉前应12小时禁食，4～6小时禁饮。

　　全身麻醉术后，患者麻醉完全清醒的指标是
　　A.眼球活动
　　B.睫毛反射恢复
　　C.肢体活动
　　D.能认识事物和回答问题
　　E.呻吟、转动
  
『正确答案』D
『答案解析』麻醉完全清醒的指标是意识恢复，D正确。

第六章　心肺脑复苏

第一节　概述

　　使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施称为复苏，或称心、肺、脑复苏（CPCR）。
　　（一）心跳、呼吸骤停的类型
　　1.心脏停搏；
　　2.心室颤动；
　　3.心电机械分离
　　复苏的目的不仅是恢复自主心跳和呼吸，更重要的是恢复中枢神经系统功能。
　　大脑缺血缺氧超过4～6分钟，即可遭受不可逆的损伤。
　　（二）心跳、呼吸骤停的诊断
　　1.判断有无意识　拍——摸看；触摸颈动脉搏动，一手示指和中指并拢，置于患者气管正中旁开2～3cm，触摸颈动脉搏动时间小于10秒，同时观察患者有无胸廓起伏，简单判断有无呼吸。
　　2.呼救　院内抢救时，呼叫更多的医生、护士，准备急救药品、器械和设备；院外拨打120，说明地点、事件、伤员情况等。
　　
第二节　心肺复苏

　　复苏过程分为3期（不能截然分开）：
　　1.初期复苏（现场抢救）——最为紧迫，包括气道通畅、人工呼吸和心脏按压；
　　2.二期复苏——药物及器械复苏；
　　3.后期复苏——脑复苏和复苏后处理——治疗因缺氧而引起的大脑细胞损害，进一步对呼吸、循环的支持。
　　（一）初期复苏
　　1.人工循环（circulation，C）
　　
　　
　　病人仰卧在硬板上，护士立于病人一侧，将一手掌根部放在病人胸骨下段（双乳头与前正中线交界处），另一支手掌根部压在前一手背上，两臂伸直，以上身的体重垂直下压，使胸骨下陷5cm（5～6），每一次按压后要让胸廓充分回弹，但手掌始终不离开按压部位。按压与放松的时间应大致相等。如此反复按压，每分钟至少100次。（2015AHA指南100～120次/分）。
　　2.气道开放（airway，A）
　　舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见的原因。
　　◆若无颈部损伤，用仰头抬颏法打开气道；
　　◆若有颈部损伤，用双手托颌法。
　　
　　3.人工呼吸（breathing，B）
　　口对口人工呼吸——最简单、有效。
　　病人仰卧，护士一手托其下颌使头后仰，张开下唇，另一手捏鼻孔，护士吸气后对病人口内用力吹气，然后放开鼻孔，待胸廓回缩呼气。
　　首先连续吹气2次，每次吹气要见胸廓有明显起伏才表示有效。
　　
　　4.注意事项
　　（1）人工循环与人工呼吸的比例为30:2，即心脏按压30次，吹气2次。
　　（2）心脏按压避免用力过大引起肋骨骨折。
　　（3）对小儿心肺复苏，心脏按压用单手掌根按压胸骨中段，每次下压2～3cm；
　　对新生儿，双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点，下压1～2cm，按压频率每分钟100～120次。
　　
　　5.胸外心脏按压有效的标志
　　①大动脉出现搏动；
　　②收缩压在8.0kPa（60mmHg）以上；
　　③瞳孔缩小，发绀减退；
　　④自主呼吸恢复。
　　（二）二期复苏（药物与器械复苏）
　　◆借助专用设备维持有效的通气和循环功能；
　　◆使用复苏药物；
　　◆监测心电图，识别和治疗心律失常；
　　◆静脉输液，调整水、电解质和酸碱平衡。
　　1.继续保持呼吸道通畅
　　口咽和鼻咽导气管，可解除舌根后坠。
　　有条件时宜施行气管内插管，必要时可施行气管切开术。
　　2.采用机械人工呼吸
　　三种：简易气囊呼吸器、麻醉机、自动人工呼吸机。
　　3.复苏药物的应用
　　（1）首选采用静脉给药，其次是气管内给药，最后才考虑心内注射。
　　（2）心脏复苏药物
　　1）肾上腺素：心脏复苏的首选药。
　　2）阿托品：对心动过缓有较好疗效。
　　3）利多卡因：抗心律失常首选药——治疗室颤。
　　4）碳酸氢钠——纠正代谢性酸中毒的首选药。
　　5）其他：异丙肾上腺素、氯化钙。
　　（3）常用呼吸复苏药物：洛贝林、二甲弗林、咖啡因，静脉给。
　　4.心电图监测。
　　5.电击除颤　心室颤动最有效的治疗方法。成人用单相波360J或双相波200J。
　　
第三节　脑复苏及复苏后处理

　　（一）脑复苏及护理——防治心跳骤停后缺氧性脑损伤。
　　基本病理：脑缺氧和脑水肿——防治脑水肿是脑复苏的关键。
　　1.降温
　　体温每降低1℃可使氧耗率下降5%～6%。
　　先用药——如丙嗪类药、硫喷妥钠或其他巴比妥类药，以防寒战反应。
　　然后戴冰帽，再在颈部、腋窝、腹股沟等处置冰袋，使体温降至33～35℃，肌张力松弛，且以呼吸血压平稳为准。
　　降温需持续至神志恢复。复温时先逐步撤除冰袋，后停用辅助降温药。
　　2.脱水疗法：脱水药降低脑水肿。
　　3.糖皮质激素：氢化可的松和地塞米松。
　　4.镇静解痉：地西泮、苯巴比妥钠或冬眠合剂，每6小时应用1次。有癫痫发作时应用苯妥英钠静滴。
　　5.高压氧：2～3个大气压的高压氧，有利于脑细胞供氧，促进脑细胞恢复。
　　6.改善脑细胞代谢药——脑活素、能量合剂。
　　（二）复苏后的治疗和护理
　　1.维持有效循环、呼吸功能。
　　2.处理原发疾病。
　　3.预防并发症：感染、急性肾衰竭、压疮。
　　常见感染是肺部、泌尿系感染——抗生素。
　　心搏骤停最容易发生病理变化的器官是
　　A.肺　　　
　　B.肾
　　C.肝　　　
　　D.脑
　　E.心脏
  
『正确答案』D
『答案解析』心搏骤停最容易发生病理变化的器官是脑。

　　正常体温时，脑细胞对缺氧耐受的时间是
　　A.30分钟
　　B.60分钟
　　C.1～2小时
　　D.4～6分钟
　　E.45分钟
  
『正确答案』D
『答案解析』脑细胞对缺氧耐受的时间是4～6分钟。

　　患者心肺复苏后，脑复苏的主要措施是
　　A.维持有效的循环
　　B.确保呼吸道通畅
　　C.降温和脱水疗法
　　D.加强基础护理
　　E.治疗原发疾病
  
『正确答案』C
『答案解析』脑复苏的主要措施防治脑水肿和降温。答案选C。

　　心脏复苏的首选药物是
　　A.肾上腺素
　　B.阿托品
　　C.利多卡因
　　D.碳酸氢钠
　　E.糖皮质激素
  
『正确答案』A
『答案解析』肾上腺素是心脏复苏的首选药物。


第七章　外科重症监护

第一节　概述

　　重症监护病房（ICU），又称加强监护病房。
　　病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%～6%。
　　护士总数与病床数之比为3:1～4:1。
　　合格的ICU护士应从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士。
　　（三）收治对象——重
　　①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能的病人；
　　②循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；
　　③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人；
　　④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人；
　　⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后需要继续治疗和护理的病人。
　　
第二节　重症病人的监测和护理

　　（1）平均动脉压（MAP）
　　（2）中心静脉压（CVP）
　　（3）肺动脉楔压（PAWP）
　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）
　　（5）平均肺动脉压（MPAP）
　　（6）心排血量（CO）
　　（7）每搏排出量（SV）
　　（8）心脏指数（CI）
　　（9）体循环阻力指数（SVRI）
　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）
　　（11）左室做功指数（LVSWI）
　　（12）右室做功指数（RVSWI）
　　（一）血流动力学的监测和护理
　　1.血流动力学监测
　　（1）平均动脉压（MAP）：心动周期的平均血压。
　　（2）中心静脉压（CVP）：正常值为5～12cmH2O。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。
　　（3）肺动脉楔压（PAWP）：PAWP＜2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。
　　
　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：反映左心房平均压及左心室舒张末期压。
　　（5）平均肺动脉压（MPAP）。
　　（6）心排血量（CO）=心脏每搏排出量×心率，指每分钟心脏的射血量。是监测左心功能的最重要指标。
　　（7）每搏排血量（SV）：一次心搏由一侧心室射出的血量。
　　（8）心脏指数（CI）。
　　（9）体循环阻力指数（SVRI）：监测左心室后负荷指标。
　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）：监测右心室后负荷指标。
　　（11）左室做功指数（LVSWI）。
　　（12）右室做功指数（RVSWI）。
　　2.监测血流动力学静脉置管病人的护理
　　（1）预防感染。
　　（2）固定并保持管腔通畅。
　　（3）中心静脉导管：不用于输血、静脉取血。
　　（4）肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。
　　（5）拔管后局部加压固定后敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。
　　
　　（二）呼吸功能的监护
　　1.潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400～500ml（5～7ml/kg）。
　　2.肺活量（VC）：指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml/kg。
　　意义：判断肺和胸廓的膨胀度。
　　3.无效腔气量/潮气量（VD/VT）：是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0.25～O.40。
　　VD/VT增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。
　　4.肺内分流量（QS/QT）：插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%～5%，ARDS病人可高达20%以上。
　　5.常用血气分析指标
　　（1）血pH：7.35～7.45。
　　pH＜7.35为酸中毒；
　　pH＞7.45为碱中毒；
　　pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
　　（2）动脉血氧分压（PaO2）：10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。
　　常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
　　（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：4.7～6kPa（35～45mmHg）。
　　增高——呼酸或代碱时呼吸代偿；
　　降低——呼碱或代酸时呼吸代偿。
　　（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：96%±3%（96%～100%）。
　　SaO2的高低，取决于血红蛋白的质量。


　　（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：正常值均为22～27mmol/L。
　　AB增高表示代碱或代偿性呼酸；AB降低表示代酸或代偿性呼碱。
　　若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留；
　　若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——过度换气。
　　（6）缓冲碱（BB）：正常值为45～55mmol/L。
　　BB增高——代碱或呼酸肾脏代偿；
　　BB降低——代酸或呼碱肾脏代偿。
　　（7）剩余碱（BE）：正常值为±3mmol/L。
　　BE负值增加——代酸；
　　BE正值增加——代碱。
　　（8）阴离子间隙（AG）：正常值为16mmol/L。
　　AG增高提示体内有酸性物质堆积。
　　（三）其他系统及脏器功能的监护
　　1.中枢神经系统功能监护
　　重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。
　　颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。
　　
　　2.肝功能监护
　　观察神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。
　　若病人出现嗜睡、烦躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷。
　　
　　3.肾功能监护
　　（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。
　　创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；
　　若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；
　　若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。
　　（2）血尿生化指标
　　若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol/L，尿钠下降可能是急性肾衰竭。
　　连续监测血清电解质水平——出现高钾血症，应立即处理。
　　外科ICU的床位数一般为
　　A.外科总床位数的2%～3%
　　B.手术科室总床位数的2%～4%
　　C.急诊患者总数的4%～6%
　　D.医院总床位数的3%～6%
　　E.以上均不是
  
『正确答案』D
『答案解析』外科ICU的床位数一般为医院总床位数的3%～6%。

　　下列哪些监护与肾监护关系不大
　　A.内生肌酐清除率
　　B.血肌酐
　　C.尿量
　　D.血胆红素
　　E.尿蛋白定量分析
  
『正确答案』D
『答案解析』血胆红素属于肝功指标。D错误。

　　男，40岁，因触电心跳呼吸骤停送来医院，经急诊抢救成功，转入外科ICU对其监护，下列哪组监护项目最重要
　　A.胃、肾、血液
　　B.肺、脑、肝
　　C.脑、肝、胃
　　D.肝、胃、肾
　　E.心、肺、脑
  
『正确答案』E
『答案解析』监护项目中心、肺、脑最重要。

　　ICU的收治对象不包括
　　A.休克病人
　　B.大手术病人
　　C.急性肾衰病人
　　D.器官移植病人
　　E.终末期肿瘤病人
  
『正确答案』E
『答案解析』终末期肿瘤病人不属于ICU的收治对象。

　　能对肾功能进行监测的是
　　A.血尿素氮
　　B.黄疸指数
　　C.中心静脉压
　　D.凝血酶原时间
　　E.3P试验
  
『正确答案』A
『答案解析』血尿素氮属于肾功监测内容。


第八章　手术前后病人的护理

　　手术类型按手术期限大致分为三类：
　　急症手术：脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术。
　　限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但越早越好。
　　择期手术：有充分时间准备手术，如溃疡病的胃大切。
　　
第一节　手术前病人的护理

　　一、护理评估
　　血清白蛋白＜30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正。
　　
　　二、护理措施
　　（一）身体准备
　　1.一般准备（吃喝拉撒）
排尿训练
易发生尿潴留
因麻醉和手术影响以及不习惯床上大小便
呼吸道准备
吸烟者
术前2周戒烟
胸部手术
训练腹式呼吸
腹部手术者
训练胸式呼吸
排痰训练
咳嗽时按压伤口
　　
胃肠道准备
术前
12h禁食，4h禁水，防止窒息或吸入性肺炎
腹部手术
术前1日晚用肥皂水灌肠（急诊手术禁止灌肠），否则麻醉后肛门括约肌松弛导致大便排出污染还可减轻术后腹胀
手术区皮肤准备
范围大于约定切口的范围
休息
减少白天睡眠，增加白天活动量；镇静催眠药
其他
1.若病人有体温、血压升高或月经来潮时，必要时延期手术；
2.排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤

　　2.特殊准备
　　A.营养不良：白蛋白＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需要补充。
　　B.脑血管病：脑卒中史者，择期手术至少推迟2周，最好6周。
　　C.高血压：160/100mmHg，手术当天早晨降压药。
　　D.心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术。
　　E.糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；通过口服药控制者，服用至术前一天晚上。
　　通过胰岛素控制者，术晨停用。
　　控制血糖于5.6～11.2mmol/L——PS血糖不要降到正常范围。
　　F.合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量。
　　G.肺功能障碍：训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量。
　　（二）健康教育
　　略
　　
第二节　手术后病人的护理

　　一、护理评估（略）
　　
　　二、护理措施
　　（一）体位
情况
体位
全麻者
平卧位，头偏向一侧（防止误吸）
椎管内麻醉
平卧6～8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛
头颅术无休克昏迷
15～30°头高脚低位；防止脑水肿
颈胸部
用高半坐位，有利于呼吸和引流
腹部手术
低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹部张力（防止伤口崩开）
腹腔内有感染者
尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流
脊柱或臀部手术后
俯卧或仰卧位
　　
　　（二）引流管护理
引流管
拔管适应症
乳胶引流片
术后1～2天拔除
橡皮引流管
1周内拔除
胃肠减压管
胃肠道功能恢复、肛门排气后拔除

　　（三）饮食
蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞者
术后3～6小时才可进食
胃肠道手术
待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食
　　
　　（四）活动
　　原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。
　　BUT！有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。
　　（五）常见不适的护理
不适
原因
处理
恶心、呕吐
主因是麻醉作用，其次为颅内压升高、酮症酸中毒等所致
取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息
腹胀
术后胃肠道功能未恢复、肠梗阻等
预防：鼓励早下床，不宜进食高糖食物和奶制品
处理：胃肠道手术予胃肠减压；非胃肠道手术-促进肠蠕动药
呃逆
上腹部术后出现顽固性呃逆考虑瘘引起膈下感染
术后早期发生予压眶、抽积气或解痉药
尿潴留
麻醉等原因
温水敷，若无效则导尿
　　
　　（六）手术后并发症的预防及护理
并发症
处理
发热
不超过38℃（手术热），术后3～6日仍发热，考虑感染等
术后出血
再次手术止血
切口感染
常发生于术后3～4天。换药、抗生素，形成脓肿拆线、引流
切口裂开
减张缝合，若出现立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；重新缝合处理
肺不张
预防：全麻洗净气管内分泌物，术后平卧位，头偏向一侧；胸、腹带包扎松紧适宜
处理：翻身、拍背，鼓励自行咳嗽排痰
　　
并发症
处理
尿感
预防和及时处理尿潴留
深静脉血栓形成
预防：早期活动+弹力袜+避免久坐+抗凝药
处理：抬患肢+禁忌患肢输液+严禁按摩患肢+溶栓和抗凝
　　
　　（七）健康宣教
　　术后6周内不宜提举重物。
　　复诊：
　　一般病人——术后1～3个月到门诊随访1次。
　　肿瘤病人——术后2～4周到门诊随访。
　　肝破裂的病人需要进行的手术是
　　A.择期手术
　　B.限期手术
　　C.急症手术
　　D.美容手术
　　E.诊断手术
  
『正确答案』C
『答案解析』肝破裂的病人属于危急重症应急症手术。

　　可以采用择期手术的疾病是
　　A.肝癌
　　B.腹外疝
　　C.脾破裂
　　D.嵌顿疝
　　E.肠扭转
  
『正确答案』B
『答案解析』择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹股沟疝修补术等。

　　老年男性，腹部手术后第7天，剧烈咳嗽后切口全层裂开，肠管脱出，紧急处理措施为
　　A.戴无菌手套后将脱出肠管推回腹腔
　　B.用干净棉垫覆盖切口
　　C.用无菌湿盐水纱布覆盖切口
　　D.让病人立即采取平卧位
　　E.带病人去找医生给予处理
  
『正确答案』C
『答案解析』切口裂开处理：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师人手术室重新缝合处理。

　　老年男性，胃大部切除术后腹部的缝合伤口出现红肿、压痛，触之有波动感，体温38.6℃。目前最主要的护理措施是
　　A.拆除缝线，引流
　　B.应用抗菌药
　　C.局部热敷
　　D.半卧位
　　E.局部理疗
  
『正确答案』A
『答案解析』考虑为切口感染，处理：切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，可拆除部分缝线或置引流管引流脓液。

　　术后早期离床活动的目的，不包括
　　A.减少肺部并发症
　　B.有益于血液循环，防止血栓形成
　　C.促进胃肠功能恢复
　　D.促进排尿功能恢复
　　E.预防伤口裂开
  
『正确答案』E
『答案解析』早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。

　　关于术后发热叙述不正确的是
　　A.一般升高幅度在1℃左右
　　B.常见的原因有感染、致热原、脱水等
　　C.术后24小时内发热，常常由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应
　　D.术后3～6天的发热，一般为感染所致
　　E.发热后要紧急应用退热药物
  
『正确答案』E
『答案解析』发热：手术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃，临床称之为外科手术热。但若术后3～6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析，同时加强观察和监测。紧急应用退热药物不妥。

　　术后患者内出血，最早的表现为
　　A.呼吸急促
　　B.面色苍白
　　C.血压下降
　　D.四肢湿冷、脉细弱
　　E.心慌、口渴、脉快
  
『正确答案』E
『答案解析』内出血最早的表现为心慌、口渴、脉快。进而持续出血才可能出现四肢湿冷、脉细弱和血压下降等休克表现。

　　男性，36岁。昨天硬膜外麻醉下行疝修补术，体温38℃，脉率88次/分，最可能的是
　　A.肺部感染
　　B.泌尿道感染
　　C.伤口感染
　　D.吸收热
　　E.切口感染
  
『正确答案』D
『答案解析』手术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃，临床称之为外科手术热。但若术后3～6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。本题描述考虑为吸收热。

　　（1～3题共用题干）
　　患者男性，身高180cm，体重80kg，因急性阑尾炎合并穿孔，急诊在全麻醉下行阑尾切除术，术后未全醒。
　　1.患者回病室后应采取何种体位
　　A.侧卧位4小时
　　B.平卧位4～6小时
　　C.中凹位6小时
　　D.去枕平卧位，头偏向一侧4小时
　　E.去枕仰卧位2小时
  
『正确答案』D
『答案解析』全麻醉下术后去枕平卧位，头偏向一侧4小时。

　　2.患者术后第2天体温38℃，并诉伤口疼痛难忍，应采取何种体位
　　A.仰卧屈膝位
　　B.右侧卧位
　　C.头高脚低位
　　D.端坐卧位
　　E.半坐卧位
  
『正确答案』E
『答案解析』腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位。既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸；腹腔内有感染者，若病情许可，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流。



第九章　手术室护理工作

第一节　概述

　　一、手术室的设置、布局和配备
　　手术间数与手术台数与外科床位数的比例1：20～1：25。
　　手术室内温度：恒定在20～24℃，相对湿度40%～60%。
　　
　　
　　二、手术室的管理
　　（一）划区管理
　　分为非限制区、半限制区和限制区三个区域。
分区
位置
备注
非限制区（污染区）
接收病人区、更衣室、办公室、休息室等，设在手术室最外侧
在此处核对病人无误后，病人换乘手术室平车进入手术室。手术室的衣裤及鞋不可穿出手术室外
半限制区（清洁区）
器械室、物品准备间等，及通向限制区的走廊，位于中部
凡已做好手臂消毒或已穿无菌手术衣者，切不可再进入此区
限制区（无菌区）
手术间、洗手间、无菌物品存放间，设在手术室内侧，要求最为严格
非手术人员或非在岗人员禁止入内
　　（二）手术间的清洁和消毒（非重点）
　　（三）建立健全管理制度（非重点）
　　
第二节　手术物品准备和无菌处理

　　（一）布类用品
　　手术衣穿上后应能遮至膝下，前襟至腰部应双层（以防止手术时血水浸透）。折叠时衣面向里，领子在最外侧，取用时不致污染无菌面。
　　HBsAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类，需先放入专用污物池，用消毒剂浸泡30分钟后，再洗涤。
　　
　　（二）敷料类
　　碘仿纱条严禁高压蒸气灭菌，因碘仿加热后升华而失效。
　　（三）器械类
　　锐利手术器械、不耐热手术用品或导管——化学灭菌法，如采用2%戊二醛浸泡10小时。
　　
　　（四）缝线和缝针
缝线
不可吸收缝线
最常用。用黑色丝线（其它颜色染血不易辨认），先泡一泡（为增加张力）再用
可吸收缝线
普通肠线6～12日可吸收，铬制肠线经10～20日被吸收
缝针
三角针
用于缝合坚韧组织：皮肤或韧带等
圆针
用于缝合软组织：血管、神经、脏器、肌肉等
　　（五）引流物
　　乳胶片引流条、纱布引流条、烟卷引流条、管状引流管等。
　　
第三节　手术人员的准备

　　（一）术前一般性准备
　　（二）手臂的洗刷与消毒
　　1.肥皂水刷手法
　　洗-刷-刷-刷-擦-泡（浸泡范围至肘上6cm处）-拱
　　刷手至肘上10cm，刷洗共约10分钟。
　　
　　2.灭菌王刷手法
　　①用肥皂水洗净双手、前臂至肘上10cm，用清水彻底冲净。
　　②用蘸灭菌王3～5ml的消毒毛刷刷手、前臂至肘上10cm，3分钟，流水冲净，用无菌毛巾擦干。
　　③用吸足灭菌王的纱布涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。
　　
　　3.碘伏洗手法
　　①按肥皂水刷手法刷洗双手、前臂至肘上10cm，约3分钟。清水冲净，用无菌毛巾擦干。
　　②用浸透0.5%碘附的纱布，从一侧手指尖向上涂擦直至肘上6cm处，同法涂擦另一侧手臂。换纱布再擦一遍。保持拱手姿势，自然干燥。
　　
　　（三）穿无菌手术衣法
　　两手提住衣领两角，衣袖向前，将衣展开，内侧面面对自己。
　　
　　（四）戴无菌手套法
　　戴干无菌手套——先穿手术衣，后戴手套。
　　戴湿无菌手套——先戴手套，后穿手术衣。
　　（五）脱手术衣法
　　先由巡回护士解开腰带及领口系带，再脱下手术衣，最后脱去手套。
　　
　　
第四节　病人的准备

　　（一）一般准备
　　（二）手术体位
　　①充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露；
　　②肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；
　　③妥善固定，防止各部位肌肉扭伤或压疮。
　　常用体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位。
　　（三）手术区皮肤消毒：包括手术切口周围至少15cm以内的皮肤。
　　方法：用浸透0.5%碘伏的纱球或棉球涂擦（消毒2遍）。对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部可选用1：1000苯扎溴铵溶液；供皮区可用70%乙醇消毒2～3次。
　　原则：自清洁处逐渐向污染处涂擦。
　　（四）手术区铺单法
　　由第一助手和器械护士铺盖无菌手术布单。
　　除手术野外，至少要有四层无菌布单遮盖。
　　
　　
第五节　手术配合

　　手术中配合的护士分两种：
　　一是直接配合的护士，直接参与手术——器械护士或洗手护士；
　　二是间接配合的护士，被指派在固定的手术间内，与器械护士、手术医师、麻醉医师配合完成手术——巡回护士。
　　（一）器械护士
　　主要职责是准备手术器械，按手术程序向手术医师直接传递器械，其工作范围只限于无菌区内。
　　①术前15～20分钟各种准备工作。协助医师做手术区皮肤消毒和铺手术单。
　　②术中传递器械、纱布、纱垫、缝针。
　　③术前、术中关体腔前和缝合切口前，与巡回护士共同清点手术器械等术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区。
　　（二）巡回护士
　　作好手术准备，工作范围在无菌区以外。包括：
　　①检查手术间内药物、物品。
　　②解释、安慰，消除患者恐惧、紧张心理。按手术通知单仔细核对床号、姓名，点收随病人带至手术室的病历、药品等。
　　③根据麻醉和手术要求安置病人体位，并注意看护，以防坠床。
　　④检查病人的术前准备是否充分。为病人开通静脉、输液。
　　⑤协助手术人员穿手术衣。
　　⑥监督手术人员严格执行无菌操作技术。
　　⑦手术后，协助术者包扎伤口，妥善固定引流。
　　⑧整理手术间，物归原处，进行终末处理、空气消毒等。
　　
第六节　手术中的无菌原则

　　（一）无菌台的准备
　　术日晨，由巡回护士准备清洁、干燥、平整、合适的器械桌。
　　先将手术包、敷料包放于桌上，用手打开包布（双层），注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。
　　再用无菌持物钳打开第二层包布，先对侧后近侧。
　　器械护士刷手后，可用手打开第三层包布。
　　铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。
　　然后器械护士穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类、顺序排放整齐。
　　（二）手术中的无菌原则
　　1.严格明确区分有菌、无菌的概念
　　背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。
　　手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。
　　
　　2.保持无菌物品的无菌状态
　　手术中前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套。
　　无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。
　　3.保护皮肤
　　切开皮肤前，先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再切开皮肤。切开皮肤和皮下脂肪层后，切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用。
　　延长切口或缝合前：需用75%乙醇消毒皮肤一次。
　　4.正确传递物品和调换位置
　　器械护士从器械升降台侧正面方向递给。不可在手术人员背后或头顶方向传递。
　　同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，避免触及对方背部不洁区。
　　手术护士与巡回护士应共同完成的工作为
　　A.术中观察病情
　　B.传递器械
　　C.安置手术体位
　　D.体腔切开与关闭之前清点器械敷料
　　E.术后清洗器械
  
『正确答案』D
『答案解析』体腔切开与关闭之前清点器械敷料为手术护士与巡回护士共同完成的工作。

　　手术室内温度应保持在
　　A.10～15℃
　　B.15～20℃
　　C.18～20℃
　　D.20～24℃
　　E.23～25℃
  
『正确答案』D
『答案解析』手术室内温度应保持在20～24℃。

　　75%乙醇术前浸泡手臂消毒需要
　　A.5分钟
　　B.10分钟
　　C.20分钟
　　D.30分钟
　　E.60分钟
  
『正确答案』A
『答案解析』75%乙醇术前浸泡手臂消毒需要5分钟。

　　手术过程中清点核对器械、敷料的时间是
　　A.手术开始前和准备关体腔前
　　B.手术进行中
　　C.手术开始前
　　D.开始缝合皮肤前
　　E.手术完毕后
  
『正确答案』A
『答案解析』器械护士术前、术中关体腔前和缝合切口前，与巡回护士共同清点手术器械等术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区。



第十章　外科感染病人的护理

第一节　概述

　　外科感染的特点：
　　①多数为混合感染；
　　②大部分有明显而突出的局部症状和体征；
　　③感染常较局限，引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。
　　
　　一、分类
按致病菌种类和病变性质分
非特异性感染
又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数
特异性感染
由特殊的病菌、真菌引起，分别引起独特的病理变化过程
按病变进程分
急性感染
病程3周以内
慢性感染
超过2个月
亚急性感染
介于急性与慢性之间
　　
　　二、病理生理
　　略
　　
　　三、临床表现
　　1.非特异性感染
　　①局部：红、肿、热、痛、功能障碍。
　　②全身：发热、头痛等
　　③肺、肝、肾、脑、心等器官功能障碍。
　　2.特异性感染——特异性表现。
　　
　　四、辅助检查
　　1.实验室检查
　　见各论
　　2.影像学：
　　1）超声波。
　　2）X线。
　　3）CT和MRI。
　　
　　五、治疗原则
　　波动感——切开引流，余下见各论。
　　
第二节　浅部软组织的化脓性感染

　　
　　皮肤及皮下组织化脓性感染病人的护理
　
疖☆☆
痈☆☆
急性蜂窝织炎
淋巴管炎（丹毒）
概念
单个毛囊及其周围的急性化脓性感染
多个毛囊的化脓性感染，好发颈部和背部
疏松结缔组织的急性感染
致病菌从疖等感染处经皮→淋巴间隙→淋巴管及其周围组织炎（下肢和面部好发）
致病
金葡
金葡
溶血链球，金葡
乙型溶血链球、金葡
　　小结：致病菌是金葡的疾病有：急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、疖、痈、手部感染。
　　
　　
　　
　　小知识：
　　【急性淋巴结炎】
　　轻者：仅有局部淋巴结肿大、压痛；
　　重者：局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。
　　治疗：积极治疗原发病灶，应用抗生素。
　　
第三节　手部急性化脓性感染（☆☆）

　　临床常见的手部急性化脓性感染
　　①甲沟炎
　　②脓性指头炎
　　③急性化脓性腱鞘炎
　　④化脓性滑囊炎
　　⑤掌深间隙感染
　　
　　①拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊
　　②中间三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘。
　　
　　
　　
　　一、甲沟炎
　　甲沟及其周围组织的化脓性感染。
　　致病菌：金葡
　　表现：局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点，有搏动感不易破溃。
　　治疗：抗感染、热敷、引流、拔甲等。
　　注意：①避免损伤甲床，以利指甲再生。
　　　　　②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
　　
　　
　　二、脓性指头炎和腱鞘炎
　
脓性指头炎（☆☆）
急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）
病因
金葡侵入→手指末节掌面的皮下组织化脓性感染
常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、滑膜
特点
指尖有针刺样疼痛→软组织肿胀→疼痛加重。呈搏动性跳痛，下垂时加重，晚期疼痛减轻。有全身症状，晚期可形成骨髓炎
疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状
　　
　　治疗
　
脓性指头炎（☆☆）
急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）
治疗
肿胀不明显时，可热敷、外敷并加用抗生素。一旦出现搏动性跳痛，即使无波动感亦应尽早行切开减压。切口尽可能长，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。如脓腔较大时，宜做对口引流，不应做鱼口形切口
早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。还可蔓延鱼际间隙。切开方法转后页
　　
　　
　　三、手掌深部间隙感染
　　1.病因
　　示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散，或者直接刺伤而引发。
　　致病菌：金葡菌。
　　掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。
　　示指腱鞘炎蔓延导致：鱼际间隙感染；
　　中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：掌中间隙。
　　
　　2.临床表现及治疗（发热＋疼痛＋WBC↑）
　　①掌中间隙感染
临表
掌心隆起，正常凹陷消失，中指、无名指和小指半屈位，被动伸指引起剧痛
治疗
抗生素
大剂量使用
早期
治疗同脓性指头炎，无好转切开
切开
纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓
　　
　　②鱼际间隙感染
临表
掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌
治疗
抗生素
大剂量使用
早期
治疗同脓性指头炎，无好转切开
切开
在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可在拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口
　　
　　
第四节　全身性感染

　　1.脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿，是有全身炎症反应表现的外科感染的统称。
　　2.菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌，是脓毒症中的一种。
　　病因
　　致病菌数量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。
　　
　　常见致病菌（浓缩总结）
　　
　　诊断与治疗
诊断
症状
寒战、高热（早期稽留热，晚期弛张热或低温）+神志淡漠、烦躁、昏迷+心率快、少尿、呼吸困难+皮下瘀斑+脓液恶臭（如存在厌氧菌感染）
实验室检查
血常规
白细胞可达（20～30）×109/L、核左移
细菌培养
血培养抽取时机：应用抗生素之前，发生寒战高热时检查和培养
　　
诊断
实验室检查
生化
肝肾功能受损
特点
（1）革兰阴性杆菌感染：比较严重，常有低温、低白细胞、低血压的三低现象。
（2）革兰阳性细菌感染：多见高温，多有脓肿
转归
可发展为感染性休克
治疗
原发灶，抗生素，对症支持治疗，真菌性脓毒血症，应尽量不用广谱抗生素，改用有效的、针对性强的抗生素，并全身应用抗真菌药物

第五节　特异性感染

　　破伤风
　　
　　
　　
　　
　　潜伏期6～12d，自然病程3～4w；潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。
　　记忆：由上至下，由外及里。
　　
　　治疗
　　
　　护理措施
一般护理
环境要求
病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度18～20℃，湿度约60%，治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静药30分钟内进行
呼吸道管理
严格隔离消毒
破伤风杆菌具有传染性——接触隔离
-
保持呼吸道通畅，备好气切包
保护病人，防止受伤
约束带
防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害
软垫保护
防止肌腱断裂和骨折
牙垫
防止舌咬伤

　　气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治
　　
　　气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治
　　术后用3%过氧化氢溶液冲洗、湿敷。
　　关于急性蜂窝织炎的描述不正确的是
　　A.致病菌主要是化脓性链球菌
　　B.病变区与正常皮肤无明显界线
　　C.局部明显红肿剧痛
　　D.可由软组织损伤后感染引起
　　E.多伴有寒战、高热等全身症状
  
『正确答案』A
『答案解析』急性蜂窝织炎致病菌主要是溶血性链球菌。

　　软组织急性化脓性感染，在出现波动前，需早期切开引流的是
　　A.转移性脓肿
　　B.脓性指头炎
　　C.面部疖肿
　　D.急性蜂窝织炎
　　E.痈
  
『正确答案』B
『答案解析』脓性指头炎出现波动前，需早期切开引流。

　　破伤风患者出现角弓反张、四肢抽搐、牙关紧闭时。应先采取哪种措施
　　A.立即做人工呼吸
　　B.立即给氧气吸入
　　C.按压四肢
　　D.注射破伤风抗毒素
　　E.纱布包裹压舌板，放于上下臼齿之间
  
『正确答案』E
『答案解析』破伤风患者出现角弓反张、四肢抽搐、牙关紧闭时应紧急放置压舌板。

　　引起患者全身各处出现转移性脓肿的是
　　A.菌血症
　　B.败血症
　　C.脓毒血症
　　D.毒血症
　　E.以上都不是
  
『正确答案』C
『答案解析』脓毒血症容易引起患者全身各处出现转移性脓肿。

　　患者男性，20岁，破伤风患者，抽搐频繁，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此时应首先处理的是
　　A.气管切开
　　B.静脉点滴破伤风抗毒素
　　C.脱臼复位
　　D.鼻饲流质饮食
　　E.输液应用青霉素
  
『正确答案』A
『答案解析』患者有窒息的危险，应尽早气管切开。选A。

　　患者女性，12岁，口底蜂窝织炎3天，伴高热、乏力、头痛、全身不适，医生决定切开引流，其目的是为预防
　　A.败血症　　
　　B.呼吸困难
　　C.吞咽困难　　
　　D.脓毒症
　　E.感染性休克
  
『正确答案』B
『答案解析』口底蜂窝织炎易引起窒息，因此要切开引流。

　　患者男性，38岁。木刺刺伤右中指末端，当即挑出木刺未出血，5天后右中指末节肿胀、剧痛、搏动性疼痛，彻夜难眠，诊为脓性指头炎。首要的处理是
　　A.使用抗生素
　　B.应用止痛药
　　C.切开引流
　　D.局部敷药
　　E.穿刺抽脓
  
『正确答案』C
『答案解析』搏动性脓性指头炎，要立刻切开引流。

　　属于特异性感染的是
　　A.疖
　　B.丹毒
　　C.菌血症
　　D.破伤风
　　E.阑尾炎
  
『正确答案』D
『答案解析』破伤风是由破伤风杆菌引起的感染，属于特异性感染。

　　面部“危险三角区”疖的危险
　　A.易引起眼球后感染
　　B.易引起颅内海绵窦炎
　　C.易形成败血症
　　D.易形成痈
　　E.易扩散为急性蜂窝组织炎
  
『正确答案』B
『答案解析』面部“危险三角区”易引起颅内海绵窦炎。

　　破伤风病人在应用镇静药后集中采取护理措施的目的是
　　A.提高工作效率
　　B.增强治疗护理效果
　　C.减少播散机会
　　D.减少刺激引起的抽搐
　　E.防止交叉感染
  
『正确答案』D
『答案解析』破伤风病人惧怕声光刺激，因此要集中采取护理措施。

　　患者女，43岁。铁钉刺伤足底8小时，伤口约10cm，入院时出血已止，伤口污染较重，创缘肿胀，下列处理最合适的是
　　A.冲洗、消毒后包扎
　　B.清创后不予包扎
　　C.创后一期缝合
　　D.清创后油纱条填塞
　　E.清创后注射破伤风抗毒血清
  
『正确答案』E
『答案解析』铁钉刺伤，伤口较深者应尽早注射破伤风抗毒血清。

　　（1～3题共用题干）
　　王某，男，35岁，因小腿严重外伤处理不当，发生气性坏疽，于今日入院。
　　1.首要的措施是
　　A.手术
　　B.高压氧治疗
　　C.清创
　　D.给氧
　　E.加强营养
  
『正确答案』C
『答案解析』气性坏疽首要的措施是清创。

　　2.下列哪项处理不必要
　　A.手术
　　B.高压氧治疗
　　C.隔离
　　D.支持疗法
　　E.绝对卧床
  
『正确答案』E
『答案解析』气性坏疽不用绝对卧床。

　　3.该患者外伤后如何处理可避免发生气性坏疽
　　A.彻底清创缝合
　　B.应用TAT
　　C.清创后伤口敞开
　　D.高压氧治疗
　　E.应用甲硝唑
  
『正确答案』C
『答案解析』清创后伤口敞开可避免发生气性坏疽。

　　患者，女，17岁。面部“危险三角区”长了一个疖，因怕影响形象而想自行挤破清除。护士告知患者这样做会引起
　　A.面部蜂窝织炎
　　B.眼球内感染
　　C.上颌骨骨髓炎
　　D.海绵状静脉窦炎
　　E.脑脓肿
  
『正确答案』D
『答案解析』面部“危险三角区”的疖易引起海绵状静脉窦炎，所以禁止挤破。


第十一章　损伤病人的护理

第一节　概述

　　（一）分类
　　
　　
　　
　　
　　
　　（二）伤口愈合类型
　
概念
多见于
一期愈合
是以原来细胞为主,仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，结构和功能修复良好
损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面
二期愈合
是以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复
损伤重、范围大、坏死组织多、感染而未经合理处理的伤口
　　（三）影响创伤愈合的因素
　　局部血供＋全身营养＋免疫低下＋全身并发症＋缝合技术等。
　　
　　（四）临床表现
　　1.局部症状：疼痛＋局部肿胀＋功能障碍＋伤口。
　　附：伤口分为三类
伤口类型
概念
治疗
清洁伤口
无菌手术切口，清创后也可变成清洁伤口
可获一期愈合
污染伤口
被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口（伤后8小时以内处理的伤口）
清创术，使其转化为清洁伤口
感染伤口
已发生感染的伤口
换药，以获二期愈合
　　2.全身症状：发热、乏力、食欲不振等。
　　
　　（五）治疗原则
全身治疗
抗休克、保护器官功能、营养支持，预防继发感染和破伤风
局部治疗
颅内血肿、内脏破裂
紧急手术
开放性损伤
及早清创缝合
并发症和防治
局部并发症
伤口出血、伤口感染、伤口裂开
全身并发症
休克、急性肾衰竭和呼衰

　　（六）护理措施
　　1.现场急救　
　　（1）保持呼吸道通畅和换气。
　　（2）控制外出血：压迫法等。
　　（3）迅速补充血容量：血压＜90mmHg——抗休克裤。
　　（4）包扎、封闭体腔伤口。
　　（5）有效固定骨折、脱位。
　　（6）严格监护：生命体征监测每5～15分钟一次。
　　
　　2.伤员转送。
　　3.一般护理
　　（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。可用绷带等制动。
　　（2）防治感染。
　　（3）镇静、镇痛。
　　（4）禁饮食或置鼻胃管减压。
　　（5）维持体液平衡和营养。
　　4.软组织闭合性损伤的护理
　　（1）局部制动：抬高患肢15°～30°。伤处先复位，再制动。
　　（2）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷。24小时后热敷和理疗。血肿较大者，应穿刺抽吸。
　　（3）促进功能恢复：理疗、按摩和功能锻炼。
　　
　　
第二节　清创术与更换敷料

　　一、清创术
　　伤后6～8小时内——手术的最佳时机。
　　若伤口污染轻，位于头面部的伤口，在早期应用有效抗生素的情况下，可延长至伤后12小时或更迟。
　　步骤（略）。
　　
　　二、更换敷料（换药）
　　目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于愈合或为植皮做好准备。
　　（一）换药室的管理
不进行换药时间
晨间护理时、病人进餐时、病人睡眠时、家属探视时、上手术前
换药顺序
清洁伤口→污染伤口→感染伤口
PS：特异性感染伤口需专人换药
换药次数
清洁伤口
术后第3日换药一次，拆线再换
肉芽健康，分泌物少
Qd或隔日1次
感染重、脓液多
一日多次
引流伤口
渗出较多时应及时更换
脓肿切开引流
次日可不换药（避免出血）
　　
　　（二）换药方法
　　（三）不同伤口的处理
伤口类型
处理原则
缝合伤口
无引流伤口
至拆线时换药
术中渗血多或污染伤口
伤口内放引流，引流术后24～48小时拔出
拆线时间
头、面和颈部——4～5日；四肢——10～12日；其他部位——7～8日；减张缝合——14日
肉芽创面
健康肉芽
生理盐水棉球蘸吸除去分泌物
肉芽生长过度
剪平，以棉球压迫止血
肉芽水肿
3%～5%高渗氯化钠液湿敷
伤面脓液量多而稀薄
用含抗菌溶液的纱布湿敷
伤面脓液稠厚，坏死组织多且有臭味
用含氯石灰硼酸溶液（氯亚明）湿敷
脓腔伤口
浅部伤口
凡士林或液状石蜡纱布
伤口较小而深
凡士林纱条送达创口底部（不可堵塞外口）
伤口深而脓液多
引流通畅，必要时冲洗


第三节　烧伤

　　（一）病理生理
　　严重烧伤后，最早的反应——体液渗出。
　　烧伤后48小时内，最大的危险——低血容量性休克。
　　
　　（二）临床表现和诊断
　　中国新九分法烧伤面积计算
部位
成人体表%
儿童体表%
头颈
发部
面部
颈部
3
3
3

9＋（12－年龄）

双上肢
双上臂
双前臂
双手
7
6
5
9×2
　　
躯干
躯干前
躯干后
会阴
13
13
1
9×3
双下肢
双臀
双大腿
双小腿
双足
5/6
21
13
7/6
9×5＋1－（12－年龄）
　　
　　烧伤深度
　　
　　——烧伤深度的鉴别和转归

Ⅰ度（红斑性）
Ⅱ度（水疱性）
Ⅲ度（焦痂性）
浅
深
深度
表皮浅层，生发层健在
表皮生发层，真皮乳头层
皮肤真皮层，残留皮肤附件
全皮层，甚至皮下、肌骨骼
水泡
无
大小不一水疱
可有小水疱
无
创面
红斑状干燥，轻度红肿，无感染
创面红润，潮湿红肿明显
创面微湿，红白相间，水肿明显
焦黄炭化焦痂，树枝状栓塞血管
　　
感觉
烧灼感
疼痛明显
痛觉较迟钝
痛觉消失
拔毛
剧痛
痛
微痛
不痛，易拔除
局部温度
微增
增高
略低
降低
愈合
3～7d
1～2w
3～4w
＞4w
预后
无瘢痕
无瘢痕，色素沉着
瘢痕愈合
需植皮

　　烧伤严重性程度　
分度
Ⅱ度面积
Ⅲ度面积
并发症
轻度
＜9%
　　
　　
中度
10～29%
不足10%（＜10%）
　　
重度
30%～49%
10～19%
休克，较重复合伤，中重度吸入伤
特重
＞50%
＞20%
严重并发症
　　吸入性损伤（呼吸道烧伤）
　　致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾吸入支气管和肺泡后，局部腐蚀和全身毒性作用。
　　因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。
　　（三）治疗原则
　　1.现场救护
　　A.烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。
　　B.贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。
　　
　　2.烧伤处理
　　（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：
　　轻度烧伤——创面处理。
　　（2）治疗低血容量性休克。
　　静脉输液——补液公式
　　
　　　　
第1个24h内
第2个24h内
每1%面积/kg补液量（为额外丢失）
成人1.5ml
儿童2ml
第1个24小时的1/2
晶体液胶体液
中、重
2：1
1：1
同左
特重度
1：1
1：1
同左
基础需水量
2L
100ml/kg
同左
　　（护师教材：小儿为1.8ml，婴儿为2ml，详情见后）
　　成人晶体（非特重度）＝体重×烧伤面积×1.5×2/3
　　成人胶体（非特重度）＝体重×烧伤面积×1.5×1/3
　　成人晶胶（特重度）＝体重×烧伤面积×1.5×1/2
　　儿童胶和晶体＝体重×烧伤面积×1
　　
　　补液公式
　　第一个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5（成人）＋基础需水量
　　　　
第1个24h内
第2个24h内
每1%面积/kg补液量（为额外丢失）
成人1.5ml
儿童1.8ml
婴儿2.0ml
第1个24小时的1/2
晶体液胶体液
中、重
2:1
1:1
1:1
同左
特重度
1:1
1:1
1:1
同左
基础需水量
2L
60～80ml/kg
100ml/kg
同左
　　烧伤补液的种类、安排及观察指标
液体的种类与安排
晶体液
首选平衡盐液，次选用等渗盐水
胶体液
首选血浆
方法
烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的1/2），其余在而后的16小时内输完
补液原则
先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入（心肺功能不全者应避免过快而引起心衰和肺水肿）
观察指标
尿量
成人尿量需不低于20ml/h，最好30～50ml/h
其他
血压、呼吸、脉搏、CVP等
　　（3）防治感染：
　　①深度烧伤创面：及早切痂、削痂和植皮；
　　②合理使用抗生素：感染控制后，应及时停药，以防菌群失调或并发二重感染；
　　③尽可能选择肠内营养。
　　（四）护理措施
　　1.吸入性损伤的护理
　　保持呼吸道通畅＋吸氧（氧浓度＜40%，一氧化碳中毒者给纯氧吸入）＋控制观察输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。
　　2.休克期护理　
　　液体疗法有效的评估标准：
　　伤员神志清醒、尿量成人为30～50ml/h（儿童为20ml/h，婴儿为1ml/（kg·h），CVP6～12cmH2O，血清电解质，如[K＋]、[Na＋]值正常。
　　3.创面护理
　　（1）包扎疗法——小面积或肢体部位创面。
　　Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液，破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。
　　（2）暴露疗法——特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面。
　　（3）半暴露创面：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面。注意保持创面干燥，预防感染。
　　青年男性，大面积烧伤8小时，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是
　　A.脉搏
　　B.血压
　　C.呼吸
　　D.尿量
　　E.中心静脉压
  
『正确答案』D
『答案解析』判断血容量是否补足，简便、可靠指标是尿量。

　　头面部烧伤，应特别警惕是否伴有
　　A.眼部烧伤
　　B.呼吸道烧伤
　　C.消化道烧伤
　　D.耳部烧伤
　　E.颈部烧伤
  
『正确答案』B
『答案解析』头面部烧伤，应特别警惕是否伴有呼吸道烧伤。

　　属于深Ⅱ度烧伤特点的是
　　A.深达皮下
　　B.水泡大，壁薄
　　C.水泡破后，基底红润
　　D.痛觉迟钝
　　E.愈后无瘢痕
  
『正确答案』D
『答案解析』痛觉迟钝是深Ⅱ度烧伤特点。

　　浅二度烧伤的深度达
　　A.表皮
　　B.真皮浅层
　　C.真皮深层
　　D.皮肤全层
　　E.皮下脂肪层
  
『正确答案』B
『答案解析』浅二度烧伤的深度达真皮浅层。

　　对开放性损伤进行清创术的时限，一般不得超过伤后的
　　A.1～2h
　　B.3～5h
　　C.6～8h
　　D.9～10h
　　E.11～16h
  
『正确答案』C
『答案解析』开放性损伤进行清创术的时限，一般不得超过伤后的6～8h。

　　适用于处理肉芽过度增生的药物是
　　A.2%硝酸银
　　B.3%氯化钠
　　C.5%氯化钠
　　D.0.1%雷佛奴尔
　　E.3%过氧化氢
  
『正确答案』A
『答案解析』2%硝酸银可用于处理肉芽过度增生。

　　A3/A4型题
　　（1～2题共用题干）
　　患儿，5岁，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡，皮薄，疼痛明显，水泡破裂后创面为红色。
　　1.该患儿的烧伤面积为
　　A.10%
　　B.39%
　　C.41%
　　D.46%
　　E.70%
  
『正确答案』B
『答案解析』根据计算公式可知答案选B。

　　2.烧伤深度为
　　A.Ⅰ度
　　B.浅Ⅱ度
　　C.深Ⅱ度
　　D.Ⅲ度
　　E.Ⅳ度
  
『正确答案』B
『答案解析』根据大水泡，皮薄，疼痛明显，可知患者是浅Ⅱ度烧伤。


第十二章　器官移植病人的护理

第一节　概述

　　（一）概念
细胞移植
输注全血或浓缩红细胞
失血或贫血
骨髓与造血干细胞移植
白血病
胚胎胰岛
胰岛素依赖型糖尿病
肝细胞移植
重症肝炎、肝性脑病
器官移植
肝肾等移植
肝肾衰竭等
组织移植
皮肤、筋膜、肌腱的个
如烧伤植皮
　　
　　（二）分类
　　1.根据移植物来源分类　
移植类型
概念
自体移植
可永久存活。器官如原位植回称为再植
同质移植
一卵双生的孪生兄弟或姐妹，其组织器官相互移植，能永久存活而不产生排斥反应
同种异体移植
人-人，以后有排斥反应，移植物不能永久存活
异种异体移植
猪-人，有强烈的排斥反应
　　
　　2.根据移植的方法分类
分类
特点
备注
游离移植
移植物从供体取下时，完全断绝与供体的各种联系，移植后新建血液循环
如游离皮片移植
带蒂移植
自体移植的一种，移植物从供体取下后并未完全脱离，仍有血管和神经相连
移植物的存活率提高，如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣、带蒂大网膜移植
吻合移植
利用血管吻合技术，使移植器官即刻得到血液供应
断肢再植、肾移植和肝移植
输注移植
输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植
　
　　
　　
第二节　器官移植术前准备

　　（一）供者的选择
　　1.免疫学
　　A、B、O血型抗原和人类白细胞抗原（HLA）——在器官移植后的排斥反应中起决定作用。
　　移植前检查项目：
项目
备注
血型
必须相同，不同血型的肾移植会引起超急性排斥反应
人类白细胞抗原（HLA抗原）
HLA配型
交叉配合与细胞毒性试验
淋巴细胞毒性试验必须小于10%或为阴性才能施行肾移植手术
混合淋巴细胞培养
将供者和受者的淋巴细胞放在一起培养，如转化率低于10%，可以移植

　　（二）移植器官的保存
　　常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）即可发生不可逆损害。
　　故要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。
　　保存：用4℃左右的特制灌注液进行灌注→4℃保存液的无菌塑料袋→存入有无菌冰屑的塑料盒内。
　　
　　（三）受者的准备
　　年龄在50岁以下，除需移植器官有病外，其他器官功能良好。
　　（1）术前1～2日，受者住隔离房间，避免交叉感染。
　　（2）术前1日进少渣饮食，术日晨禁食、禁饮。
　　（3）术前晚温盐水或温肥皂水灌肠1次。
　　（4）术前晚为保证休息和睡眠，给予口服地西泮。
　　（四）病室的准备
　　1.消毒隔离。
　　2.准备专用药柜，备齐抗生素、各种免疫抑制剂、抗排斥反应药物、白蛋白、呋塞米。
　　
　　（五）排斥反应
　　1.概念：同种异体移植的器官，在短期内可以存活，并具有一定功能，但一定时间后受者对移植器官发生特异性免疫应答，移植物发生坏死而失去功能。
　　2.分类
　　（1）超急性排斥反应：移植手术后24小时内或更短时间内发生；如误输异型血液，在数分钟内即可发生溶血反应。
　　（2）急性排斥反应：移植后1～2周内。
　　（3）慢性排斥反应：移植后数年内，移植器官的功能逐渐减退，最后功能完全丧失，增加免疫抑制剂也难奏效。
　　3.排斥反应的防治
　　（1）组织配型：HLA抗原、红细胞抗原。
　　（2）免疫抑制药。
　　
第三节　皮肤移植病人的护理

　　皮肤移植又称植皮术，是利用自体或异体皮片移植到皮肤缺损区域，使创面愈合，或因整形需要再造体表器官。
　　
　　（一）分类
　　（1）按皮片的来源分类：
　　自体皮移植+同种异体皮移植+异种异体皮移植+人造皮。
　　（2）按移植的方法分类：游离植皮、带蒂移植、吻合移植。
　　（3）游离植皮
分类
特点
备注
表层皮片
为表皮及少量真皮乳头层，成活率高，用于消灭肉芽创面；但因过薄，愈合后不耐磨
有色素沉着，不宜植入面部、手掌、足底
中厚皮片
含表皮及部分真皮层，用途最广，存活率高，愈合后功能好
色素变化不大
全厚皮片
包括全层皮肤，但不可含有皮下组织，需在新鲜创面上移植，愈合后功能好
因供皮区切除皮片后必须缝合，故取皮面积有限，应用受限
点状植皮
用针挑起皮肤后削取，故皮片边缘薄而中央厚（含真皮），皮片面积小，很易存活
用于肉芽创面移植
　　备前三秒老师准
　　
　　
　　
　　（二）护理措施
　　1.术前准备
　　（1）供皮区常规进行备皮，小儿可不必剃毛。
　　（2）受皮区术前数天应勤换药，以抗生素溶液湿敷，使分泌液减少。
　　（3）创面不可有溶血性链球菌存在。
　　（4）对大面积烧伤焦痂切除者要备血。
　　2.植皮方法
　　（1）取皮：供皮区用70%乙醇消毒，不可用碘酊，否则皮片不易存活。
　　取下的皮片浸泡在冷的等渗盐水中保存。切勿置热盐水中（热水中皮片需氧高，易坏死）。
　　（2）植皮：
　　18～24小时后，即有毛细血管生入皮片。
　　3～4日后血循环建立，开始存活。
　　3.术后护理
　　（1）植皮的肢体要制动，并抬高患肢。
　　（2）告知病人不可抓摸创面，小儿双手应加约束。
　　（3）创面皮下有积脓应立即用尖头剪刀剪开小口引流，但切勿挤压。如皮片已坏死，应及时剪去坏死部分。
　　（4）术后14日更换敷料。
　　（5）术后并发感染的护理：长时间应用广谱抗生素后易患真菌感染。每周做1～2次咽拭培养，观察有无白膜黏附，真菌阳性可用制霉菌素。
　　延长供移植脏器存活时间的关键是
　　A.保存在40℃环境
　　B.缩短热缺血时间
　　C.用无菌生理盐水保存
　　D.持续灌流供体脏器
　　E.保存在8～10℃冰箱内冷藏
  
『正确答案』B
『答案解析』常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）即可发生不可逆损害。故要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。

　　下列哪种移植不会发生排斥反应
　　A.心脏移植
　　B.同种异体肝移植
　　C.断指再植
　　D.异体肝移植
　　E.新鲜尸体皮移植
  
『正确答案』C
『答案解析』断指再植是自体移植，不会出现排斥反应。

　　男性，28岁，肾移植术后10天，出现少尿，血肌酐升高，血压20.6/12.7kPa（155/95mmHg）。该患者可能发生了以下哪种情况
　　A.泌尿系感染
　　B.骨髓抑制
　　C.急性肺炎
　　D.排斥反应
　　E.心功能下降
  
『正确答案』D
『答案解析』患者出现肾衰的表现，属于排斥反应。

　　符合器官移植后慢性排斥反应的特点是
　　A.突发寒战，高热
　　B.移植器官功能迅速衰减
　　C.移植器官肿大，局部疼痛
　　D.可发生在移植后数月至数年
　　E.组织学表现为移植器官的间质弥漫性水肿
  
『正确答案』D
『答案解析』慢性排斥反应：移植后数年内，移植器官的功能逐渐减退，最后功能完全丧失，增加免疫抑制剂也难奏效。


第十三章　肿瘤病人的护理

第一节　概述

　　（一）分类
　
良性肿瘤
恶性肿瘤
细胞分化
细胞分化成熟
细胞分化不成熟
生长方式
呈膨胀性生长
生长较快，浸润性破坏性生长
对机体影响
不转移，对人体影响不大，部分可恶变
破坏所在器官，转移而危害生命
　　交界性肿瘤——形态上属良性，但常呈浸润性生长，切除后容易复发。
　　（二）病因
　　外界因素：化学、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病变。
　　促癌因素：包括遗传倾向性、内分泌、免疫和营养因素，心理、社会因素。
　　
　　（三）病理
恶性肿瘤的发展
癌前期
上皮增生明显，伴有不典型增生
原位癌
病变仅限于上皮层内，未突破基膜
浸润癌
突破基膜的癌
肿瘤细胞的分化
高分化
细胞接近正常，恶性程度低
中分化
介于两者之间
未分化
细胞核分裂较多，恶性程度高，预后差
转移
分类
直接蔓延；淋巴转移；血行转移；种植转移

　　（四）临床表现
　　1.局部表现
　　①良性肿瘤——生长缓慢，形状规则，表面光滑、易于推动。
　　②恶性肿瘤——生长较快，质硬，边界不清，活动度差。侵犯神经可出现疼痛。
　　2.全身表现：恶性肿瘤中晚期（恶液质），肾上腺嗜铬细胞瘤（高血压）。
　　3.辅助检查
　　（1）实验室检查
　　甲胎蛋白（AFP）——原发性肝癌；
　　癌胚抗原（CEA）——肠癌疗效判断有参考价值。
　　（2）影像学：X线平片和各种造影检查、超声波显像、CT、MRI、放射性核素显像。
　　（3）内镜。
　　（4）病理检查：确诊。
　　（五）肿瘤分期——TNM分期法。
　　T（代表原发肿瘤）；N（淋巴结转移）；M（远处转移）
　　（六）治疗原则
　　早、中期——手术为主，辅以放疗和化疗；
　　晚期——全身治疗为主，辅以姑息性手术和对症处理。
　　1.手术治疗——最有效。
　　①根治手术。
　　②姑息手术：仅做原发灶切除，或将原发灶旷置，适用于部分晚期肿瘤。
　　2.化学药物治疗
　　3.放射治疗
　　①敏感——造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤；
　　②不敏感——胃癌、大肠癌、软组织肉瘤。
　　（七）预防
分级
别称
目的
一级预防
病因预防
消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率
二级预防
早期发现、早期诊断和早期治疗
降低癌症死亡率
三级预防
肿瘤诊断及治疗后的康复
提高生存质量、减轻痛苦、延长生命
　　
第二节　常见体表肿瘤

　　（一）皮肤乳头状瘤：首选手术切除。
　　
　　（二）黑痣与黑色素瘤
　　1.黑痣：皮内痣、交界痣和混合痣。
类型
病变部位
备注
皮内痣
真皮区
突起皮面，最多见，一般不癌变
交界痣
表皮与真皮交界处
生长活跃，扁平、色素较深，可恶变
混合痣
表皮基层和真皮浅层
其交界痣部分具恶变倾向
　　
　　2.黑色素瘤
　　可由黑痣恶变而来（与长期摩擦有关），也可自行发生。
　　黑痣恶变表现——迅速增大、色素加深、瘙痒不适、疼痛、溃烂、出血，周围出现色素环或卫星状小瘤，区域淋巴结肿大。
　　特点：发展快，较早转移。
　　治疗：广泛切除。
　　
　　（三）脂肪瘤：最常见的良性肿瘤之一，手术切除为主。
　　（四）纤维瘤：可自由推动，生长缓慢。
　　
　　（五）血管瘤
分类
治疗原则
毛细血管瘤
手术切除或冷冻治疗，若生长范围较广可用泼尼松，限制其扩展
海绵状血管瘤
手术＋局部注射血管硬化剂
蔓状血管瘤
手术切除，术前了解血管瘤范围，并备血
　　
　　
第三节　护理

　　（一）肿瘤病人的心理特点和护理
时期
护理
震惊否认期
以非语言的陪伴，给予安全感，肯定回答病人疑问
愤怒期
表现出严肃且关心的态度，切忌谈笑风生
磋商期
此期求生欲最强，容易接受他人劝慰，故应加强对病人及家属的健康教育
抑郁期
鼓励病人发泄情绪
接受期
患者已认识到生命终点的到来，尊重其意愿，替病人限制访客

　　（二）肿瘤手术治疗病人的护理
　　1.术前准备
　　在为病人备皮时，宜动作轻柔，忌用力擦洗。结、直肠癌病人灌肠须用较细的肛管，涂以较多的甘油，轻轻插过肿瘤部位，用大量低压灌肠，并缓缓拔出肛管。
　　——以减少扩散的可能。
　　2.功能锻炼　
手术
功能锻炼
乳癌根治术
术后2周达到术侧手臂能越过头顶摸到对侧耳部
开胸手术
加强患侧手臂上举及肩关节活动锻炼，注意纠正肩下垂
颈淋巴结清扫术
斜方肌不同程度的麻痹，致使肩下垂，肩胛扭转，上臂外展受到一定限制。肩关节及颈活动范围的锻炼要保持术侧肩略高于健侧
截肢术
术后尽早扶拐下地活动，预防失用性萎缩
全喉切除术
训练病人自行吸痰、清洗气管导管，更换喉垫的方法，并指导病人练习食管发音或使用人工喉

　　（三）放射治疗病人的护理
　　1.全身反应的护理　
　　骨髓抑制——常见于大面积照射时，每周应检查一次白细胞和血小板：
　　如白细胞降至3×109/L；或血小板降至80×109/L时，应暂停放疗，给予维生素B4、利血生等生血药，严重时应少量多次输鲜血，注意消毒隔离。
　　2.局部反应的护理
　　（1）皮肤反应：
分度
特点
皮肤护理
一度
红斑、有烧灼和刺痒感，有脱屑（干反应）
涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂
二度
充血、水肿，水疱形成，有渗出液、糜烂（湿反应）
涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎，有水泡时涂硼酸
三度
溃疡形成或坏死，侵犯到真皮造成放射性损伤，难以愈合
-
　　允许一、二度反应出现，但不可出现三度反应。
　　（2）口腔黏膜：
口腔照射时间
特点
10天左右
黏膜水肿，呈灰色、光泽消失
15天左右
黏膜充血、疼痛，唾液分泌减少，出现口干
20天左右
出现假膜，味觉消失，治疗后约需3周左右恢复正常
　　护理措施：
　　①保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出现假膜时改用1.5%过氧化氢（双氧水）；
　　②避免进过热过冷的食物；
　　③口干可用1%甘草水漱口；
　　④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗。
　　（3）食管：
　　黏膜充血、水肿及炎性反应，造成下咽困难、疼痛、黏液增多。
　　护理——每次饭后饮水冲洗食管。对食管高度梗阻者，需行胃造瘘或胃肠外营养，以免治疗中断。
　　（4）小肠：
　　可能出现肠狭窄，黏膜溃疡，出血甚至坏死。
　　密切观察有无腹痛、腹泻、肠痉挛及休克。
　　（四）肿瘤化学治疗病人的护理
　　1.给药方法　临床上化疗常用以下几种给药方法：
给药方法
特点
大剂量冲击法
疗效好，毒性低，对机体免疫功能损害少，不易产生耐药性
中剂量短程法
用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者
小剂量长程给药法
效果差，不良反应大，除白血病治疗外，很少采用
　　2.给药途径
　　（1）静脉
　　（2）肌内注射
　　（3）口服
　　（4）腔内注射：癌性胸、腹水和心包积液。
　　（5）动脉注射：适于晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤。
　　（6）其他：有肿瘤内注射或制成油膏外用。
　　3.常见毒性反应
　　（1）组织坏死和栓塞性静脉炎
　　1）预防组织坏死：
　　①停止注药或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒药再拔针；
　　②皮下注入解毒药；
　　常用解毒剂：
　　硫代硫酸钠——氮芥、丝裂霉素和放线菌素D；
　　碳酸氢钠——阿霉素和长春新碱。
　　③局部涂氢化可的松，冰敷24小时。
　　2）保护静脉：
　　药物适当稀释，一般用20ml化疗药物，以减轻对血管壁的刺激；长期治疗需制定静脉使用计划，左右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。
　　如出现静脉炎停止滴注，热敷，硫酸镁湿敷或理疗。
　　（2）胃肠道反应：
　　处理：晚饭后给药，并服镇静止吐药。
　　（3）骨髓抑制
　　查血常规1～2次/周，白细胞降至1×109/L时，要采取保护性隔离；重度骨髓抑制者，置病人于无菌室或层流无菌室内。
　　（4）口腔黏膜反应：口腔炎、溃疡形成。
　　必要时做细菌培养及药敏试验，如合并真菌感染，用3%苏打水漱口，并用制霉菌素含漱。
　　（5）皮肤反应（甲氨蝶呤）
　　炉甘石洗剂止痒。
　　如出现斑丘疹——涂甲紫防止溃疡破溃感染。
　　全身呈剥脱性皮炎需保护隔离，用无菌布单。
　　（6）脱发：
　　常见于阿霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺的应用。
　　处理：头皮降温方法，于注药前5～10分钟，头部放置冰帽，注药后维持30～40分钟。
　　恶性肿瘤病人放疗期间血小板降至80×109/L时，首先应
　　A.减少放射量
　　B.加强营养
　　C.少量输血
　　D.暂停放疗
　　E.服用生血药物
  
『正确答案』D
『答案解析』恶性肿瘤病人放疗期间血小板降至80×109/L时，首先应暂停放疗。

　　放疗病人口腔出现假膜时，采用的漱口液为
　　A.生理盐水
　　B.过氧化氢（双氧水）
　　C.甘草水
　　D.金银花水
　　E.呋喃西林溶液
  
『正确答案』B
『答案解析』放疗病人口腔出现假膜时，采用的漱口液为过氧化氢（双氧水）。

　　国际TNM分期中的M是指
　　A.原发肿瘤
　　B.肿瘤部位
　　C.远处转移
　　D.域淋巴结
　　E.肿瘤的恶性程度
  
『正确答案』C
『答案解析』T（代表原发肿瘤）；N（淋巴结转移）；M（远处转移）。

　　下列关于肿瘤化疗的护理叙述不正确的是
　　A.药液必须新鲜配制
　　B.药液不可溢出静脉外
　　C.如出现药液外漏，应立即热敷
　　D.每周检查白细胞和血小板计数
　　E.用后的注射器和空药瓶应单独处理
  
『正确答案』C
『答案解析』如出现药液外漏，应立刻停止输注。

　　在肿瘤病人化疗或放疗期间，最主要的观察项目是
　　A.食欲减退
　　B.血象
　　C.恶心、呕吐
　　D.皮肤损害
　　E.脱发程度
  
『正确答案』B
『答案解析』在肿瘤病人化疗或放疗期间，最主要的观察项目是血象。

　　在肿瘤高发区进行普查属于肿瘤的
　　A.初级预防
　　B.一级预防
　　C.二级预防
　　D.三级预防
　　E.四级预防
  
『正确答案』C
『答案解析』做检查属于二级预防，早期发现、早期诊断和早期治疗，降低癌症死亡率。

　　肿瘤的三级预防中的二级预防的目的是
　　A.降低发病率
　　B.提高生活质量
　　C.延长生命
　　D.降低死亡率
　　E.减轻痛苦
  
『正确答案』D
『答案解析』二级预防，早期发现、早期诊断和早期治疗，降低癌症死亡率。

　　肿瘤放疗局部皮肤有水泡时可局部使用
　　A.2%甲紫
　　B.羊毛脂
　　C.硼酸软膏
　　D.氢化可的松霜
　　E.0.2%薄荷淀粉
  
『正确答案』C
『答案解析』肿瘤放疗局部皮肤有水泡时可局部使用硼酸软膏。

　　放疗患者的皮肤护理措施不正确的是
　　A.局部皮肤保持干燥
　　B.切忌用肥皂、粗毛巾擦拭
　　C.防止阳光直射
　　D.照射部位常规涂乙醇
　　E.告知患者穿宽松柔软、吸湿性强的内衣
  
『正确答案』D
『答案解析』放疗患者的皮肤照射部位常规涂乙醇会增加刺激，是错误的。


第十四章　颅内压增高病人的护理

第一节　颅内压增高

　　颅内压：正常值70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。
　　颅内压增高：＞200mmH2O ＋ 头痛、呕吐、视乳头水肿。
　　
　　（一）病因
病因
备注
颅腔内容物体积增加
脑创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒导致脑水肿
二氧化碳蓄积→脑血管扩张→脑血流量持续增加
脑脊液分泌或吸收失衡→脑积水
颅内占位性病变
血肿、肿瘤、脓肿
颅腔容量缩小
凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症
　　
　　（二）病理生理
　　颅压不断上升→脑血流量减少→严重缺氧→脑血管扩张，脑血流量增加。
　　出现“两慢一高”——库欣（Cushing）反应：
　　1.呼吸减慢加深（提高血氧饱和度）；
　　2.心率减慢，但心每搏排出量增加；
　　3.全身周围血管收缩→血压升高。
　　当颅内压增高到一定程度时，将导致脑疝。
　　
　　（三）临床表现
三主征
头痛
最常见
呕吐
喷射性呕吐，与进食无直接关系
双侧视乳头水肿
重要客观体征
生命体征改变
库欣（Cushing）反应
两慢一高，晚期BP下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸
意识
神志淡漠、反应迟钝和呆滞
其他
婴幼儿囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张
　　
　　（四）辅助检查
检查项目
作用
备注
腰穿
直接测量颅内压力
颅内压增高明显时，应避免穿刺
（导致枕骨大孔疝）
CT、MRI
病因判断
－
DSA
脑血管畸形
－
　　
　　（五）治疗原则
最根本治疗
病因治疗
切除肿瘤、清除血肿等
找不到病因
对症治疗
脱水药和糖皮质激素、冬眠低温、减轻脑水肿
脑积水
穿刺侧脑室作外引流术
暂时控制症状
　　
　　（六）护理措施
一般护理
体位
床头抬高15°～30°（利于颅内静脉回流）；昏迷患者侧卧位（便于呼吸道分泌物排出）
吸氧
降低PaCO2à降低颅内压
入量
1500～2000ml（成人）/天，等渗盐水不超过500ml（入量大加重脑水肿）
出量
不少于600ml/天
脱水
最常用
20%甘露醇，15～30min内快速静滴
辅助药
利尿药
激素
地米
改善血－脑屏障通透性，治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成
　　
冬眠
适应症
严重脑水肿、中枢性高热病人
机制
降低体温，使病人处于亚低温状态à降低脑耗氧量和脑代谢率
使用
先滴注冬眠药物，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温（否则未进入冬眠即降温患者出现寒战→耗氧量增加→颅内压↑）
降温速度
下降1℃/h为宜，体温降至肛温32～34℃较为理想（过低体温易心律失常）
治疗时间
2～3日
复温
先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物
注意
脉搏＞100次/分，收缩压＜100mmHg，呼吸慢而不规则，则停药
防颅压骤升
避免剧烈咳嗽和用力排便，控制癫痫发作
　　
　　
第二节　急性脑疝

　　
　　（一）病因与分类
　　原因：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫病及肉芽肿性病变。
　　1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：瞳孔大小不等
　　2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：呼吸骤停
　　
　　（二）临床表现
　　1.小脑幕切迹疝
　　颅内压增高＋进行性意识障碍+瞳孔不等大
　　2.枕骨大孔疝
　　意识障碍出现较晚+早期即可突发呼吸骤停
　　
　　（三）治疗原则
　　1.立即静脉快速输入高渗脱水药。
　　2.手术减压——脑脊液分流术、侧脑室外引流术等。
　　（四）急救护理
　　1.紧急处理
　　①保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍者，立即气管插管。
　　②立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米，以暂时降低颅内压。
　　2.病情观察
　　①意识——反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标。
　　②生命体征：“二慢一高”现象。
　　③瞳孔——判断病变部位：瞳孔先小后大（患侧），小脑幕切迹疝。
　　颅内高压的特有体征是
　　A.头痛
　　B.呕吐
　　C.血压降低
　　D.视乳头水肿
　　E.脉率增快
  
『正确答案』D
『答案解析』颅内高压的特有体征是视乳头水肿。

　　关于冬眠疗法的护理，哪一项是错误的
　　A.不宜翻身和移动体位
　　B.体温不低于32℃
　　C.保持水、电解质平衡
　　D.严密观察生命体征
　　E.复温时先停冬眠，后撤降温
  
『正确答案』E
『答案解析』复温时先撤降温，后停冬眠。

　　脑疝形成的机制是
　　A.颅腔内容物体积增大
　　B.颅内血容量增加
　　C.颅内脑脊液增加
　　D.颅内压力分布不均
　　E.颅内占位性病变
  
『正确答案』D
『答案解析』脑疝形成的机制是颅内压力分布不均。

　　出现小脑幕切迹疝时，有定位意义的瞳孔变化是
　　A.患侧瞳孔逐渐缩小
　　B.患侧瞳孔逐渐散大
　　C.双侧瞳孔缩小
　　D.双侧瞳孔散大
　　E.双侧瞳孔大小不变
  
『正确答案』B
『答案解析』小脑幕切迹疝时患侧瞳孔由小变大。

　　枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是
　　A.头痛剧烈
　　B.呕吐频繁
　　C.意识障碍
　　D.呼吸骤停出现早
　　E.血压升高，脉缓有力
  
『正确答案』D
『答案解析』枕骨大孔疝，意识障碍出现较晚，早期即可突发呼吸骤停。


第十五章　颅脑损伤病人的护理

第一节　颅骨骨折

　　（一）解剖概要
　　略
　　（二）临床表现
　　1.颅盖骨折
　　①线形骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。
　　②凹陷骨折：局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
　　
　　2.颅底骨折★
　　常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气。X线价值不大，CT有诊断意义。
骨折部位
瘀斑部位
脑脊液漏
脑神经损伤
颅前窝
“熊猫眼征”、“兔眼征”
鼻漏
嗅神经、视神经
颅中窝
乳突区（Battle征）
耳、鼻漏
面神经、听神经
颅后窝
耳后及枕下部、咽后壁
无
少见
　　
　　
　　（三）治疗原则
不需处理
颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻
颅盖骨骨折
骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者
颅底骨折
颅底骨折重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合, 4周不愈合可考虑行硬脑膜修补术
　　（四）护理措施
　　1.脑脊液漏的护理
预防逆行性颅内感染
清洁、消毒鼻前庭或外耳道，2次/天，避免棉球过湿导致液体逆流颅内
外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球
应用抗生素和TAT
预防颅内感染
禁忌
鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药
禁忌
做腰穿
严禁
经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧
避免
用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅
　　
　　（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：
意识清醒
半坐卧位，目的：借助重力使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口
昏迷者
床头抬高30°，患侧卧位
　　2.病情观察
　　若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。
　　
第二节　脑损伤

　　1.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤；
　　2.继发性脑损伤：受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起。
　　
　　
　　一、脑震荡
　　概念：头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍。
　　临床表现：伤后立即出现短暂（不过30min）的意识丧失+逆行性健忘。
　　治疗：无需特殊治疗，应卧床休息1～2周，给予镇静药等对症处理。2周内恢复正常。
　　
　　
　　二、脑挫裂伤
分类
特点
脑挫伤
脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者
脑裂伤
软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴蛛网膜下腔出血
　　
　　（一）临床表现和诊断
意识障碍
脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间>30分钟，严重者长期昏迷
局灶症状与体征
语言中枢损伤
失语
运动区受损
锥体束征
头痛、呕吐
与颅内压增高有关，合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液有红细胞
颅压增高与脑疝
可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重
CT或MRI
可显示脑挫裂伤的部位、范围等
　　（二）治疗原则
　　1.非手术：防治脑水肿。
　　2.手术：病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做骨瓣减压术或局部病灶清除术。
　　
　　三、颅内血肿
分类
特点
按病程分
急性血肿
3日内出现症状
亚急性血肿
伤后3日～3周出现症状
慢性血肿
伤后3周以上才出现症状
按血肿所在部位
硬脑膜外血肿
中间清醒期
硬脑膜下血肿
昏迷进行性加重
脑内血肿
脑实质中高密度影
　　
　　临床表现、诊断及治疗
　
硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿
急性
慢性
临表
中间清醒期，意识障碍－清醒－昏迷
持续昏迷或昏迷进行性加重
慢性颅内压增高症和压迫症状和体征
与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似
CT
双凸镜高密度影
新月形或半月形影
新月、半月或双凸镜形影像
脑实质高密度血肿影
治疗
手术清除血肿，并彻底止血
　　
　　
第三节　颅脑损伤的护理

　　（一）护理评估（无考点）
　　（二）护理措施
　　1.现场急救
　　开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT
　　
　　2.一般护理
体位
意识清醒者
斜坡卧位，有利于颅内静脉回流
昏迷或吞咽功能障碍者
侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸
躁动的护理
切勿轻率给予镇静药
影响观察病情
不可强加约束
避免因过分挣扎使颅内压进一步增高

　　3.严密观察病情——及早发现脑疝。
　　（1）意识状态：
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
主动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
吐词不清
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
　
　
不能发声
1
刺痛肢伸
2
　
　
　
　
不能活动
1
　　格拉斯哥昏迷计分法（GCS）最高15分表示意识清醒。
　　＜8分——昏迷；分数越低越严重。
　　（2）生命体征：
测量原则
为避免病人躁动影响准确，先测呼吸，再测脉搏，最后测血压
阳性体征意义
“两慢一高”+意识障碍
颅内压增高所致的代偿性改变
高热
下丘脑或脑干损伤
伤后数日出现高热
继发感染

　　（3）伤后瞳孔：
瞳孔变化
临床意义
立即出现一侧瞳孔散大
原发性动眼神经损伤
双侧瞳孔不等大
小脑幕切迹疝
双侧时大时小，变化不定
脑干损伤
双侧散大+反射消失+深昏迷
临终前
　　PS：伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：
　　阿托品、麻黄碱——瞳孔散大；
　　吗啡、氯丙嗪——瞳孔缩小。
　　4.减轻脑水肿，降低颅内压
　　高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。
　　5.预防并发症
　　如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
　　6.手术前后的护理　
术前
2小时内剃净头发 避免切口受压
术后体位
小脑幕上开颅术后
健侧或仰卧位
小脑幕下开颅术后
侧卧或侧俯卧位

　　不符合脑震荡的表现是
　　A.逆行性健忘
　　B.有中间清醒期
　　C.意识障碍不超过30分钟
　　D.头痛、头晕
　　E.脑脊液检查无异常
  
『正确答案』B
『答案解析』有中间清醒期为硬膜外血肿的表现。

　　判断颅底骨折最有价值的临床表现是
　　A.眼睑淤血
　　B.球结膜下出血
　　C.鼻孔流血
　　D.脑脊液漏
　　E.严重头痛
  
『正确答案』D
『答案解析』判断颅底骨折最有价值的临床表现是脑脊液漏。

　　颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列处理哪项是错误的
　　A.应用抗生素
　　B.忌腰穿
　　C.冲洗消毒后用棉球堵塞
　　D.禁擤鼻涕
　　E.床头抬高15°
  
『正确答案』C
『答案解析』脑脊液耳、鼻外漏绝对不能用棉球堵塞。

　　为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过
　　A.500～1000ml
　　B.1000～1500ml
　　C.1500～2000ml
　　D.2000～3000ml
　　E.2500～3000ml
  
『正确答案』C
『答案解析』为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过1500～2000ml。


第十六章　颈部疾病病人的护理

第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖
　　做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
　　
血供
动脉
甲状腺上动脉——颈外动脉
甲状腺下动脉——锁骨下动脉
静脉
甲状腺上、中、下静脉
淋巴液
汇入颈深淋巴结
神经
喉上神经损伤
内支
感觉支，饮水呛咳
外支
运动支，声调降低
喉返神经损伤
一侧
声嘶
双侧
失音、呼吸困难、窒息

　　（二）生理作用
　　合成、贮存和分泌甲状腺素。
　　四碘甲状腺原氨酸（T4）——90%
　　三碘甲状腺原氨酸（T3）——10%——主要作用。
　　甲状腺素的主要作用：
　　1.增加全身氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类分解；
　　2.促进人体生长发育和组织分化；
　　3.影响水电解质代谢。
　　
第二节　甲状腺功能亢进症

　　（一）病因：略
　　（二）分类
　
发病
定义
备注
原发性甲亢
最常见
甲状腺肿大＋甲亢症状
腺体弥漫肿大＋突眼
继发性甲亢
较少见
结甲＋甲亢症状
无突眼＋易心肌损害
高功能腺瘤
少见
腺体内有单个的自主性高功能结节
结节周围萎缩＋无突眼

　　（三）外科治疗
适应证
禁忌证
①继发性甲亢或高功能腺瘤
②中度以上的原发性甲亢
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢
④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者
①青少年病人
②症状较轻者
③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者

　　（四）护理措施
　　1.术前准备
作用
保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键
心理护理
精神紧张或失眠者
镇静催眠药
术前检查
颈透或X线
气管有无受压或移位
心脏检查
心电图、B超
喉镜
确定声带功能
基础代谢率
了解甲亢程度，选择手术时机
其它
神经肌肉的应激反应，血钙、血磷
药物准备
目的
降低基础代谢率
碘剂
碘化钾tid，2-3周甲亢症状控制到（脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下），可手术
硫脲类＋碘剂
先硫脲类，控制甲亢症状，改服2周碘剂（甲状腺变小变硬），再行手术
小提示
不准备手术者不能服用碘剂，碘剂不能抑制甲状腺素的合成，一旦停药导致甲亢症状加重
普萘洛尔
能控制甲亢症状，而不引起腺体充血
其它
术前不用阿托品（心动过速），禁服刺激性饮料
体位
指导病人练习头颈过伸位
突眼
戴黑眼罩或以油纱布遮盖

　　2.术后护理
让病人发音
观察有无声音嘶哑或声调降低
判断有无喉返神经损伤
了解病人进流质饮食后的反应
有无呛咳或误咽
判断有无喉上神经损伤
体位和引流
血压平稳或全麻清醒后
半坐卧位
引流
常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时
药物
碘剂
继续服用从16滴/次开始逐日减少一滴
并发症
术后呼吸困难和窒息
最危急，治疗见后
甲状腺危象
术前准备不充分及手术应激所致，治疗见后
喉返、喉上神经损伤
经理疗后可自行恢复正常
手足抽搐
损伤甲状旁腺，治疗注射葡萄糖酸钙，最有效的治疗，口服双氢速甾醇油剂

　　附表：术后窒息原因
　
原因
备注
处理
切口内出血
止血不完善或血管结扎线滑脱导致
切口青紫
立即床旁抢救，敞开切口，无效气切
喉头水肿
手术创伤或气管插管引起
　
大剂量激素，无效环甲膜穿刺或气管切开
气管塌陷
气管壁长期受肿大的甲状腺压迫发生软化导致
　
　
　　因术后易窒息，故术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套
　　附：甲状腺危象的处理
　　①口服复方碘化钾溶液，降低循环血液中甲状腺素水平；
　　②氢化可的松，拮抗应激反应；
　　③肾上腺素能阻滞剂，利血平或普萘洛尔；
　　④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号；
　　⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等；
　　⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；
　　⑦吸氧；
　　⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
　　
第三节　单纯性甲状腺肿

　　（一）病因及病理
　　1.环境缺碘——主要原因。
　　2.甲状腺素需要量增高——生理性甲状腺肿。
　　见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。
　　3.甲状腺素合成和分泌障碍
　　如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。
　　（二）预防
　　日常烹调使用加碘食盐；
　　多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
　　（三）治疗原则
　　20岁以下的青少年，一般不宜手术（青春期后自行缩小），可给予小量甲状腺素。
　　手术适应症：
　　1.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；
　　2.胸骨后甲状腺肿；
　　3.结节性甲状腺肿继发甲亢；
　　4.疑有恶变。
　　
第四节　甲状腺肿瘤

　　（一）概述
　　1.甲状腺腺瘤：
本质
良性肿瘤
特点
好发人群
40岁以下的妇女
瘤体
多单发，局限一侧腺体内，质地稍硬，无压痛，能随吞咽上下移动
并发症
若囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热
治疗
早期手术

　　2.甲状腺癌——最常见的甲状腺恶性肿瘤。
　
乳头状癌
滤泡状腺癌
髓样癌
未分化癌
发生率
最常见60%
20%
7%
15%
好发人群
中青年
中年女性
中年男女
老年男性
恶性度
较低
中度
中度
高度
特点
转移早
最易侵犯血管和神经
源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素
恶性度最高
治疗
手术：切除患侧腺体＋峡部全切除，对侧腺体大部分切除
放疗

　　（二）临床表现：
早期
多无明显症状，常偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低
晚期
压迫症状，如吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑，Horner综合征

　　术后护理
　　同甲亢术后；
　　需要补充点：功能锻炼，行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，注意保持患肢高于健侧——纠正肩下垂的趋势。
　　
第五节　常见颈部肿块

　　1.肿瘤
　　2.炎症
　　3.先天性畸形
　　（一）甲状舌管囊肿
病因
甲状腺发育有关的先天性畸形
好发人群
15岁以下儿童
表现
颈前区中线、舌骨下方出现1～2cm圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无痛，吞咽或伸、缩舌时随之上下移动
治疗
彻底切除囊肿及其残留的管状结构
　　
　　（二）颈淋巴结结核
表现
全身表现
低热、盗汗、食欲不振、消瘦
局部表现
颈部淋巴结肿大＋晚期可形成寒性脓肿
治疗
寒性脓肿
穿刺抽脓＋注入抗结核药物
窦道或溃疡无继发感染
切除＋抗结核药物

　　（三）慢性淋巴结炎
表现
慢性淋巴结肿大，表面光滑，无压痛
治疗
治疗原发灶
肿大淋巴结可自行消退
长期肿大者
穿刺或切除做病理检查，排除结核或肿瘤

　　（四）恶性淋巴瘤
局部表现
进行性淋巴结肿大，继之逐渐融合成团；生长迅速
全身表现
可伴发热
诊断
淋巴结病理检查可确诊

　　（五）转移性肿瘤
　　1.最常见：鼻咽癌和甲状腺癌转移。
　　2.胸腹部癌：锁骨上窝转移；
　　3.左锁骨上淋巴结：胃肠道、胰腺癌肿经胸导管转移。
　　表现：肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。
　　甲亢术前药物准备的目的是
　　A.减轻甲亢症状
　　B.预防术后复发
　　C.减少术中出血
　　D.预防甲状腺危象
　　E.减少术后并发症
  
『正确答案』E
『答案解析』甲亢术前药物准备的目的是减少术后并发症。

　　确诊甲状腺功能亢进的化验是
　　A.三脂酰甘油（甘油三酯）增高
　　B.三碘甲状腺原氨酸增高
　　C.β1微球蛋白增高
　　D.磷酸肌酸激酶减少
　　E.谷丙转氨酶减少
  
『正确答案』B
『答案解析』确诊甲状腺功能亢进的化验是三碘甲状腺原氨酸增高。

　　患者女，36岁。颈部弥漫性肿大，疑为甲亢，下列检查对诊断意义不大的是
　　A.基础代谢率
　　B.甲状腺碘131I率测定
　　C.声带检查
　　D.颈部X线
　　E.测血肌酐
  
『正确答案』E
『答案解析』血肌酐测定可以反映肾功能。

　　患者女，37岁。甲亢性甲状腺大部切除术，术后3h突然窒息，面部青紫，颈部切口下肿胀，其原因是
　　A.出血
　　B.粘痰堵塞咽喉部
　　C.分泌物堵塞气管
　　D.气管塌陷
　　E.喉返神经损伤
  
『正确答案』A
『答案解析』根据患者术后3h突然窒息，面部青紫，颈部切口下肿胀可判断为出血。

　　甲状腺功能亢进的主要原因是
　　A.精神刺激
　　B.细菌感染
　　C.过度劳累
　　D.自身免疫
　　E.外部创伤
  
『正确答案』D
『答案解析』甲状腺功能亢进的主要原因是自身免疫。

　　甲状腺大部分切除术后，引起手足抽搐是因为损伤
　　A.甲状旁腺
　　B.单侧喉返神经
　　C.喉上神经外侧支
　　D.双侧喉返神经
　　E.喉上神经内侧支
  
『正确答案』A
『答案解析』甲状腺大部分切除术后，引起手足抽搐是因为损伤甲状旁腺。

　　患者数年来怕热、多汗，食量大，但渐瘦。心率110次/分。经查：FT4及FT3增高，昨天突然体温达40℃，心率150次/分，恶心、呕吐、腹泻，大汗持续而昏睡，急诊为甲状腺机能亢进伴甲状腺危象。其原因是
　　A.甲状腺大量破坏
　　B.机体消耗大量甲状腺素
　　C.垂体功能亢进
　　D.大量甲状腺素释放入血
　　E.下丘脑功能亢进
  
『正确答案』D
『答案解析』有患者症状可判断为甲状腺危象，大量甲状腺素释放入血可以导致甲状腺危象。

　　患者，男性，36岁，甲状腺大部分切除术后出现饮水呛咳，发音时音调无明显改变，可能的原因是
　　A.喉上神经内侧支损伤
　　B.喉上神经外侧支损伤
　　C.单侧喉返神经损伤
　　D.双侧喉返神经损伤
　　E.甲状旁腺损伤
  
『正确答案』A
『答案解析』喉上神经内侧支损伤会出现饮水呛咳。

　　单纯性甲状腺肿中，下列哪项不宜手术治疗
　　A.颈部有压迫症状
　　B.巨大甲状腺肿，影响工作
　　C.甲状腺结节继发甲亢
　　D.疑有恶变
　　E.发病年龄18岁
  
『正确答案』E
『答案解析』20岁以下的青少年，一般不宜手术（青春期后自行缩小），可给予小量甲状腺素。


第十七章　乳房疾病病人的护理

第一节　解剖生理概要（非重点）

　　
　　部位
　　于胸前2～6肋水平，分为四个象限和乳晕区。
　　腺体
　　每侧有15～20个呈放射状排列，均有乳管开口在乳头；每个腺体有纤维束连结于皮肤和胸筋膜。
　　Cooper韧带（乳房悬韧带）——腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维束——支持、固定乳房。
　　
　　
第二节　急性乳腺炎

　　
　　临床表现
　　
　　
　　治疗
原则
清除感染、排空乳汁
哺乳
患侧暂停哺乳，并吸尽乳汁，健侧一般不停止哺乳。促使乳汁畅通排出，必要时终止乳汁分泌
抗炎
脓肿未形成给予抗生素治疗
切开引流
原则
脓肿形成后应及时切开引流
手术方法
普通位置脓肿取放射状或轮辐状切口（防止损伤乳管引起乳瘘）
靠近乳晕脓肿要用弧形切口
深部脓肿选择下缘弧形切口
切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通，脓腔较大最低处做对口引流
　　切口选择
　　
　　乳房脓肿切开引流术
　　
　　护理措施
　　防止乳汁淤积——定时吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。
　　
　　预防
措施
备注
避免乳汁淤积
关键，哺乳之后应将剩余乳汁吸空
纠正乳头内陷
妊娠期每天挤捏、提拉乳头
可用自身乳汁涂抹
抑菌、滋润、促表皮修复功能
出现破损
暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳
　　
第三节　乳房良性肿块

　
乳腺纤维腺瘤
乳管内乳头状瘤
乳腺囊性增生病
病因
纤维细胞对雌激素敏感性↑
－
雌激素
年龄
20～25岁
40～50岁经产妇
中年妇女
好发部位
外上象限
乳房周围区域
－
临表
质似硬橡皮球，光滑
乳头溢液（血性、暗棕色或黄色）
月经前期症状加重，月经过后缓解（乳房胀痛＋肿块）
治疗
手术
手术
对症治疗为主
　　
第四节　乳腺癌

　　
　　病理类型
　　1.非浸润性癌　（1）小叶原位癌　（2）导管内癌　（3）乳头湿疹样癌
　　
　　临床表现☆☆
　　早期乳腺内无痛性肿块，质硬，边界清，表面不光滑，活动度欠佳，增长较快，腋窝无或有散在小的淋巴结。
　　晚期可发生浸润和转移症状
　　
　　进展、晚期体征
体征
机制
酒窝征
肿块累及Cooper韧带，使其收缩致肿瘤表皮肤凹陷
乳头内陷
乳头深部肿块累及乳管，把乳头牵向一侧
橘皮征
癌细胞堵塞皮下淋巴管→淋巴回流受阻→真皮水肿
乳房胸壁固定
晚期乳癌累及胸肌，筋膜融合成片引起
　　
　　
　　
　　（五）治疗原则
　　综合治疗＝手术＋化疗、放疗＋内分泌治疗、生物治疗。
手术
原则
力主缩小手术范围，术后综合治疗
Ⅰ、Ⅱ期
改良根治术，或保留乳房的乳腺癌切除术
胸骨旁淋巴结有转移者
扩大根治术
化疗
方案
CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）
放疗
适应症
保乳后需放疗
内分泌治疗
去势
药物或手术
抗雌激素
他莫昔芬，ER、PR阳性用，对绝经后效果明显
芳香化酶抑制剂
可降低雌二醇

　　（六）护理措施
切口和引流
皮瓣
注意伤口，胸带加压包扎，松紧适宜，以维持正常血运
引流
术后负压引流，引流皮瓣下的渗液和积气，术后3～5日，无积液，创面与皮肤紧贴可拔管
功能锻炼
术后24h
活动手部及腕部
术后3～5日
活动肘部
术后1周
活动肩部、手指爬墙运动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发
　　
　　（七）健康教育
避孕
术后5年内避免妊娠
以免复发
放化疗
化疗
WBC＜4×109/L，应暂停化疗
放疗
如有放射性皮炎及时就诊
义乳或假体
根治术后3个月行乳房再造术
禁忌：有肿瘤转移或乳腺炎
自我检查
定期乳房自查
最好在月经后的7～10日进行

　　患者女，40岁。右乳肿块，界限不清，肿块多并呈串珠状，周期性疼痛，此肿物最可能是
　　A.乳腺囊性增生病
　　B.乳腺纤维瘤
　　C.急性乳腺炎
　　D.乳管内乳头状瘤
　　E.乳腺癌
  
『正确答案』A
『答案解析』乳腺囊性增生病：月经前期症状加重，月经过后缓解（乳房胀痛＋肿块）。

　　急性乳腺炎患者，最初的症状是
　　A.乳房肿胀、疼痛
　　B.全身不适
　　C.腋窝淋巴结肿大
　　D.局部硬结
　　E.高热、寒战
  
『正确答案』A
『答案解析』急性乳腺炎患者，最初的症状是乳房肿胀、疼痛。

　　乳癌引起局部皮肤“橘皮样”变，是因为癌细胞侵犯
　　A.血管
　　B.淋巴管
　　C.乳腺导管
　　D.Cooper韧带
　　E.乳腺小叶
  
『正确答案』B
『答案解析』“橘皮样”变发生的机制是：癌细胞堵塞皮下淋巴管导致淋巴回流受阻，造成真皮水肿。

　　下列哪种检查是确诊乳腺癌最可靠的证据
　　A.乳房X线检查
　　B.乳房B超
　　C.乳头溢液检查
　　D.乳房CT检查
　　E.活组织病理切片
  
『正确答案』E
『答案解析』活组织病理切片是确诊乳腺癌最可靠的证据。

　　急性乳腺炎感染的原因不包括
　　A.乳管不通畅
　　B.乳头皲裂
　　C.乳头发育不良
　　D.婴儿吸乳过少
　　E.淋巴系统播散
  
『正确答案』E
『答案解析』急性乳腺炎感染的原因是乳汁淤积，淋巴系统播散不会引起乳汁淤积。

　　患者女性，30岁，因乳癌做根治术，并经化疗。出院前进行健康指导。以下哪项对预防复发最重要
　　A.加强营养
　　B.参加体育活动增强体质
　　C.5年内避免妊娠
　　D.经常自查乳房
　　E.定期来院复查
  
『正确答案』C
『答案解析』5年内避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。

　　乳癌根治术后，为预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是
　　A.半卧位
　　B.引流管持续负压吸引
　　C.加压包扎伤口
　　D.抬高同侧上肢
　　E.局部沙袋压迫
  
『正确答案』B
『答案解析』术后负压引流，引流皮瓣下的渗液和积气，术后3～5日，无积液，创面与皮肤紧贴可拔管。

　　患者，女性，40岁，偶然发现右乳房肿块，直径约3cm，质较硬、无压痛，与皮肤有少许粘连，左侧腋下可扪及1cm大小肿大的淋巴结。
　　1）该病人最可能的诊断是
　　A.乳腺囊性增生病
　　B.乳管内乳头状瘤
　　C.乳房脓肿
　　D.乳腺癌
　　E.乳房结核
  
『正确答案』D
『答案解析』早期乳腺内无痛性肿块，质硬，边界清，表面不光滑，活动度欠佳，增长较快，腋窝无或有散在小的淋巴结。

　　2）该病人的治疗方法是
　　A.乳房部分切除术
　　B.乳房单纯切除术
　　C.乳癌根治术
　　D.乳癌改良根治术
　　E.乳癌扩大根治术
  
『正确答案』D
『答案解析』乳腺癌首选改良根治术。

　　3）术后护理措施，不正确的
　　A.抬高患侧上肢
　　B.患侧胸壁加压包扎
　　C.保持引流管通畅
　　D.早期活动患肢
　　E.不在患肢测血压
  
『正确答案』D
『答案解析』乳腺癌术后早期活动手腕部，并非患肢。


第十八章　胸部损伤病人的护理

第一节　解剖生理概要

　　胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。
　　纵隔：包括食管、气管、大血管、心脏和心包。
　　纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。
　　
　　胸膜：
　　①脏胸膜——包裹肺并深入叶间隙；②壁胸膜——遮盖胸壁、膈和纵隔。
　　胸膜腔：保持－0.78～－0.98kPa（－8～－10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小——稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。
　　
第二节　肋骨骨折

　　（一）病因：外来暴力。
　　（二）病理生理：导致气胸、血胸
　　多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：
　　
　　
　　（三）临床表现和诊断
症状
局部症状
疼痛，咳嗽、深呼吸加重
多根、多处骨折
气促、呼困、发绀
体征
局部体征
压痛＋骨摩擦感
多根、多处骨折
反常呼吸运动及皮下气肿
诊断
胸部X线
可确诊，但不能显示肋软骨折

　　（四）治疗原则
闭合性骨折
单处肋骨骨折
镇痛＋固定胸壁（自上而下叠瓦式固定）
多根多处骨折
镇痛＋包扎固定
若反常呼吸运动—牵引固定
开放性肋骨骨折
手术

　　
第三节　损伤性气胸

　　因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：
　　闭合性、开放性和张力性。
　　
　　
　　
　　三种气胸临床表现、实验室检查、治疗★
　
闭合性气胸
张力性气胸
开放性气胸
病因
肋骨骨折
较大肺泡破裂、较大较深肺裂伤、支气管破裂
锐器火器弹片
胸腔压
＜大气压
＞气压/持续高
=大气压
特点
不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%以下者，多无明显症状
极度呼困，伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿
继续漏气；开放性伤口呼吸有气体进出伤口响声
视诊
胸廓饱满
胸廓饱满
胸廓饱满
触诊纵膈气管
向健侧移位
向健侧显著移位
纵膈向健侧移位可致纵膈扑动（吸健呼患）
叩诊
呈鼓音
呈高度鼓音
呈鼓音
听诊
呼吸音减弱
呼吸音↓/消失
呼吸音↓/消失
伤肺
萎缩
严重萎缩
完全萎缩
胸片首选
不同程度肺萎缩
肺完全塌陷、严重胸腔积气
肺萎缩，大量胸腔积气
治疗
◆小量气胸1～2周内自行吸收
◆大量气胸行胸穿抽气，必要时行闭式引流术
◆立即穿刺抽气进行减压处理（伤侧第2肋间锁骨中点）
◆自觉症状重者行闭式引流（漏气停止24h可拔）◆必要开胸
◆立即将开放性变为闭合性（凡士林纱布）
◆抽气减压
◆自觉症状重者行闭式引流
◆必要开胸
　　
　　
第四节　损伤性血胸

　　胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。血胸继发感染——脓胸。
　　
　　临床表现
症状
小量血胸＜0.5L
可无明显症状，胸片肋膈角消失
中量（0.5～1L）和大量（＞1L）
休克（脉速、四肢冷、血压低、气促等）
体征
视诊
肋间隙饱满，气管向健侧移位，心界移向健侧
叩诊
浊音
听诊
呼吸音减弱或消失
合并症
并发感染
高热、寒战、疲乏、出汗
辅检
胸穿
抽出血性液



　　治疗原则
非进行性血胸
小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时闭式引流
进行性血胸
立即剖胸止血
凝固性血胸
出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术

　　
第五节　护理

　　一、胸部损伤病人的护理
现场急救
连枷胸（多根肋骨骨折）
厚敷料加压包扎
开放性气胸
（凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放为闭合
张力性气胸
穿刺抽气或闭式引流
积气多的闭合性气胸
院内急救
补充血容量
维持正常心排血量
维持呼吸
保持呼吸道通畅，半坐卧位
减轻疼痛与不适
普通肋骨骨折－胸带固定或1%普鲁卡因做肋间神经封闭
连枷胸－悬吊牵引或内固定
预防感染
测体温4h一次，鼓励深呼吸，有效咳嗽、排痰
　　
　　附：胸膜腔内活动性出血的征象：
　　①脉搏逐渐增快，血压持续下降；
　　②血压虽有短暂回升，又迅速下降；
　　③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；
　　④胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续＞2～3小时；
　　⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。
　　
　　二、胸膜腔闭式引流病人的护理★
目的与适应证
目的
略
适应症
气胸、血胸、脓胸、术后
安置部位
胸腔积液
腋中线和腋后线之间第6～8肋间
气胸
锁骨中线第2肋间
脓胸
脓液积聚的最低位
引流管
排液
质硬、管径为1.5～2cm的橡皮管（不易堵）
排气
质软、管径为1cm的塑胶管（减少刺激）
装置
传统
单瓶、双瓶、三瓶
目前
一次性引流装置
　　
　　护理措施
保持管道的密闭
水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm
若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口→消毒→凡士林纱布封闭伤口
严格无菌操作
引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm（防止逆行感染）
保持引流通畅
半坐卧位＋鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位（促进胸腔内气体、液体排出）
观察和记录
正常
水柱上下波动约4～6cm
过高
肺不张
无波动
引流管不畅或肺已完全扩张，若堵塞则挤捏引流管
拔管
指征
引流48～72小时后＋无气体溢出＋24h引流液＜50ml，脓＜10ml
方法
在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布封闭伤口
　　
　　
　　
　　开放性气胸急救的首要措施是
　　A.立即清创
　　B.应用抗生素
　　C.吸氧
　　D.封闭胸壁伤口
　　E.镇静止痛
  
『正确答案』D
『答案解析』开放性气胸急救的首要措施是封闭胸壁伤口，改为闭合性。

　　闭式胸膜腔引流的护理，错误的是
　　A.注意无菌操作
　　B.确保管道密封
　　C.妥善固定
　　D.注意水柱波动
　　E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口
  
『正确答案』E
『答案解析』搬运患者时水封瓶应低于胸腔引流口。

　　判断损伤性血胸的主要依据是
　　A.胸部外伤史
　　B.脉速、血压下降
　　C.气促、呼吸困难
　　D.有休克症状
　　E.胸穿抽出不凝固血液
  
『正确答案』E
『答案解析』判断损伤性血胸的主要依据是胸穿抽出不凝固血液。

　　患者男，20岁，车祸后呼吸窘迫急诊就诊。查体：右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音，右胸部有骨擦音，皮下气肿。该患者首要的急救措施是
　　A.输血、输液抗休克
　　B.镇静、吸氧抗感染
　　C.闭式胸腔引流
　　D.剖胸探查
　　E.胸腔穿刺排气减压
  
『正确答案』E
『答案解析』该患者为张力性气胸，首先应胸腔穿刺排气减压。

　　A3/4型题
　　患者男，18岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强。
　　1.此患者应考虑诊断为
　　A.肺结核
　　B.自发性气胸
　　C.肺炎球菌肺炎
　　D.原发性支气管肺癌
　　E.慢性支气管炎急性发作期
  
『正确答案』B
『答案解析』该患者突发胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，为自发性气胸。

　　2.该患者目前最重要的护理措施是
　　A.预防感染
　　B.持续低流量吸氧
　　C.遵医嘱使用镇痛药物
　　D.协助进行排气治疗
　　E.指导患者绝对卧床休息
  
『正确答案』D
『答案解析』该患者目前最重要的护理措施是排气。

　　B型题（共用备选答案）
　　A.健侧肺受压
　　B.小肺泡破裂
　　C.伤侧肺萎缩
　　D.纵隔扑动
　　E.胸腔内压高于大气压
　　1.开放性气胸的特殊病理变化是
  
『正确答案』D
『答案解析』开放性气胸的特殊病理变化是纵隔扑动。　

　　2.张力性气胸的特殊病理变化是
  
『正确答案』E
『答案解析』张力性气胸的特殊病理变化是胸腔内压高于大气压。


第十九章　脓胸病人的护理

第一节　急性脓胸

　　（一）病因
病因
原发灶
最主要是继发于肺部感染
致病菌
金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等
感染途径
直接蔓延
如肺脓肿或邻近组织脓肿侵入
淋巴途径
膈下脓肿、肝脓肿，通过淋巴管侵犯
血源性
败血症等
其他
外伤、异物存留、手术污染，血肿等

　　（二）临床表现和诊断
病史
肺炎久治不愈，感染侵犯胸膜，炎性渗出，早期稀薄浆液性，逐渐转为脓性
临表
症状
高热、脉速、胸痛；积脓较多：胸闷、咳嗽、咳痰
体征
呼吸音减弱或消失＋语颤减弱＋浊音
辅检
血RT
白细胞和中性粒比例升高
X线B超
可显示胸腔积液
胸穿
抽出脓液
　　
　　（三）治疗原则
抗生素
运用敏感抗生素
尽早排净脓液
反复胸腔穿刺抽脓，并向胸腔注入抗生素，无效闭式引流
消除病因
食管吻合口瘘
　　
　　
第二节　慢性脓胸

　　急性脓胸病程＞3个月，脓腔壁韧、厚，脓腔容量已固定不变。
　　（一）病因（略）
　　（二）病理生理：急性脓胸纤维蛋白沉着于胸膜，形成纤维板，纵隔向患侧移位。
　　
　　（三）临床表现和诊断
临表
症状
长期低热＋消瘦＋贫血＋杵状指（趾）＋气促、咳嗽、咳脓痰
体征
胸廓内陷＋肋间隙变窄＋呼吸音减弱或消失＋严重者脊椎侧凸
辅检
X线
胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化
造影
可明确脓腔范围和部位。若疑有支气管胸膜瘘应慎做造影
　　
　　（四）治疗原则　
　　1.非手术：对症支持。
　　2.手术治疗：
　　①胸膜纤维板剥除术；
　　②胸廓成形术；
　　③胸膜肺切除术；
　　④改进引流手术。
　　

第三节　护理

　　（一）改善呼吸功能
体位
普通患者
半坐卧位
支气管胸膜瘘者
患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息
协助医师治疗
急性脓胸
尽早胸穿抽脓，每日或隔日抽一次，每次不超过1000ml；
抽吸困难或瘘可闭式引流
慢性脓胸
胸廓成形术
采取术侧向下卧位，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫硬枕或加沙袋压迫（控制反常呼吸）
纤维板剥脱术
术后易发生大量渗血，若BP降低，脉搏加快或引流液＞100～200ml/h且呈鲜红色，予以输血、止血，必要时手术
保持引流通畅
引流管不能过细，勿插入太深
　　
　　（二）减轻疼痛：可镇静、镇痛处理。
　　（三）降温：高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施，必要时应用药物降温。
　　（四）加强营养：鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。
　　急性脓胸纵隔移向
　　A.健侧
　　B.患侧
　　C.无移位
　　D.前侧
　　E.后侧
  
『正确答案』A
『答案解析』急性脓胸纵隔移向健侧；慢性脓胸纵隔移向患侧。

　　患者男性，50岁，发热、咳嗽、胸痛、呼吸急促，可疑急性脓胸，最有确诊意义的是
　　A.肺部叩诊浊音
　　B.肋间饱满
　　C.呼吸音减弱
　　D.胸片大片阴影
　　E.胸穿抽出脓液
  
『正确答案』E
『答案解析』胸穿抽出脓液对急性脓胸，最有确诊意义。

　　慢性脓胸胸廓成形术病人术后胸廓下垫硬枕或压沙袋的目的是
　　A.减少出血
　　B.避免胸壁漏气
　　C.控制反常呼吸
　　D.减轻局部疼痛
　　E.利于肺复张
  
『正确答案』C
『答案解析』慢性脓胸胸廓成形术病人术后胸廓下垫硬枕或压沙袋的目的是控制反常呼吸。


第二十章　肺癌病人外科治疗的护理

第一节　概述

　　（一）病因、病理和分类
　
鳞癌
腺癌
小细胞癌
大细胞癌
类型
最常见多属中央型
多周围型，女多见
多中央型，多发大支气管
多中央型
特点
对放射和化学药物治疗较敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚
少数在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生
对放疗和化疗虽较敏感，但预后最差
癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差

　　（二）临床表现
　　早期：特别是周围型肺癌，多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；
　　晚期（侵犯周围组织表现）
侵犯部位
表现
膈神经
膈肌麻痹
喉返神经
声带麻痹、声音嘶哑
压迫上腔静脉
面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿
侵犯胸膜
血性胸膜腔积液
胸膜及胸壁
持续性剧烈胸痛
压迫食管
吞咽困难
上叶顶部肺癌
Pancoast肿瘤，侵犯臂丛神经产生剧烈胸肩痛，侵犯交感神经（Horner征）
　　Horner征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷。
　　少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质，病人可出现非转移性的全身症状，如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等
　　（三）辅助检查
　　
　　（四）治疗原则
手术治疗
彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，非小细胞肺癌首选
化疗
小细胞癌首选，非小细胞肺癌主张手术后再放化疗
放射治疗
局部消除肺癌病灶的一种手段，小细胞肺癌＞鳞癌＞细支气管肺泡癌
其它
局部治疗，生物治疗，中医治疗

　　
第二节　护理

　　（一）术前护理
　　（1）戒烟。
　　（2）练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身（促进肺扩张）。
　　（3）练习使用深呼吸训练器（配合术后康复，预防肺部并发症）。
　　（4）在床上进行腿部运动（避免腓肠肌血栓形成）。
　　（二）术后护理
体位
意识未恢复时
平卧位，头偏向一侧（以免误吸）
血压稳定后
半坐卧位
有血痰或支气管瘘
患侧卧位
肺段或楔形切除术
避免手术侧卧位，选择健侧卧位（促进患侧肺扩张）
肺叶切除者
平卧，或左右侧卧位
全肺切除术
避免过度侧卧，1/4侧卧位（预防纵隔移位和压迫健侧肺）
减轻疼痛
镇痛药
注意观察有无呼吸抑制
体位
半卧位时，在头、颈下置枕头，勿置于肩下或背部
支持
防止肺水肿
严格掌握输液的量和速度
24h补液量
2000ml内，速度：20～30滴/分
手臂和肩膀运动
预防术侧肩关节强直及失用性萎缩，清醒后可开始轻度活动，1d做肩臂主动运动，全肺切除术后鼓励取直立的功能位
维持引流通畅
活动性出血
引流出多量血液100-200ml/h
全肺切除术后引流管
一般呈钳闭状态（保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻明显的纵隔移位）
　　
　　与肺癌发病关系最密切的因素是
　　A.职业性致病因素
　　B.长期吸烟
　　C.免疫缺陷
　　D.慢性肺部疾病
　　E.遗传因素
  
『正确答案』B
『答案解析』长期吸烟与肺癌发病关系最为密切。

　　患者男性，55岁，近1个月持续痰中带血。胸部听诊在左上肺可闻局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。诊断应首先考虑
　　A.左肺肺炎
　　B.肺脓肿
　　C.支气管肺癌
　　D.支气管哮喘
　　E.支气管扩张
  
『正确答案』C
『答案解析』周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。

　　男，60岁，平素身体健康，吸烟史20年，平均20支/天以上，突然咯血30ml后无其他不适。护理体检未发现异常，为排除肺癌住院，明确诊断简单有效的方法是
　　A.血沉
　　B.血甲胎蛋白测定
　　C.痰脱落细胞检查
　　D.颈淋巴结活检
　　E.纤维支气管镜检查
  
『正确答案』C
『答案解析』若痰中找到癌细胞即可明确诊断，为明确诊断最简单有效的方法。

　　早期肺癌首选的治疗是
　　A.放疗
　　B.化疗
　　C.对症治疗
　　D.手术治疗
　　E.中医中药治疗
  
『正确答案』D
『答案解析』早期肺癌首选的治疗是手术治疗。

　　对放射疗法最敏感的肺癌类型是
　　A.鳞癌
　　B.腺癌
　　C.小细胞癌
　　D.大细胞癌
　　E.粘液癌
  
『正确答案』C
『答案解析』对放射疗法最敏感的肺癌类型是小细胞癌。

　　晚期肺癌病人出现一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，额部与胸部少汗的原因是癌肿致
　　A.上腔静脉受压
　　B.膈神经受压
　　C.喉返神经受压
　　D.交感神经受压
　　E.侵犯胸膜
  
『正确答案』D
『答案解析』眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷为侵犯交感神经引起Horner征的表现。

　　（共用选项）
　　A.半卧位
　　B.1/4患侧卧位
　　C.1/4健侧卧位
　　D.平卧位
　　E.完全健侧卧位
　　1.肺叶切除术后最适宜的体位
  
『正确答案』D
『答案解析』肺叶切除术后最适宜的体位为平卧位。

　　2.全肺切除病人不宜采用的体位
  
『正确答案』E
『答案解析』全肺切除病人不宜采用的体位完全健侧卧位，避免纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环障碍。


第二十一章　食管癌病人的护理

第一节　解剖生理概要

　　一、解剖及生理
　　1.3处生理狭窄常为病变（瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤）所在区域。
　　2.食管无浆膜层是术后易发生吻合口瘘的因素之一。
　　3.血供较差，术后愈合能力较差。
　　
　　
第二节　食管癌

　　概述
　　病因不明，以鳞状上皮癌多见，病理形态以髓质型最常见，以淋巴转移为主。
　　典型特点
　　进行性吞咽困难，中段居多，下段次之，上段最少。
　　
　　一、分型
类型
特点
髓质型（最多见）
均匀致密的实体肿块
蕈伞型
向腔内呈蘑菇样突起
溃疡型
深入肌层，阻塞程度较轻
缩窄型（硬化型）
明显环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞
腔内型
较少见，占2%～5%
　　
　　
　　二、临床表现
早期
进食哽噎感，或无
中晚期
进行性吞咽困难
侵犯喉返N
声音嘶哑
淋巴转移
锁骨上淋巴结肿大
侵入主动脉
大量呕血
侵入气管
食管气管瘘
侵犯食管外组织
持续胸痛或背痛
高度阻塞
食物反流，进食呛咳

　　
　　三、辅助检查
带网气囊食管脱落细胞学检查
普查筛选首选
食管吞钡造影
可见病变段管壁僵硬，管腔不规则缺损、狭窄、龛影等
食管镜
活检，金标准
CT和MRI
观察有无远处转移，侵犯的深度
　　
　　
　　
　　四、治疗
　　治疗关键：在于早诊断
　　原则：手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。
　　
　　五、护理措施
　　1.术前护理
一般护理
心理护理、营养支持、术前严格戒烟
消化道准备
普通患者
术前3天给流质饮食，术前1日禁食
进食后有滞留或反流
术前1天抗生素盐水冲洗食管（降低感染及瘘）
结肠代食管者
肠道准备（术前3～5日口服肠道抗菌药，术前2日无渣流质，洗肠、灌肠）
留置胃管
通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管，仍不行术中留置

　　2.术后护理★
一般护理
体位
麻醉清醒后半卧位
其它
记录生命体征（30min一次，平稳后1～2h一次），24小时出入量等
闭式引流护理
活动性出血
术后3h内引流量100ml/h＋鲜红色＋血凝块＋烦躁不安＋BP↓、脉搏↑、尿少
乳糜胸
引流液清亮→浑浊
拔管
24h量＜50ml时
饮食护理
术后3～4日
严格禁饮禁食（期间不可咽下唾液，避免感染引起瘘），持续胃肠减压
饮食
开始进食的时间：停止胃肠减压24小时后。禁食5～6日可流食，100ml×6次/日
可进普食：术后3周。避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生等），以免导致吻合口瘘
可能的问题
胸闷、进食后呼困
由于胃拉入胸腔肺受压所致，指导少食多餐，1～2月后可缓解
反酸、呕吐
饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高

　　胃肠减压的护理
情况
备注
引流出大量鲜血或血性液，病人烦躁、BP下降、脉搏增快、尿量减少
吻合口出血
胃管不通畅
生理盐水冲洗并回抽，避免增加吻合口张力而并发吻合口瘘
若胃管脱出
不应再盲目插入，以免造成吻合口瘘
　　拔管时间：术后3～4日，待肛门排气、胃肠减压引流量减少后。
　　胃造瘘病人护理
　　胃液对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料，并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布，防止发生皮炎。
　　
　　结肠代食管术后护理
情况
解决方案
减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡液＋全身中毒
代食管的结肠袢坏死，应立刻抢救
病人常嗅到粪便气味
结肠逆蠕动导致，指导其注意口卫，半年自行缓解
　　
　　并发症的护理
吻合口瘘
术后最严重的并发症，多在术后5～10d（持续高热＋呼吸困难＋胸痛等），应立即禁食禁饮、胃肠减压、闭式引流、抗炎等
乳糜胸
术后2～10日发生，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液（早期禁食，脂肪少），伤及胸导管所致（胸闷＋气急＋心悸＋BP↓），应立即闭式引流
　　
　　附：吻合口瘘的原因有：
　　①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向。易发生撕裂；
　　②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；
　　③吻合口张力太大；
　　④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
　　食管癌手术患者的护理过程中，错误的是
　　A.注意口腔卫生
　　B.术前做胃肠道准备
　　C.术后保持胃肠减压通畅
　　D.术后胃肠蠕动恢复后即可进食
　　E.注意并发吻合口瘘
  
『正确答案』D
『答案解析』开始进食的时间：停止胃肠减压24小时后。禁食5～6日可流食，100ml×6次/日。

　　食管癌进展期典型表现是
　　A.脱水
　　B.消瘦
　　C.恶病质
　　D.进行性吞咽困难
　　E.食管内异物感
  
『正确答案』D
『答案解析』食管癌进展期典型表现是进行性吞咽困难。

　　了解中晚期食管癌的侵犯范围，选用的检查是
　　A.B超
　　B.CT
　　C.纤维食管镜
　　D.放射性核素扫描
　　E.食管吞钡X线造影
  
『正确答案』B
『答案解析』CT或核磁可观察食管癌有无远处转移，侵犯的深度。

　　食管癌术后易发生吻合口瘘的原因不包括
　　A.营养不良
　　B.感染
　　C.吻合口张力大
　　D.术后进食太多
　　E.食管本身的解剖特点
  
『正确答案』D
『答案解析』吻合口瘘的原因有：
　　①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向。易发生撕裂；
　　②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；
　　③吻合口张力太大；
　　④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

　　食管癌术后胃肠减压不恰当的护理措施是
　　A.若引出大量鲜血或血性液，应降低负压吸引力并通知医生
　　B.经常挤压胃管，防止堵塞
　　C.胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽
　　D.胃管脱出时，应及时再插
　　E.胃管放置3～4天，待肛门排气后拔除
  
『正确答案』D
『答案解析』胃管脱出时，不应再盲目插入，以免造成吻合口瘘。

　　A3/A4型题
　　患者男，50岁，进行性吞咽困难3个月，现能进流质饮食，检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。
　　1.最先考虑的诊断是
　　A.食管炎
　　B.食管癌
　　C.食管平滑肌瘤
　　D.食管静脉曲张
　　E.贲门失弛缓症
  
『正确答案』B
『答案解析』患者进行性吞咽困难，首选考虑食管癌。

　　2.首先应选择的检查是
　　A.食管镜
　　B.胸部及纵膈CT
　　C.食管X线钡餐透视
　　D.胸部X线摄片检查
　　E.腹部超声波和肝功能检查
  
『正确答案』A
『答案解析』食管癌检查的金标准是食管镜。

　　A.声音嘶哑
　　B.大量呕血
　　C.食管气管瘘
　　D.呛咳及肺部感染
　　E.食物反流
　　1.食管癌肿侵入气管，可形成
  
『正确答案』C
『答案解析』食管癌肿侵入气管，可形成食管气管瘘。

　　2.食管癌肿侵入主动脉，溃烂破裂，可引起
  
『正确答案』B
『答案解析』食管癌肿侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血。


第二十二章　心脏疾病病人的护理

第一节　概述

　　（一）解剖生理：略。
　　（二）心脏疾病的特殊检查方法
检查项目
作用
心导管检查术
发现心内畸形
心血管造影术
检查心脏和大血管形态及缺损
冠状动脉造影术
明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄
　　
　　进行以上检查的护理措施
术后卧床
右心检查后
6～12小时
左心检查后
12～24小时
意外情况的防护
心律失常
备好心肺复苏术所需急救药品、物品与器械
造影剂过敏
术前做造影剂过敏试验
预防出血
导管拔除后穿刺部位需按压止血15～30分钟，沙袋压迫24小时
预防心内膜炎
术后静滴抗生素
　　
第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　（一）病因、病理及临床表现
发病
中年以上，男明显高于女
病因
血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等
病理
冠状动脉内粥样硬化斑块形成→管腔狭窄或阻塞→心肌缺血、坏死
临床表现
心绞痛
劳累、饱餐、情绪激动后胸骨后或心尖区疼痛（放射至左肩）+数分钟或口服硝酸甘油缓解
心梗
更剧烈、持续的心绞痛+不能缓解
　　
　　（二）辅助检查
　　①选择性冠状动脉造影：确诊、外科治疗的主要依据。
　　②超声心动图。
　　
　　（三）治疗原则
原则
重建血流通道，改善心肌供血
术式
冠状动脉旁路手术：将游离的大隐静脉或胸廓内动脉吻合在升主动脉与冠状动脉之间
　　
　　（四）护理措施
术前
停药
术前3～5日停服抗凝剂、利尿药、洋地黄（毒性反应）、奎尼丁等药物
饮食
低脂、低胆固醇饮食，心衰患者低盐饮食
其它
戒烟2周以上
术后
药品
术前应用钙离子阻滞剂或β-受体阻滞剂的病人，术后继续服用。术后进食即给予阿司匹林口服
绷带
取大隐静脉处，用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体
　　
　　
第三节　体外循环

　　（一）概述
概念
将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环
目的
阻断心脏血流，进行心内直视操作
体外循环后变化
血液系统
红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等
代谢变化
代酸；若过度换气则呼碱
肾衰竭
长时间低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白
呼吸衰竭
-
电解质
低血钾
　　
　　（二）护理措施
　　1.术前
预防和控制感染
口腔、皮肤以及呼吸道感染是导致感染性心内膜炎的潜在因素
饮食与营养支持
鼓励进食，增强手术耐受力
控制病情、预防并发症
休息+发绀型先心病术前1周间断吸氧

　　2.术后：
　　（1）循环系统的护理：血压监测+心功能监测，术后48h内连续监测记录生命体征，每15min/1次
体温监测
·低于35℃（保暖复温）。
·升至38℃（物理降温）
·39℃以上（药物降温），如阿司匹林+冰盐水保留灌肠，或冰盐水+甘露醇灌肠
肤色、皮温
甲床由苍白变得红润（灌注好）
　发绀（灌注不足）
　　（2）呼吸系统的护理：
呼吸机
常规采用机械通气
保持呼吸道通畅
分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释液后再行吸痰，吸痰不超过15s/每次
气管导管气囊
每4～6小时放气1次（避免压迫缺血）
　　闭式引流：水柱上下波动约4～6cm
　　（3）肾功能监护：
术后留置尿管
测尿量1h/次，每4小时测尿pH及比重
尿量
维持1ml/（kg·h）
发生血红蛋白尿
高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液，防止血红蛋白沉积于肾小管
　　（4）心包、纵隔引流管的护理：
保持引流通畅
隔15～30分钟挤压1次
活动性出血
术后3～4小时内，若10岁以下的小儿血性引流量＞50ml/h，成人＞100ml/h，引流液呈鲜红色+出冷汗+脉搏快+躁动

　　（5）体位、活动与功能锻炼：
情况
备注
麻醉未醒
平卧位、头偏向一侧
醒后
半坐卧位，以利引流和呼吸
大隐静脉-冠状动脉旁路术后
2小时即可被动活动
术后第1天
鼓励病人坐起，在床上活动
术后2～3日
可下床活动

　　冠心病病人术前应停服的药物不包括
　　A.抗凝药
　　B.洋地黄
　　C.奎尼丁
　　D.利尿药
　　E.氯化钾
  
『正确答案』E
『答案解析』冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、利尿药、洋地黄（毒性反应）、奎尼丁等药物。

　　体外循环后的病理生理变化不包括
　　A.红细胞破坏
　　B.血小板增加
　　C.代谢性酸中毒
　　D.肾功能减退
　　E.低血钾
  
『正确答案』B
『答案解析』体外循环后红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等。

　　应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是
　　A.药物用温开水送服
　　B.药物置于口中，立即咽下
　　C.舌下含化，药物被涎液溶解使吸收减少
　　D.含药时宜平卧以防低血压
　　E.观察头昏，血压偏高表现
  
『正确答案』D
『答案解析』硝酸甘油要舌下含服，药物被涎液溶解使吸收加快，观察头昏，血压偏低的表现。

　　风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意
　　A.血钠浓度
　　B.血钾浓度
　　C.血氯浓度
　　D.血钙浓度
　　E.血镁浓度
  
『正确答案』B
『答案解析』因为风湿性瓣膜病人需要体外循环，所以在监测中尤其注意是否有低血钾出现。


第二十三章　腹外疝病人的护理

　　中世纪欧洲
　　·不上麻醉
　　·烙铁、沸油止血
　　·切除疝囊及睾丸
　　
　　
　　
第一节　概述

腹外疝
本质
腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出
病因
腹壁因素
腹壁强度降低
腹压增高
慢性便秘、咳嗽、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭
解剖
疝内容物
小肠最多见，大网膜次之
分类
易复性疝
疝内容容易回纳入腹腔的
难复性疝
疝内容容不易回纳入腹腔的
嵌顿性疝
内容物卡住，可转变为绞窄疝
绞窄性疝
动脉血流完全阻断
治疗
原则
手术为主
　　
　　
第二节　腹股沟疝

　　
　　
　　一、临床表现——斜疝与直疝的区别
　
腹股沟斜疝（最常见）
腹股沟直疝
发病年龄
儿童与青壮年多见
多见老年人
突发途径
腹股沟管内环（深环）突出，可进入阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆形或梨形，有蒂
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住内环
疝块不再突出（重要特点）
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下A的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
较少
　　
　　
　　二、治疗原则——非手术治疗
　　腹股沟疝一般均应及早施行手术治疗，但因婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出，并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。
　　
　　治疗原则——手术治疗
　　
疝囊高位结扎术
婴幼儿、绞窄性疝肠坏死感染严重不宜疝修补术者
疝修补术
目前常用，以网片材料进行修补
嵌顿性和绞窄性疝处理
手法复位
嵌顿时间在3～4h内，无压痛及腹膜刺激征
年老体弱或伴有其他较严重疾病但肠袢未坏死
观察
手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。绞窄性痛的内容物已坏死，更需手术治疗

　　
第三节　股疝

好发人群
40岁以上妇女
解剖
疝囊通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成
临床特点
腹股沟韧带下方卵圆窝处一半球形的突起，容易嵌顿（局部明显疼痛）
治疗
及时手术
　　
　　
第四节　其他腹外疝

　　一、脐疝
概述
本质
疝囊通过脐环突出形成
好发
小儿多见
原因
脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强；经常啼哭和便秘
临床特点
小儿
易复性，啼哭时疝块脱出，安静时消失
成人
后天性，较少见，多为中年经产妇女。由于疝环狭小，嵌顿或绞窄者较多
治疗
儿童
2岁前：非手术（自行闭锁）；
2岁后：若脐环＞1.5cm，手术
成人
手术
　　
　　
　　二、切口疝——发生于腹壁手术切口处的疝。
好发人群
多见于纵行切口者（经腹直肌切口最常见）
临床特点
腹壁切口处逐渐膨隆，肿块出现，如疝内容物与腹壁粘连可形成难复性疝，很少嵌顿
治疗
手术
　　
　　
第五节　护理措施

　　1.提供病人预防腹内压增高的相关知识（扫盲）
术前护理
有咳嗽、便秘、排尿困难等致腹压升高者，应予处理
多卧床休息
观察是否有明显腹痛+疝块突增大+肌紧张=嵌顿疝
术前晚灌肠+留置尿管（防术中伤膀胱）
急诊应予禁食、静脉输液、胃肠减压、抗感染等
术后护理
观察
监测生命体征+伤口渗血（及时换药）
体位
平卧位，膝下垫软枕，髋关节微屈（减腹压，利愈合，减疼痛）
饮食
术后6～12小时若无恶心、呕吐可进水及流食
活动
无张力疝修补术的病人可以早期离床活动
腹内压
防止腹内压升高
　　
　　2.并发症的预防和护理
预防阴囊水肿
术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况
预防切口感染（切口感染是疝复发主因）
术前备皮
会阴部备皮，避免损伤皮肤
抗菌药
绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药
切口护理
严格无菌操作
观察
体温及脉搏变化，伤口有无红肿痛等感染迹象
　　
　　3.健康教育
　　（1）活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
　　（2）避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。
　　（3）复诊和随诊定期门诊复查，若疝复发，应及早诊治。
　　腹外疝的发病基础是
　　A.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损
　　B.营养不良
　　C.腹腔压力增加
　　D.腹部穿透伤
　　E.继发于腹腔内脏器的损伤
  
『正确答案』A
『答案解析』腹外疝的发病基础是腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损。

　　疝内容物嵌顿时间过久，发生血循环障碍而坏死称为
　　A.滑动性疝
　　B.嵌顿性疝
　　C.难复性疝
　　D.绞窄性疝
　　E.易复性疝
  
『正确答案』D
『答案解析』发生血循环障碍而坏死的疝称为绞窄性疝。

　　腹股沟直疝与斜疝最根本的区别在于
　　A.疝块的形状
　　B.有无疼痛
　　C.嵌顿的程度
　　D.回纳疝块后压迫内环，增加腹压是否出现
　　E.发病年龄
  
『正确答案』D
『答案解析』腹股沟直疝与斜疝最根本的区别在于回纳疝块后压迫内环，增加腹压是否出现。

　　患者，女性，48岁。主诉：卵圆窝处有胀痛，站立时卵圆窝处有半球形肿块，可回纳。诊断为股疝，正确的处理是
　　A.尽早手术治疗
　　B.观察生命体征
　　C.观察有无腹痛、腹膜刺激征
　　D.观察包块的大小
　　E.观察有无呕吐、发热、腹胀
  
『正确答案』A
『答案解析』股疝应尽早手术治疗，股疝比较容易发生嵌顿。

　　疝囊高位结扎术适用于
　　A.老年男性
　　B.青壮年
　　C.婴幼儿
　　D.少年儿童
　　E.中年以上妇女
  
『正确答案』C
『答案解析』疝囊高位结扎术适用于婴幼儿。

　　发生腹外疝最重要的病因是
　　A.妊娠
　　B.长期便秘
　　C.排便困难
　　D.腹壁强度降低
　　E.肥胖
  
『正确答案』D
『答案解析』腹外疝最重要的病因是腹壁强度降低。

　　患者，男性，65岁，腹股沟斜疝术后1周，恢复顺利。出院指导中最重要的是
　　A.注意休息，逐渐增加活动量
　　B.3个月内应避免重体力劳动
　　C.注意保暖，防止感冒而引起咳嗽
　　D.保持大便通畅
　　E.多食高蛋白、高纤维食物
  
『正确答案』B
『答案解析』腹股沟斜疝术后应避免重体力劳动。

　　股疝易嵌顿，主要是因为
　　A.病人年龄大
　　B.病人肥胖
　　C.股管解剖特点
　　D.病人多为经产妇
　　E.骨盆宽大
  
『正确答案』C
『答案解析』股疝易嵌顿，主要是因为股管解剖特点。

　　嵌顿疝和绞窄疝的区别主要在于
　　A.疝环大小
　　B.疝内容物能否还纳
　　C.疝内容物数量
　　D.有无肠梗阻
　　E.疝内容物有无缺血坏死
  
『正确答案』E
『答案解析』嵌顿疝和绞窄疝的区别主要在于疝内容物有无缺血坏死。


第二十四章　急性腹膜炎病人的护理

　　
　　
第一节　解剖生理概要

　
壁层腹膜
脏层腹膜
解剖
腹壁、横膈脏面和盆壁内面
内脏表面，成为其浆膜层
神经支配
体神经
自主神经
【两层腹膜形成腹膜腔—内含75～100ml液体】
刺激
各种刺激敏感
牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感
定位
痛觉定位准确
钝痛，定位较差
临床意义
局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张（腹膜炎）
钝痛局限于脐周腹中部；
重刺激（心率变慢、血压下降和肠麻痹）
　　
　　生理作用
　　
作用
备注
吸收和渗出
吸收
腹腔内的积液、血液、空气和毒素等
渗出
炎症时分泌大量渗出液以稀释毒素和减少刺激
修复
利
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织
弊
形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻
润滑
同前
防御
淋巴细胞和吞噬细胞
　　
第二节　急性腹膜炎

　　（一）分类
分类
备注
按临床经过
急性、亚急性、慢性
按病因
细菌、非细菌性
按累及范围
弥漫性、局限性
按发病机制
原发性、继发性

　　（二）病因
　
继发性（最常见）
原发性（不多见）
病因
空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂
血行播散、泌尿道感染直接扩散、经女性生殖道上行感染、透壁性感染
致病菌
最多见：大肠埃希菌
其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌
一般都是混合性感染，毒性较强
溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌

　　（三）病理生理
后果
备注
炎症局限
形成局限性腹膜炎，或脓肿
粘连，严重者粘连扭曲成
粘连性肠梗阻
趋于恶化
麻痹性肠梗阻、休克，甚至死亡
　　
　　（四）临床表现
　　腹痛（最主要症状）+发热+腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张+肝浊音界缩小或消失（穿孔时）。
　　PS：若脉搏快而体温反而下降，病情恶化的征象之一。
　　（五）辅助检查
实验室检查
血常规
白细胞及中性比例增高，病情危重白细胞计数可不升高
影像学
X线
多个小液平面——肠麻痹征象；
胃肠穿孔——膈下游离气体
CT
实质脏器病变的诊断
B超
腹腔积液
　　附：B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质
性质
意义
草绿色透明腹水
结核
黄色、浑浊、含胆汁、无臭味
胃十二指肠穿孔
含食物残渣
饱食后穿孔
血性、胰淀粉酶含量高
急性重症胰腺炎
稀薄、脓性，略有臭味
急性阑尾炎穿孔
血性、臭味重
绞窄性肠梗阻
不凝血
腹腔内出血

　　（六）治疗原则
非手术
方法
半卧位、禁食、持续胃肠减压等
适应症
病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势+伴有严重心肺疾病+原发性腹膜炎
手术
方法
探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流
适应症
多数继发性腹膜炎
　　
第三节　腹腔脓肿

　　继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。
　　
　　三种脓肿对比
　
膈下脓肿
盆腔脓肿
肠间脓肿
病因
平卧时左膈下间隙处于较低位
盆腔处于腹腔最低位
-
全身
弛张热+脉率快
全身中毒轻
发热
局部
呃逆（刺激膈肌）+脓肿部位持续钝痛
直肠或膀胱刺激症状+指诊可触及波动感肿块
粘连性肠梗阻表现及腹胀、腹痛等
影像
X线患侧膈肌升高
B超明确位置
X线肠壁间距增宽及局部肠管积气
血象
WBC及N比例增高
同左
同左
治疗
穿刺或手术引流
脓肿较小非手术，较大切开或后穹隆穿刺引流
抗生素+单房（皮穿刺）+非手术无效或肠梗阻（剖腹探查）

　　
第四节　护理

术前护理
体位
一般情况
半卧位（促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收）
休克
平卧位或头、躯干和下肢均抬高20°（回忆第三章头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）
对症
已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶类镇痛药，诊断不明或病情观察期间不用镇痛药
术后护理
体位
全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平卧6小时后血压、脉搏平稳可改为半卧位，并鼓励病人多翻身、多活动（可预防肠粘连）
　　
引流管
经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞
　　镇静、止痛：
　　已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶类镇痛药。
　　诊断不明或病情观察期间——暂不用镇痛药物，以免掩盖病情。
　　腹膜刺激征是指
　　A.腹痛、腹胀、肠鸣音亢进
　　B.压痛、反跳痛、腹肌紧张
　　C.腹胀、压痛、反跳痛
　　D.恶心、呕吐、腹泻、压痛
　　E.发热、腹痛、压痛
  
『正确答案』B
『答案解析』腹膜刺激征是指压痛、反跳痛、腹肌紧张。

　　继发性腹膜炎最常见的致病菌是
　　A.葡萄球菌
　　B.变形杆菌
　　C.链球菌
　　D.大肠杆菌
　　E.绿脓杆菌
  
『正确答案』D
『答案解析』继发性腹膜炎最常见的致病菌是大肠杆菌。

　　患者男，28岁，因突发腹痛，持续加重来院就诊，查体：上腹部腹膜刺激征明显，腹部立位X线平片可见膈下游离气体，初步诊断为
　　A.急性胰腺炎
　　B.胆石症
　　C.胃穿孔
　　D.肠梗阻
　　E.阑尾炎穿孔
  
『正确答案』C
『答案解析』因为该患者查体可见膈下游离气体，所以初步诊断为胃穿孔。

　　患者女，45岁。急性腹膜炎入院已休克。现取中凹卧位，具体的头、躯干（上身）和下肢分别抬高
　　A.上身5°～10°、下肢10°～20°
　　B.上身5°～10°、下肢20°～30°
　　C.上身10°～15°、下肢20°～30°
　　D.上身15°～20°、下肢15°～25°
　　E.上身20°～30°、下肢15°～20°
  
『正确答案』E
『答案解析』休克患者取平卧位或头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

　　急性腹膜炎发生休克的主要原因是
　　A.剧烈疼痛
　　B.大量呕吐失液
　　C.细菌繁殖过多
　　D.腹膜吸收大量毒素，血容量减少
　　E.补液不足
  
『正确答案』D
『答案解析』急性腹膜炎发生休克的主要原因是腹膜吸收大量毒素，血容量减少。

　　男性，40岁，腹膜炎术后5天，突然出现寒战、发热，出汗等全身中毒症状，伴有上腹痛，呃逆以及季肋部压痛，叩击痛等，此时应考虑是
　　A.肠袢间脓肿
　　B.膈下脓肿
　　C.盆腔脓肿
　　D.腹膜炎
　　E.败血症
  
『正确答案』B
『答案解析』膈下脓肿临床表现为全身发热，初为弛张热，脓肿形成后为持续高热或中等发热。脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重，常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。综合判断该患者的临床表现符合膈下脓肿的诊断。


第二十五章　腹部损伤病人的护理

　　
　　
第一节　概述

　　（一）病因、分类及临床表现
病因及分类
开放性损伤
依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等
闭合性损伤
依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等
临床表现
实质性脏器
腹腔内出血为主的表现，腹痛不剧烈，腹膜刺激征不明显。但胆汁或胰液溢入腹腔则有明显腹痛和腹膜刺激征
空腔脏器破裂
弥漫性腹膜炎（气腹征和肠麻痹）为主要表现，但下消化道破裂腹膜炎体征出现较晚，但污染更严重
　　
　　（二）辅助检查
实验室检查
实质脏器破
红细胞、HB等明显下降
空腔脏器破
WBC及中性比例升高
胰腺损伤
血、尿淀粉酶值升高
血尿
泌尿系统损伤
影像学
B超
若发现腹腔内积液和积气，空腔破或穿孔
CT
实质性脏器可用
X线
膈下新月形阴影空腔破
诊断性穿刺和腹腔灌洗
诊断阳性率90%左右
　　
　　（三）治疗原则
首要处理
威胁生命的因素
窒息、开放性气胸或张力性气胸
现场急救
有内脏脱出
禁止强行回纳腹腔，用消毒碗覆盖脱出物，包扎后转运
非手术
适应症
轻度的单纯性实质性脏器
注意事项
不随便搬动伤者＋不注射镇痛药＋禁食，若疑似空腔脏器破裂或明显腹胀则胃肠减压＋补液＋抗生素
手术治疗
适应症
症状明显、加重者（具体见后）
　　
　　手术探查适应症：
　　①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；
　　②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；
　　③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升者；
　　④红细胞计数进行性下降者；
　　⑤血压由稳定转为不稳定，甚至下降者；
　　⑥胃肠道出血不易控制者；
　　⑦经积极抗休克治疗，情况不见好转反而继续恶化者。
　　
第二节　常见实质性脏器损伤

　　
　
脾破裂（最常见）
肝破裂
外伤史
左肋下
右肋下
表现
腹腔内出血和出血性休克
同左
腹膜刺激征
不明显
若胆汁流入腹腔可有
辅检
B超首选
B超首选
治疗
轻者非手术，继续出血紧急手术
手术为主，治疗指征同脾破裂

　　
第三节　常见的空腔脏器损伤

　
小肠破裂
结肠破裂
腹膜炎表现
早期出现，明显
出现得较晚，但较严重
治疗
手术，修补术
先行肠造口术或肠外置术处理，3～4周再关闭瘘口术
　　
　　
第四节　护理

病情观察
测定脉搏、呼吸、血压，每15～30分钟1次
检查一次腹部，每30分钟1次
疑有出血者，每30～60分钟检查一次血常规
体位
绝对卧床，病情稳定，可取半卧位

　　诊断腹腔内实质性脏器损伤的主要依据是
　　A.腹肌紧张
　　B.膈下游离气体
　　C.板状腹
　　D.腹腔穿刺抽出混浊液体
　　E.腹腔穿刺抽出不凝血
  
『正确答案』E
『答案解析』实质性脏器以出血为主，诊断腹腔内实质性脏器损伤的主要依据是腹腔穿刺抽出不凝血。

　　在急救现场如有大量肠管脱出，正确的处理是
　　A.暂时消毒单包裹
　　B.消毒器具保护，包扎后转送
　　C.送回腹腔
　　D.清洁盆保护包扎
　　E.以上都不对
  
『正确答案』B
『答案解析』在急救现场如有大量肠管脱出，禁止强行回纳腹腔，用消毒碗覆盖脱出物，包扎后转运。

　　在护理严重腹部损伤时，关于患者体位活动哪项不对
　　A.绝对卧床休息
　　B.不得随意搬运
　　C.情况允许可半卧位
　　D.不允许下床活动
　　E.如需X线检查要有家属陪同前往
  
『正确答案』E
『答案解析』严重腹部损伤患者，X线检查应做床边检查。

　　患者男性，42岁，5天前被汽车撞伤左上腹，当时腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色苍白，脉细速。可能是
　　A.肝破裂
　　B.脾破裂
　　C.胆囊穿孔
　　D.肾破裂
　　E.肠穿孔
  
『正确答案』B
『答案解析』左上腹受伤，有失血的表现，为脾破裂。


第二十六章　胃、十二指肠疾病病人的护理

　　
　　
第一节　解剖生理概要

　　（一）胃的解剖生理
胃黏膜腺体细胞
主细胞
胃蛋白酶和凝乳酶原
壁细胞
盐酸和抗贫血因子
黏液细胞
碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀
G细胞
胃窦部，促胃液素
血管
动脉
胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓
静脉
门静脉
神经
交感神经
无考点
副交感
促进胃酸分泌，故可行迷走神经切断术治疗消化性溃疡

　　（二）十二指肠的解剖生理
　　位于幽门和空肠之间，呈“C”形，分为四部分：
　　十二指肠的功能
　　1.分泌碱性十二指肠液
　　2.分泌消化酶：乳糖酶、脂肪酶、肠蛋白酶；
　　3.分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素。
　　
　　
第二节　胃十二指肠溃疡的外科治疗

　　（一）病因、病理
病因
主因
胃酸分泌过多
其它
幽门螺杆菌感染
病理
溃疡
直径＜2cm，可深达肌层，若深处侵蚀，可出血或穿孔
幽门狭窄
幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕
　　
　　（二）临床表现
　
十二指肠溃疡（DU）
胃溃疡（GU）
因素
侵袭因素增强为主好发球部前壁或后壁
保护因素减弱为主好发胃小弯
　　
　　慢性、周期性、节律性上腹痛
　
十二指肠溃疡
胃溃疡
年龄
30岁左右、男性多
40～50岁、男性多
疼痛的节律性
餐后延迟痛（3～4小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛，疼痛-进食-缓解
不如DU明显，餐后0.5～1小时即痛，进食不缓解，进食-疼痛-缓解
压痛
剑突与脐中间，偏右
剑突与脐之中，偏左
抗酸
明显，可镇痛
疗效不明显
癌变
无
＜1%

　　（三）辅助检查
胃镜＋活检
有确诊价值，首选
X线钡餐
龛影——直接确诊价值；十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切——间接征象
HP检测（了解）
13C/14C尿素呼气试验首选
便潜血
持续阳性，考虑有癌变的可能
　　
　　（四）并发症
出血
最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便。失血量＞800ml可出现休克
穿孔
十二指肠溃疡多发，腹部刀割样疼痛＋压痛反跳痛肌紧张＋膈下游离气体＋肝浊音界消失＋腹穿（黄色混浊液体）
幽门梗阻
频繁呕吐酸臭宿食（量大）＋振水音阳性＋低钾低氯性碱中毒
癌变
少数胃溃疡可发生癌变

　　（五）外科治疗适应证
　　1.内科治疗无效的顽固性溃疡；
　　2.胃、十二指肠溃疡大出血；
　　3.胃、十二指肠溃疡急性穿孔（保守治疗6～8小时不缓解，手术）；
　　4.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；
　　5.胃溃疡恶变。
　　（六）手术方式
目的
永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力
方法
胃大部切除术（毕I、II式）
切除胃远端2/3～3/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用
迷走神经切断术（了解）
切断迷走神经仅DU

　
BillrothⅠ
BillrothⅡ
方式
胃残端与十二指肠吻合
将残胃与近端空肠吻合
图解


优点
操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少
切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低
缺点
吻合口张力较高
操作复杂，改变生理解剖，并发后遗症多
适应
胃溃疡
胃、十二指肠溃疡通吃
　　
　　（七）护理措施
　　1.术前教育
用药
减少胃酸分泌、解痉及抗酸药
测胃酸
准备行迷走神经切断术者，目的了解手术效果
幽门梗阻者
300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症
穿孔伴休克
平卧，禁食、禁饮、胃肠减压＋应用抗生素

　　2.术后护理（要点）
　　A.一般护理：血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素；肠蠕动恢复后第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。
　　B.并发症的观察
　　①术后短期内从胃管引流出大量鲜血——术后胃出血，非手术治疗为主；
　　②十二指肠残端破裂=术后3～6天＋腹膜炎；
　　③胃肠吻合口破裂或瘘：多在术后3～7日发生＋腹膜炎——手术治疗为主；
　　④吻合口梗阻：术后吐出含食物胃内容物；
　　⑤早期倾倒综合征：饮食后10～30min后出现头晕、晕厥等；
　　⑥晚期倾倒综合征，低血糖综合征：餐后2～4h出现心慌、无力、眩晕。
　　
　　
　　（八）健康教育
　　1.饮食：胃大部切除术后1年内胃容量受限，宜少量多餐，逐步过渡至均衡饮食。
　　2.讲解手术后期并发症的表现和防治方法
并发症
表现
治疗
碱性反流性胃炎
剑突下烧灼痛＋呕吐含胆汁
轻：H1受体拮抗剂
重：手术
吻合口溃疡
溃疡病症状重现
手术
营养性并发症
营养不良、贫血、脂肪泻、骨质疏松
对症处理
残胃癌
良性病变胃大切术5年以上，发生原位癌，多发生于术后20～25年
手术
　　
第三节　胃癌

　　（一）病因、病理、临表
病因
萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉恶变、幽门螺杆菌
病理
好发部位
胃窦部
组织学
腺癌（绝大多数）
转移
淋巴转移，左锁骨上淋巴结，发生较早，晚期最常见肝转移
临表
早期
无明显症状，可上腹隐痛
胃窦梗阻
恶心、呕吐宿食
贲门部癌
进食梗阻感
少量出血
隐血试验（＋）
进展期
恶病质、腹部可触及肿块

　　（二）辅助检查
　　确诊——纤维胃镜。
　　（三）治疗原则
　　手术＋化疗、放疗及免疫治疗。
　　（四）护理措施
　　为了提高早期胃癌的诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群应定期检查。对40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者，原因不明的消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者应到医院做胃的相关检查，以免延误诊断。
　　上消化道出血最常见的病因是
　　A.消化性溃疡
　　B.急性糜烂性胃炎
　　C.胃癌
　　D.贲门黏膜撕裂综合征
　　E.食管-胃底静脉曲张破裂出血
  
『正确答案』A
『答案解析』上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。

　　消化性溃疡具有的特征性临床表现是
　　A.发酸、嗳气
　　B.节律性上腹痛
　　C.消化功能紊乱
　　D.恶心、呕吐
　　E.营养失调
  
『正确答案』B
『答案解析』消化性溃疡具有的特征性临床表现是节律性上腹痛。

　　胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻易发生的电解质紊乱是
　　A.低氯高钾性碱中毒
　　B.高氯低钾性碱中毒
　　C.低氯低钾性碱中毒
　　D.低氯低钾性酸中毒
　　E.低氯高钾性酸中毒
  
『正确答案』C
『答案解析』胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻易发生的电解质紊乱是低氯低钾性碱中毒。

　　患者男，56岁，有胃溃疡病史5年，突然呕血1500ml，血压60/30mmHg，心率150次/分。此时首先采取的措施是
　　A.禁食
　　B.胃肠减压
　　C.准备急诊B超
　　D.立即开放静脉补充血容量
　　E.准备给予止血药物
  
『正确答案』D
『答案解析』患者突然呕血1500ml，血压60/30mmHg，心率150次/分，可判断发生了失血性休克，故应立即开放静脉补充血容量。

　　胃癌常向哪处淋巴结转移
　　A.颈部淋巴结
　　B.左腋下淋巴结
　　C.左锁骨上淋巴结
　　D.左锁骨下淋巴结
　　E.左腹股沟淋巴结
  
『正确答案』C
『答案解析』胃癌常向左锁骨上淋巴结转移。


第二十七章　肠疾病病人的护理

第一节　解剖生理概要
　　
小肠的解剖生理
组成
十二指肠、空肠和回肠
动脉
来自肠系膜上动脉
静脉
汇入门静脉
阑尾的解剖生理
体表投影
脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（麦氏点）
阑尾动脉
无侧支的终末动脉，血运障碍时易致阑尾坏死
大肠的解剖生理
组成
盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。
静脉
经肠系膜上下静脉汇入门静脉
　　
　　
第二节　阑尾炎病人的护理
　　
　　
　　急性阑尾炎
　　（一）病因、病理
最常见的原因
阑尾管腔阻塞，致病菌多为G-杆菌和厌氧菌
阻塞主要原因
管壁内丰富淋巴滤泡的明显增生，其次粪石阻塞
病理类型
急性单纯性-症状轻
急性化脓性-局限性腹膜炎
坏疽性及穿孔性-弥漫性腹膜炎
阑尾周围脓肿-形成包块

　　
　　（二）临床表现★
症状
腹痛
始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹
胃肠道
恶心、呕吐、腹泻
全身
炎症加重可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。门V炎现黄疸
体征
右下腹压痛
最重要和常见的体征，压痛点于麦氏点
腹膜刺激征
反跳痛（Blumberg征）腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失提示已化脓、坏疽或穿孔
右下腹包块
固定包块+压痛=阑尾周围脓肿
　　
　　（二）临床表现——辅助体征
结肠充气试验（Rovsing征）
右手压左下腹降结肠部，左手反复压迫近侧结肠→结肠内气体→盲肠/阑尾→右下腹部痛感者为阳性
腰大肌试验（psosa征）
患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹痛为阳性，提示阑尾位置位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位
闭孔内肌试验（obturator征）
患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛阳性，提示阑尾位置较低（靠近闭孔内肌）
直肠指诊
盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感
　　
　　（三）辅助检查
项目
备注
实验室
血常规
白细胞计数、中性粒细胞比例增高
尿常规
盲肠后位阑尾炎累及输尿管时，尿中可出现少量红细胞和白细胞
影像学
B超
肿大的阑尾或脓肿

　　（四）治疗原则
手术
大多数确诊后，应及早施行阑尾切除术
非手术
早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者
阑尾周围脓肿
先抗炎控制症状，3个月后再手术切除阑尾
　　
　　（五）护理措施
非手术治疗及术前护理
体位
取半卧位
禁食
减少肠蠕动，有利于炎症局限
禁镇痛
禁用吗啡或哌替啶
禁通便
禁泻药及灌肠
术后护理
体位
血压平稳后，取半卧位，术后1～2日禁食，排气饮食
观察病情
有无腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等
引流通畅
保持伤口敷料清洁、干燥不脱落
　　
　　健康教育
　　1.指导手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱。
　　2.鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。
　　3.阑尾周围脓肿病人出院后3个月，后可行阑尾切除术。
　　小结：肠道手术患者，术后应尽早下床活动，防止肠粘连，而实质性脏器部分切除，术后禁止早期下床活动，防止创面出血。
　　（六）特殊类型阑尾炎的特点
　
婴幼儿急性
妊娠期急性
老年人急性
慢性
主诉
无
不强烈
不强烈
常右下腹痛
穿孔率
高
穿孔后不容易包裹局限
高
不高
临表
不典型
腹痛上移，不典型
不典型
可轻可重
体征
不明显
不明显
不明显
阑尾局限性固定压痛
死亡率
高
母子危险
高
不高
并发症
多
多
多
不多
　　
　
婴幼儿急性
妊娠期急性
老年人急性
慢性
感染扩散
易扩散
易扩散
易扩散
不易
治疗原则
早期手术
早期手术切口偏高以减少子宫刺激
临产期且并发阑尾穿孔，剖宫产术同时阑尾切除
及时手术
手术
　　
　　例题
　　患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎
　　A.单纯性
　　B.化脓性
　　C.坏疽性
　　D.阑尾穿孔
　　E.阑尾周围脓肿
  
『正确答案』A
『答案解析』根据患者表现没有腹膜刺激征，所以答案选A。

　　急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是
　　A.半卧位，卧床休息
　　B.禁食
　　C.应用有效抗生素
　　D.确诊后可用哌替啶止痛
　　E.禁用泻药及灌肠
  
『正确答案』D
『答案解析』急性阑尾炎不宜使用哌替啶止痛。

　　极易发生穿孔的阑尾炎是
　　A.化脓性阑尾炎
　　B.单纯性阑尾炎
　　C.妊娠并发阑尾炎
　　D.坏疽性阑尾炎
　　E.慢性阑尾炎
  
『正确答案』D
『答案解析』坏疽性阑尾炎极易发生穿孔。
　　
第三节　肠梗阻
　　
　　肠内容物不能正常运行，或通过障碍。
　　
　　（一）病因与分类
按梗阻发生的基本病因分
机械性肠梗阻（最常见）
肠腔堵塞
蛔虫团、粪石堵塞
肠壁病变
肿瘤
肠管受压
肠粘连、疝嵌顿
动力性肠梗阻
麻痹性
弥漫性腹膜炎、腹部术后、腹膜后血肿或感染
痉挛性
急性肠炎、慢性铅中毒
血运性肠梗阻
由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成导致
按肠壁有无血运障碍分
单纯性
无血运障碍
绞窄性
肠管血运障碍
其它
梗阻部位
高位或低位
梗阻程度
为完全性或不完全性
病情缓急
急性或慢性
　　
　　（二）病理生理
　　频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外，严重的脱水、电解质紊乱和代酸。
　　
　　（三）临床表现★
　　
症状
特点
腹痛
机械性
阵发性剧烈腹痛
绞窄性
腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重
麻痹性
持续性胀痛
呕吐
高位肠梗阻
呕吐出现早且频繁，主要为胃及十二指肠内容物
低位肠梗阻
呕吐迟而少，呕吐物为粪样
麻痹性
呕吐呈溢出性
血运障碍
呕吐物呈棕褐色或血性
腹胀
高位肠梗阻腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显，麻痹性均匀性全腹胀；绞窄性不对称腹胀
停止排气排便
绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样粪便

　　记忆
共同症状
痛吐胀闭四大症；肠鸣蠕动见肠型
机械性
阵发绞痛伴肠鸣；痛吐胀闭见肠型
麻痹性
麻痹梗阻无绞痛；腹胀均匀不蠕动
绞窄性
阵发加剧持续痛；呕吐频频早期症
腹胀不均腹膜征；排出物液为血性
早期休克难纠正

　　
体征
特点
全身
单纯性
早期多无；晚期脱水和代酸
严重脱水和感染中毒
休克和MODS
腹部
单纯性
肠鸣音亢进，肠型和蠕动波
绞窄性
腹部固定性压痛和腹膜刺激征，移动性浊音（+），直肠指诊指套染血，
麻痹性
全腹膨隆；肠鸣音减弱或消失

　　（四）辅助检查
实验室
粪便潜血
绞窄性肠梗阻阳性
血气
代酸或低钾低氯性碱中毒
影像学
X线
多个阶梯状排列的气液平面，绞窄性肠梗阻，孤立、突出胀大的肠袢
　　
　　（五）治疗原则
治疗原则
解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱
非手术治疗
禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防治感染和中毒
手术治疗
粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术等

　　（六）护理措施
术前
非手术治疗
禁食禁饮、胃肠减压
体位
半卧位，休克平卧位或中凹位
用药护理
确定无肠绞窄后，可使用阿托品，禁用吗啡、哌替啶等
术后
体位
平稳后取半卧位
饮食
术后禁食、继续胃肠减压，
并发症护理
略
　　健康指导
　　（1）术后早期下床活动，防止发生肠粘连。
　　（2）养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。
　　（3）出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。
　　（七）几种常见的机械性肠梗阻
　　1.粘连性肠梗阻
病因
手术、炎症、创伤、出血、异物
表现
痛吐胀闭
治疗
首选非手术，加重或有肠绞窄手术
　　
　　2.蛔虫性肠梗阻
特点
多为不完全性梗阻。多见于2～10岁
表现
脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫，可扪及可变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进
治疗
首选非手术
　　
　　3.肠扭转
特点
多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病，绞窄性肠梗阻的特点
表现
突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称早期即可发生休克
治疗
及时手术
　　
　　4.肠套叠
特点
2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见
表现
突发剧烈阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样便，腹部可扪及腊肠形，X线“杯口状”
治疗
空气或钡剂灌肠复位；复位不成功+病期已超过48小时+肠坏死、肠穿孔则手术治疗
　　
　　例题
　　最常见的肠梗阻类型是
　　A.蛔虫性肠梗阻
　　B.粘连性肠梗阻
　　C.麻痹性肠梗阻
　　D.痉挛性肠梗阻
　　E.血运性肠梗阻
  
『正确答案』B
『答案解析』最常见的肠梗阻类型是粘连性肠梗阻。

　　某成年病人，因绞窄性肠梗阻急诊入院，患者呈明显的休克症状，P130次/分，BP40/20mmHg，发绀，正确的处理是
　　A.用升压药
　　B.加快输液补充血容量
　　C.用强心药
　　D.输液输血抗休克同时手术
　　E.立即手术切除坏死肠段
  
『正确答案』D
『答案解析』患者伴有休克，所以要输液输血抗休克同时手术。

　　单纯性机械性肠梗阻的临床特点是
　　A.阵发性腹痛伴肠鸣音亢进
　　B.持续性绞痛，频繁呕吐
　　C.持续性剧痛，腹胀不对称 绞窄性肠梗阻
　　D.持续性胀痛，肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻
　　E.腹胀明显，肛门停止排气
  
『正确答案』A
『答案解析』单纯性机械性肠梗阻的临床特点是阵发性腹痛伴肠鸣音亢进。

　　患者男性，18岁，饭后剧烈运动后突然出现剧烈腹痛，向腰背部放射、呕吐，应考虑为
　　A.肠扭转
　　B.肠套叠
　　C.肠粘连
　　D.肠肿瘤
　　E.肠系膜动脉栓塞
  
『正确答案』A
『答案解析』剧烈运动后一般是肠扭转。

　　患者男，70岁。急性阑尾炎穿孔手术治疗后5天，持续腹胀，肛门无排气，排便，全身有轻压痛及反跳痛，肠鸣音消失，腹部X线显示小肠、结肠胀气。可能的诊断为
　　A.粘连性肠梗阻
　　B.急性小肠不全性梗阻
　　C.麻痹性肠梗阻
　　D.急性小肠高位梗阻
　　E.小肠低位梗阻
  
『正确答案』C
『答案解析』肠鸣音消失可诊断为麻痹性肠梗阻。

　　患者男，50岁，因机械性肠梗阻入院，出现最早和最主要的病理生理改变是
　　A.感染
　　B.中毒
　　C.体液紊乱
　　D.呼吸困难
　　E.心功能不全
  
『正确答案』C
『答案解析』机械性肠梗阻出现最早和最主要的病理生理改变是体液紊乱。

　　A.呕吐出现早，腹胀轻
　　B.腹胀明显，而呕吐相对较轻
　　C.阵发性剧烈绞痛，可见肠型
　　D.持续性腹痛伴阵发性加重，并有腹膜刺激征
　　E.持续性胀痛，肠鸣音减弱
　　1.高位肠梗阻
  
『正确答案』A
『答案解析』高位肠梗阻呕吐出现早，腹胀轻。

　　2.绞窄性肠梗阻
  
『正确答案』D
『答案解析』绞窄性肠梗阻持续性腹痛伴阵发性加重，并有腹膜刺激征。

第四节　肠瘘
　　
概念
肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道
分类
肠外瘘
瘘管开口于腹壁皮肤
肠内瘘
瘘管与腹内其他脏器或肠管相通
　　
　　（一）病因病理
病因
非医源性
肠管病变、创伤、先天性（少见）
治疗性
人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘
病理生理
高位肠瘘
水、电解质紊乱较严重，导致脱水和低血容量性休克
低位肠瘘
继发性感染明显
后果
肠液丢失大量消化酶和蛋白质加之炎症或创伤消耗，导致的负氮平衡，发生贫血、低蛋白血症和多系统器官功能障碍

　　（二）临床表现及辅助检查
局部表现
腹部
腹膜炎
瘘口内
脓液、消化液、气体流出
瘘口周围皮肤
潮红、糜烂和水肿，部分发生感染或出血，感觉疼痛难忍
全身表现
代谢性
营养不良、严重的水电解质及酸碱平衡失调
并发症
寒战、高热、气促、脉速
辅助检查
血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例升高
电解质
低钾、低钠
　　
　　（三）治疗原则
原则
控制感染，纠正体液平衡
一般情况
经手术或瘘管放入双套管负压引流；感染控制后，瘘管内放置硅胶或乳胶片堵塞瘘管
需手术情况
瘘管已上皮化或瘢痕化，或多个瘘存在

　　（四）护理措施
非手术
体位
低半卧位
负压引流护理
等渗盐水冲洗液量3000～5000ml/日
外堵法
适用于已形成完整、管径直的瘘管
内堵法
乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住
手术治疗
术前
术晨从肛门和瘘口两个径路做清洁灌肠
术后
胃肠道或瘘口出血局部应用血管收缩剂，预防则充分引流漏出的肠液、控制感染

　　
第五节　大肠癌
　　
　　概述：分为结肠癌和直肠癌。
　　好发部位：依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
　　
　　（一）病因、病理
病因
饮食
高脂肪、高蛋白
癌前病变
家族性结肠息肉病、结肠腺瘤
其它
遗传
病理
大体分型
溃疡型，浸润型（易狭窄和梗阻），肿块型（恶性低）
组织学
腺癌（最常见），黏液癌，未分化癌（预后最差）
　　
　　（二）临床表现
　
结肠癌
直肠癌
排便
排便习惯与粪便性状的改变：最早的症状。排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液
直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重，大便变细，晚期下腹痛

　　不同病理类型和部位，临床表现
　
右半结肠癌
左半结肠癌
直肠癌
癌肿
肿块型多
溃疡、侵润型多
溃疡型多见
特征表现
贫血+全身中毒+腹部包块
慢性肠梗阻+便秘、腹泻+血便
里急后重+大便变细+粘液血便
首发症状
排便习惯及粪便习惯改变
转移途径
淋巴转移—最主要
直接浸润—乙状癌侵犯膀胱
血行转移—肝、肺、骨
种植
侵犯膀胱（尿频、尿痛、血尿）侵及骶前神经（骶尾部剧烈疼痛
全身症状
重
轻
轻
　　
　　
　　（三）辅助检查
检查
意义
直肠指检
诊断直肠癌最重要且简便易行
粪便隐血
筛查
内镜（结肠镜）
确诊
腔内B超、CT
明确侵犯深度和远处转移
CEA
预测直肠癌的预后和监测复发
　　
　　（四）治疗原则
原则
手术切除+放疗、化疗
结肠癌
术式
结肠癌根治术
直肠癌
癌肿距齿状线5cm以上
经腹直肠癌切除术（Dixon术）
腹膜返折以下
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）切除肛门周围5cm直径皮肤和肛门括约肌
晚期患者
术式
姑息性手术
　　
　　（五）护理措施
　　1.术前护理
饮食
高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食
传统肠道准备
饮食控制
术前2～3日流质饮食；术前禁食12h、禁水4h
药物
术前3日口服新霉素或卡那霉素，同时口服VitK（肠道菌群被抑制，影响了维生素K的合成与吸收）
清洁肠道
术前3日，每晚用番泻叶或硫酸镁
术前2日晚，肥皂水灌肠
术前1日晚，清洁灌肠
全肠道灌洗法
口服等渗液
术前12～14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质溶液
口服20%甘露醇
术中禁用电刀——甘露醇在肠道内被细菌酵解，产生易引起爆炸的气体

　　2.术后护理
观察造口情况
有无出血、坏死和回缩
保护腹部切口
人工肛门
术后2～3日肠蠕动恢复后开放
体位
左侧卧位（防止粪便污染切口）
保护皮肤
清洗造口周围皮肤，并氧化锌涂抹，排便后凡士林覆盖
正确使用人工肛门袋
更换
肛门袋
造口袋内充满1/3排泄物，不宜长期持续使用
并发症预防
造口狭窄
造口拆线后，扩肛1/日
切口感染
保持切口清洁，及时用抗生素，会阴部术后4～7日高锰酸钾坐浴
吻合口瘘
术后7～10日不可灌肠
　　
　　3.健康指导
　　（1）预防大肠癌的知识
　　（2）教会病人自我护理人工肛门，每1～2周扩张造口1次，持续3个月——以防人工肛门狭窄。每日定时结肠灌洗，养成定时排便习惯。
　　（3）术后1～3个月勿参加重体力劳动，适当掌握活动强度。
　　（4）坚持术后化疗，3～6个月门诊复查一次。
　　例题
　　预测直肠癌预后及监测复发的免疫学检查是
　　A.甲种胎儿球蛋白（AFP）测定
　　B.癌胚抗原（CEA）测定
　　C.癌抗原125（CA125）测定
　　D.组织多肽抗原（TPA）测定
　　E.癌抗原-50（CA-50）测定
  
『正确答案』B
『答案解析』预测直肠癌预后及监测复发的免疫学检查是癌胚抗原（CEA）测定。

　　关于大肠癌术后护理，错误的是
　　A.定时测血压、脉搏，禁饮食
　　B.行胃肠减压的患者，术后第3天如无腹胀即可拔除胃管
　　C.术后7～10天应尽量清洁灌肠，促进吻合口愈合
　　D.直肠癌根治术会阴部切口多做一期缝合，并安置引流管做负压吸引
　　E.导尿管至少应留置5天，直至能自主排尿为止
  
『正确答案』C
『答案解析』大肠癌术后7～10日不可灌肠，防止出现吻合口瘘。

　　肠瘘血生化检查时最常见的电解质紊乱是
　　A.低钾、低钠
　　B.低钾、高钠
　　C.高钾、高钠
　　D.高钾、低钠
　　E.低钾、钠正常
  
『正确答案』A
『答案解析』肠瘘患者所有的电解质都减低。

　　A3/4型题
　　患者男，58岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹有隐痛，无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。
　　1.采集病史时，要重点询问
　　A.有无恶心、呕吐
　　B.排便情况
　　C.既往史
　　D.家族史
　　E.腹痛情况
  
『正确答案』B
『答案解析』题干指出诊断为结肠癌，最早的症状排便习惯与粪便性状的改变，排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液等，应重点询问病人排便情况，故选B。

　　2.为明确诊断，应进行的检查是
　　A.纤维结肠镜检查
　　B.MRI检查
　　C.CT检查
　　D.B超检查
　　E.X线钡剂灌肠检查
  
『正确答案』A
『答案解析』结肠癌确诊方法是纤维结肠镜检查。


第二十八章　直肠肛管疾病病人的护理

第一节　直肠肛管解剖生理

　　关于齿状线
　
上皮
神经
动脉来源
静脉回流
淋巴引流
齿状线以上
粘膜
自主神经
直肠上下动脉
门静脉分支
腹主动脉旁
齿状线以下
皮肤
躯体神经
肛管动脉
下腔静脉
腹股沟
　　
　　
第二节　常见直肠肛管良性疾病

　　
　　
　　一、痔
　　（一）本质：是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。
　　（二）分类
分类
特点
内痔
位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）
外痔
位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤
混合痔
直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成

　　（三）临床表现
内痔（无痛＋出血＋痔块脱出）
I期
排便时无痛性出血＋痔块不脱出
Ⅱ期
便血加重，严重时呈喷射状＋痔块能出能进
Ⅲ期
便血量常减少＋痔块能出不能进（需手托回）
IV期
痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出
外痔
一般
肛门不适、潮湿＋局部瘙痒
血栓性
肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧＋肛门表面可见红色或暗红色硬结
混合痔
兼有内、外痔的特征
　　
　　（四）治疗原则
一般治疗
适应症
痔初期
方法
调节饮食，保持大便通畅，坐浴
血栓外痔
热敷、外敷、镇痛，若缓解无需手术，但疼痛剧烈则剥离术
嵌顿痔初期
尽早手法还纳痔核
手术
Ⅰ～Ⅱ期内痔
注射疗法、胶圈套扎法
Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔
痔核切除术
　　
　　
　　二、肛裂
概述
本质
肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性溃疡
好发
肛管后正中线
病因
直接原因
长期便秘、粪便干
病理
三联征
肛裂＋前哨痔（皮肤水肿）＋肥大乳头
临表
主要症状
便时及排便后肛门部疼痛
其它症状
便血
治疗
非手术
初发患者适用，保持大便通畅＋坐浴等
手术切除
陈旧患者，术后创口不缝合并且坐浴换药
　　
　　
　　三、直肠肛管周围脓肿
　　（一）概述及病因
概述
直肠下段或肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染及脓肿形成，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘
病因
肛窦炎、肛腺感染最常见，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等
　　（二）临床表现
类型
疼痛性质
全身中毒
局部体征
肛门周围脓肿最常见
持续性跳动性疼痛，排便时加重
不明显
病变处明显红肿，有硬结
坐骨肛管间隙脓肿
持续性胀痛，渐加重，继持续性跳痛
明显
肛门患侧红肿，双臀不对称
骨盆直肠间隙脓肿
局部症状轻
非常明显
不显著；直肠壁上触及肿块
　　
　　（三）治疗原则
早期
抗菌药、理疗或热水坐浴
形成脓肿
切开排脓
　　
　　切开直肠壁引流
　　
　　四、肛瘘
　　（一）病因及分类
　　病因：指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的后果。
　　分类
瘘口与瘘管数目分
单纯性
只存在单一瘘管
复杂性
存在多个瘘口和瘘管
瘘管所在的位置分
低位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以下
高位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以上
　　
　　（二）临床表现及检查
症状
肛门周围的外口经常流脓、肛周潮湿、瘙痒
指检
在内口处有轻度压痛，可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出
碘油瘘管造影
明确瘘管走向
　　（三）治疗原则
　　低位肛瘘用挂线疗法或手术切除。高位肛瘘以挂线疗法为主。挂线疗法可免肛管直肠环被一次切断所引起的肛门失禁。
　　
　　
第三节　护理

护理措施
饮食
多吃蔬菜水果及多饮水，少吃辛辣
定时排便
保持大便通畅
肛门坐浴
将沸水降温至43～46℃时盛于盆内，持续坐浴20～30min。术后：0.02%高锰酸钾溶液坐浴，2～3次/日
术前
术前3日
少渣饮食
术前1日
流质饮食
手术前晚
清洁灌肠
术后
疼痛护理
术后1～2日内应给予镇痛药
饮食
术后3天内给予流食，48小时内服阿片酊（减少肠蠕动，避免术后3日内解大便）
排便
3日后便秘者，口服液状石蜡，禁忌灌肠
伤口护理
术后取仰卧位时，臀部垫气圈，便后0.02%高锰酸钾坐浴＋换药
预防并发症
防止肛门狭窄：术后5～10日内，示指扩肛
肛门括约肌松弛者：术后3日开始缩肛运动
　　
　　【例题】
　　肛瘘的常见病因是
　　A.直肠脱垂
　　B.炎性内痔
　　C.内痔嵌顿
　　D.血栓性外痔
　　E.肛周脓肿
  
『正确答案』E
『答案解析』肛瘘的常见病因是肛周脓肿。

　　肛瘘切除术后，须行温水坐浴和换药，合理的安排是
　　A.清晨先换药
　　B.先温水坐浴
　　C.先大便后换药
　　D.先坐浴后换药
　　E.先大便，再坐浴，最后换药
  
『正确答案』E
『答案解析』肛瘘切除术后先大便，再坐浴，最后换药。

　　患者男性，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为
　　A.空洞
　　B.溃疡
　　C.蜂窝织炎
　　D.窦道
　　E.瘘管
  
『正确答案』E
『答案解析』因一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔故为瘘管。

　　男性，36岁，肛周溢液流脓1周，伴有肛周瘙痒，检查诊断为高位肛瘘，其最佳的治疗方法是
　　A.瘘管切开术
　　B.切开引流
　　C.挂线疗法
　　D.瘘管切出术
　　E.温水坐浴
  
『正确答案』C
『答案解析』高位肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。


第二十九章　门静脉高压症病人的护理

第一节　解剖生理概要

　　
　　
第二节　门静脉高压症

　　（一）病因、病理
分型
常见病因
肝前型
肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫
肝内型（95%）
窦前型
血吸虫病
窦后型
我国常见：肝炎后肝硬化。
窦型
肝后型
布加综合征、缩窄性心包炎
　　
　　（二）临床表现
表现
备注
脾淤血、肿大
脾功能亢进→三系减低（以白细胞及血小板最明显）
静脉交通支扩张
食管下段及胃底曲张静脉突然破裂（X线食管吞钡检查可发现静脉曲张）→上消出血（呕血＋黑便，甚至休克）可诱发肝性脑病
腹水
腹部膨胀，移动性浊音（＋）
　　（三）治疗原则
治疗原则
非手术为主
手术适应症
1.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；
2.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；
3.顽固性腹水。
术式
断流术
效果较好
分流术
门-腔静脉分流术等

　　（四）护理措施
术前
保护肝脏
限制蛋白质＋补充支链氨基酸＋凝血障碍输注VitK＋避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（损坏肝功）＋保肝
防止出血
避免腹压增高＋避免硬刺激食物＋一般不放胃管
分流术前
术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物
手术前1日晚清洁灌肠
术后
重点
防止血管吻合口破裂出血
体位
48小时内平卧位或15°低半卧位＋翻身轻柔＋卧床1周＋保持大小便通畅
预防血栓
脾切术后不用VitK及其他止血药物
预防肝性脑病
限蛋白质摄入，忌用肥皂水灌肠
健康指导
防止再出血

　　【例题】
　　门腔静脉吻合术的主要目的是
　　A.减少腹水形成
　　B.降低门静脉压力
　　C.消除脾功能亢进
　　D.改善肝功能
　　E.阻断侧支循环
  
『正确答案』B
『答案解析』门腔静脉吻合术的主要目的是降低门静脉压力。

　　门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是
　　A.手术难度大
　　B.易发生血栓
　　C.不能减轻腹腔积液
　　D.易诱发肝性脑病
　　E.不能纠正脾功能亢进
  
『正确答案』D
『答案解析』门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是易诱发肝性脑病。

　　关于门静脉高压症分流术后护理，错误的是
　　A.使用抗生素控制感染
　　B.禁用吗啡
　　C.低蛋白饮食
　　D.忌食过烫食物
　　E.早期起床活动
  
『正确答案』E
『答案解析』门静脉高压症分流术后应卧床1周。

　　门静脉高压症术前护理措施错误的是
　　A.给予低脂、高糖、高维生素饮食
　　B.用酸性溶液灌肠
　　C.手术当日常规放置胃管
　　D.凝血障碍者可给予维生素K
　　E.卧床休息避免劳累
  
『正确答案』C
『答案解析』门静脉高压症术前一般不放置胃管。

　　患者，男性，45岁，门静脉高压症行脾切除术，术后2周内患者应定期检查
　　A.生命体征
　　B.腹部体征
　　C.肝肾功能
　　D.凝血功能
　　E.血小板计数
  
『正确答案』E
『答案解析』门静脉高压症行脾切除术后2周内患者应定期检查血小板计数。

　　对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是
　　A.垂体后叶加压素静脉滴注
　　B.输新鲜全血
　　C.应用各种止血药物
　　D.三腔两囊管压迫
　　E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服
  
『正确答案』D
『答案解析』对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是三腔两囊管压迫止血。


第三十章　肝脏疾病病人的护理

第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖及生理
要点
备注
肝脏
最大的实质性器官
第一肝门
门静脉、肝动脉和肝总管
第二肝门
肝静脉汇入下腔静脉处
肝小叶
肝脏结构和功能的基本单位
血供（阻断肝血供不能超过10～20分钟）
门静脉（70%～75%）：供应营养
肝动脉（25%～30%）：含氧量高，供应氧的40%～60%
生理功能
分泌胆汁＋影响三大物质代谢＋灭能作用（雌激素和抗利尿激素）＋解毒
　　
第二节　原发性肝癌

　　（一）病因、病理
病因
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌等
病理
大体
结节型、巨块型和弥漫型
组织学
肝细胞型、胆管细胞型和混合型
转移
血行
肝内经门静脉肝内转移，肝外则到肺
淋巴
肝门淋巴结
其它
直接蔓延或腹腔种植转移
　　
　　（二）临床表现及并发症
时期
表现
早期
缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现
进展期
肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛
中、晚期
肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块、恶病质
　　常见并发症有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等
　　PS：癌旁综合征＝低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症
　　（三）辅助检查
定性
血清甲胎蛋白（AFP）
普查用，如持续性阳性或定量＞500μg/L（除外其它疾病）可能为肝癌
定位
B超
首选检查，可见直径2～3cm病变
ECT
1～2cm病变
CT和MRI
1.0cm左右病变，并显示与周围脏器和血管的关系
DSA
0.5cm
　　（四）治疗原则
　　1.手术：肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法
　　2.其他：放疗、免疫、基因治疗。
　　（五）护理措施
术前
各种交流沟通
术后
活动
不鼓励病人早期活动
肝动脉插管化疗病人
注药后用肝素冲管（防堵）
白细胞＜4×109/L，暂停化疗
拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时
并发症的预防
癌肿破裂出血
避免致腹内压骤升的动作
肝性脑病
若出现欣快感、表情淡漠等及时通知医师
上消化道出血
饮食以少粗纤维的软食为主

　　
第三节　肝脓肿

　
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病因
胆道感染最主要，大肠杆菌最常见致病菌
肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经肠壁溃疡破损处的门静脉侵入肝脏
发生部位
左外叶最多见
肝右叶
症状及体征
寒战和高热＋肝区疼痛＋肝大
较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗
血液化验
WBC及N明显增加，细菌培养（＋）
血清学阿米巴抗体（＋）
B超
首选
首选
粪便检查
（-）
部分可找到阿米巴滋养体
脓液
黄白色
棕褐色，镜检——阿米巴滋养体。
脓肿
较小，多发性
较大，单发，肝右叶
治疗
抗感染＋引流（单个脓肿）＋手术（脓肿较大或慢性脓肿或已穿入胸腹腔）
甲硝唑（非手术），穿刺或切开引流
　　
　　
　　
　　肝脓肿护理措施
　　1.病情观察　加强对生命体征和腹部体征的观察
　　2.营养支持
　　3.引流管的护理
　　A.更换引流瓶qd；
　　B.生理盐水冲洗脓腔qd。
　　C.当脓腔引流液少于10ml时，拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。
　　【例题】
　　肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期
　　A.腹胀、乏力
　　B.食欲减退
　　C.肝区疼痛
　　D.右肩部牵涉痛
　　E.肝区明显的肿块
  
『正确答案』E
『答案解析』肝区明显的肿块是肝癌晚期的临床表现。

　　肝癌病理大体形态分型最常见的是
　　A.肝细胞型
　　B.肿块型
　　C.结节型
　　D.弥散型
　　E.巨块型
  
『正确答案』C
『答案解析』肝癌病理大体形态分型最常见的是结节型。

　　原发性肝癌的常见并发症不包括
　　A.肝性脑病
　　B.癌旁综合症
　　C.消化道出血
　　D.急性胰腺炎
　　E.感染
  
『正确答案』D
『答案解析』急性胰腺炎与胆道疾病有关，与肝脏疾病没有关系。

　　原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为
　　A.肝癌腹膜移位
　　B.肝癌结节破裂
　　C.急性胃穿孔
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性胰腺炎
  
『正确答案』B
『答案解析』原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为肝癌结节破裂。

　　以非手术治疗为主的肝脏疾病是
　　A.肝腺瘤
　　B.阿米巴性肝脓肿
　　C.原发性肝癌
　　D.肝海绵状血管瘤
　　E.肝包虫病
  
『正确答案』B
『答案解析』阿米巴性肝脓肿甲硝唑治疗即可。

　　直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是
　　A.选择性肝动脉造影
　　B.MRI
　　C.CT
　　D.B超
　　E.放射性核素断层扫描
  
『正确答案』A
『答案解析』直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是选择性肝动脉造影。

　　肝癌术前护理错误的是
　　A.术前2～3天口服抗生素
　　B.配血
　　C.训练床上排尿排便
　　D.术前1天用肥皂水清洁灌肠
　　E.给予心理支持
  
『正确答案』D
『答案解析』肝癌患者术前不能用肥皂水清洁灌肠。


第三十一章　胆道疾病病人的护理

　　
　　
第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖
　　Hartmann袋：胆囊颈部呈袋状扩大——胆囊结石易嵌顿的部位。
　　胆囊三角：肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区。
　　
　　（二）生理
胆囊
浓缩、贮存和排出胆汁
胆道
输送、调节胆汁进入十二指肠
胆汁的功能
排泄肝代谢产物＋乳化脂肪＋促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收
中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖

　　
第二节　胆道疾病的特殊检查及护理

　　B超：胆道疾病首选。
　　检查前禁食12小时、禁饮4小时（保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰）。
　　PTC（经皮肝穿刺胆管造影）和PTCD（经皮肝穿刺置管引流）
　　
第三节　胆石病和胆道感染

　　一、概述
发病特点
胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女多于男
结石原因
胆道感染；代谢异常
部位及类型
胆固醇结石
多见于胆囊。X线多不显影
胆色素结石
多见于胆管。X线常不显影
混合性结石
多见于胆囊。因其含钙盐较多，X线常显影
　　
　　
　　二、胆囊结石及急性胆囊炎
胆囊炎的病因
胆囊管梗阻
80%由结石引起
其它原因
致病菌入侵、化学刺激等
临床表现
症状
饱餐、进油腻食物后，右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部
体征
右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，若穿孔则弥漫性腹膜炎的体征
辅助检查
血常规
白细胞及中性粒细胞比例增高
B超
胆囊增大，囊壁增厚，可见结石影
治疗
无症状结石
可不手术
有症状
腔镜下胆囊切除
粘连严重
胆囊造口术
　　
　　护理措施
病情观察
观察生命体征
卧床休息
取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位
解痉止痛
阿托品、硝酸甘油等，禁用吗啡（引起Oddi括约肌收缩）
改善凝血
VitK及保肝
饮食
低脂、高热量、高维生素、易消化饮食
　　
　　
　　三、胆管结石及胆管炎
　　（一）病因
分类
病因
原发性胆管结石
以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关
继发性胆管结石
来自胆囊，胆固醇结石多见
　　（二）临床表现
　　当结石阻塞胆管并继发感染→典型胆管炎症状（Charcot三联征）腹痛、寒战高热和黄疸。
　　
　　（三）辅助检查
实验室检查
合并感染
白细胞及中性粒细胞升高
肝细胞损害
血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高
梗阻性黄疸
血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少
影像学
B超
胆管内结石影，近段扩张
PTC、ERCP
了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位
　　（四）治疗原则
　　1.胆总管切开取石术＋T形管引流，或经胆道镜取石。
　　2.胆肠吻合术：Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻
　　3.综合治疗：碎石、取石、溶石、引流，中西医结合。
　　
　　（五）护理措施
观察并发症
术后胆道出血
T管内引出鲜血、呕血或黑便
急性肝衰竭
精神症状
T管护理
目的
①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道
若阻塞
用手挤压引流管或少量无菌盐水冲洗，切勿用力推注
保持清洁
每日更换1次外接的连接管和引流瓶
胆汁引流
量少
T形管阻塞或肝功能衰竭
量多
胆总管下端不够通畅
色过淡，过稀薄
肝功不佳
混浊
感染
泥沙样沉淀
结石
　　
　　【例题】
　　患者女，40岁，行胆总管切开取石T管引流术后5天，T管引流液每天2000ml，提示
　　A.胆总管下段梗阻
　　B.胆汁量正常
　　C.胆汁量偏少
　　D.肠液反流
　　E.肝总管梗阻
  
『正确答案』A
『答案解析』由题干可知该患者胆汁量明显增多，提示胆总管下端不够通畅。

拔管
时间
术后12～14日
指征
黄疸消退，无腹痛、发热，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色
拔管细节
拔前
先饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管→无腹胀、腹痛、发热及黄疸＋胆总管通畅→拔管
还得在X线下经T形管做胆道造影（造影后立即接好引流管，避免继发感染）→2～3日后拔管
拔后
伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭
　　
　　
　　四、急性梗阻性化脓性胆管炎
　　（一）病因、临床表现、辅助检查、治疗
病因
胆管结石梗阻最常见
致病菌
G-杆菌（大肠、变形、产气杆菌；铜绿假单胞菌）多见，厌氧菌也多见
临表
Reynolds五联征=Charcot三联征＋休克神经精神症状
辅助检查
同胆管炎
治疗
以切开减压并引流胆管解除梗阻并减压
　　（二）护理措施
　　基本同胆石症护理，几点补充
　　1.黄疸导致的皮肤瘙痒可外用炉甘石洗剂。
　　2.胆绞痛给予哌替啶、阿托品，但勿使用吗啡。
　　
第四节　胆道蛔虫病

　　一、临床表现
　　钻顶样的剧烈疼痛＋剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征（本病的特点和诊断要点）
　　
　　二、辅助检查　首选B超。
　　
　　三、治疗　解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。绝大多数病人可用非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。
　　
　　
　　四、护理措施
　　1.评估疼痛发作情况，遵医嘱给解痉镇痛药物。
　　2.驱虫药应选择清晨空腹或晚上临睡前服用。
　　3.指导病人养成良好的卫生习惯。
　　【例题】
　　用于胆道疾病检查的首选方法是
　　A.B超
　　B.CT
　　C.MRI（磁共振）
　　D.PTC（经皮肝穿胆道造影）
　　E.ERCP（逆行胆胰管造影）
  
『正确答案』A
『答案解析』用于胆道疾病检查的首选方法是B超。

　　胆石症患者出现胆绞痛时禁用
　　A.吗啡
　　B.亚硝酸异戊酯
　　C.阿托品
　　D.硝酸甘油
　　E.33%硫酸镁溶液
  
『正确答案』A
『答案解析』胆石症患者出现胆绞痛时禁用吗啡。

　　胆囊结石最易嵌顿的部位是
　　A.胆囊底
　　B.胆囊体
　　C.胆囊颈
　　D.胆囊管
　　E.胆总管
  
『正确答案』C
『答案解析』胆囊结石最易嵌顿的部位是胆囊颈。

　　关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是
　　A.进油腻饮食后，容易发病
　　B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重
　　C.疼痛常放射至右肩背部
　　D.墨菲征阳性
　　E.多数患者伴有黄疸
  
『正确答案』E
『答案解析』胆管炎常出现黄疸，胆囊炎不会出现黄疸症状。

　　患者女性，54岁。主诉右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，向右后肩背放射，伴恶心呕吐，出现寒战、高热，黄疸呈间歇性变化，首先应考虑为
　　A.急性胰腺炎
　　B.胆总管结石
　　C.胆囊结石
　　D.病毒性肝炎
　　E.高位化脓性阑尾炎
  
『正确答案』B
『答案解析』该患者出现典型胆管炎症状（Charcot三联征）腹痛、寒战高热和黄疸，所以考虑是胆总管结石。

　　患者女性50岁，因胆结石术后放置T形引流管
　　1.关于T形管的护理，下列哪项不妥
　　A.每天更换引流瓶
　　B.记录引流量及性质
　　C.引流瓶不得高于引流出口
　　D.每日按时冲洗
　　E.拔管前夹管观察1～2天
  
『正确答案』D
『答案解析』若阻塞时用手挤压引流管或少量无菌盐水冲洗，切勿用力推注。

　　2.考虑拔管的指征下列哪项不正确
　　A.黄疸消退
　　B.无腹痛、腹胀
　　C.大便颜色正常
　　D.无发热
　　E.胆汁引流量减少，颜色清淡，无沉淀及絮状物
  
『正确答案』E
『答案解析』胆汁应该是金黄色，不是颜色清淡。胆汁颜色清淡表示该患者肝脏功能不好。

　　患者男性，28岁，突发右上腹疼痛12小时，为阵发性钻顶样绞痛，无黄疸，体温37.3℃，心率78次/分，血压110/70mmHg，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。下列诊断哪项可能性大
　　A.急性胰腺炎
　　B.急性胆囊炎
　　C.胆道蛔虫症
　　D.急性化脓性胆管炎
　　E.急性胃十二指肠溃疡穿孔
  
『正确答案』C
『答案解析』胆道蛔虫症临床表现：钻顶样的剧烈疼痛＋剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征。

　　A.胃十二指肠穿孔
　　B.急性结石性胆囊炎
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性阑尾炎
　　E.急性机械性肠梗阻
　　1.墨菲征阳性见于
  
『正确答案』B
『答案解析』墨菲征阳性见于急性结石性胆囊炎。

　　2.腹部平片查见膈下游离气体见于
  
『正确答案』A
『答案解析』腹部平片查见膈下游离气体见于胃十二指肠穿孔。

　　3.听诊腹部高调肠鸣音见于
  
『正确答案』E
『答案解析』听诊腹部高调肠鸣音见于急性机械性肠梗阻。


第三十二章　胰腺疾病病人的护理

　　
　　
第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖
　　主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头，胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。
　　（二）生理
外分泌
胰液成分
水、碳酸氢盐和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶等）
内分泌
B细胞
胰岛素
A细胞
胰高糖素
D细胞
生长抑素

　　
第二节　急性胰腺炎

　　——节日病，男的容易得
　　（一）病因及病理
胆道疾病
我国最常见，共同通道学说。
饮酒及饮食
占30%
病理
单纯性（水肿性）
胰腺充血、水肿及急性炎症反应
出血坏死性（重症）
胰腺及其周围组织出血坏死
　　
　　（二）临床表现——男左女右
腹痛
主要表现和首发症状，常饱餐和饮酒后突然发作，为左上腹剧痛，呈持续性，可放射至左肩、左腰背部，呕吐后腹痛不缓解为其特点
恶心/吐
剧烈且频繁，呕吐物为胃十二指肠液，常与腹痛相伴随，吐后痛不缓解
腹膜炎
腹膜后炎症越严重，腹胀越明显，排气便停止
▲水肿性胰腺炎多局限于上腹部，常无肌紧张
▲坏死性腹部压痛明显，伴肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失
腹胀
初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致，排气排便停止

　　（三）辅助检查
指标
临床特点
意义
血淀粉E
1～2h开始增高，8～12h标本最有价值，24h最高峰，持续1-3d，4-5d恢复
诊断本病的重要检查，其高低与病情不平行（首选）
尿淀粉E
12～24h开始增高，48h达高峰，维持5～7日，下降缓慢
-
脂肪酶
24h开始升高，持续5～10日
较晚就诊者其值有助诊断
血钙
降低，表出血坏死性胰腺炎
重型者可降至2.0mmol/L以下，预后不良
血糖
升高，提示胰腺坏死（补）
-
白细胞
多数升高
-
　　（四）其它检查
影像学
X线
无意义
B超
胰腺肿大
CT
胰腺肿大
腹腔穿刺
外观
穿刺液血性混浊（血性腹水的颜色深浅可反映严重程度），可见脂肪小滴
淀粉酶
穿刺液淀粉酶若明显＞血清淀粉酶（严重）

　　（五）治疗原则★
治疗原则
解痉止痛，抑制胰液分泌，补足血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，防止和治疗并发症
抑制或减少胰液分泌
禁食
多数病人需要禁食1～3天，减少胃酸与食物刺激胰液分泌
胃肠减压
明显腹胀的病人应进行胃肠减压，减轻呕吐与腹胀
药物
抑酸（拉唑首选，非替丁了）、抑制腺体分泌（生长抑制素，如施他宁，用于重症胰腺炎）、抑制胃肠分泌（可用抗胆碱药物如阿托品）
　　
解痉镇痛
6542＋哌替啶，不可用吗啡（引起Oddi括约肌痉挛）
抗生素
酌情使用抗生素，以防感染
抗休克
输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品
电解质
极补充液体及电解质
抑制胰酶活性
可用抑肽酶静脉滴注
手术
必要时手术

　　（六）护理措施
疼痛护理
禁食、胃肠减压
减少对胰腺的刺激
体位
屈 膝 侧 卧位（膝盖弯曲、靠近胸部）
药物
哌替啶＋阿托品等
营养支持
较轻者
少量清淡流质或半流质
严重者
早期应禁食和胃肠减压、肠外营养
并发症
急性肾衰
记出入量
术后出血
止血药
胰腺或腹腔脓肿
术后2周出现发热、腹部肿块可能是
胰瘘
腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液
肠瘘
明显的腹膜刺激征，粪便内容物流出
　　
　　
第三节　胰腺癌及壶腹部癌

　　一、胰腺癌
　　（一）病理及临床表现
病理
大体分型
胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌
组织分型
导管细胞癌多见
临表
最常见的首发症状
上腹痛和上腹饱胀不适
胰头癌最主要的症状
黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，大便呈陶土色
其它症状
食欲不振、腹胀、乏力和消瘦

　　（二）辅助检查及治疗
实验室
CAl9-9
最常用的辅助诊断和随访项目
影像学
B超
可发现胰腺肿块
CT
显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，判断肿瘤能否切除
ERCP
直接观察十二指肠乳头部的病变，并能活检
PTC
造影后置管引流胆汁可减轻黄疸，但会引起胆漏
治疗原则
手术
未有远处转移者可行Whipple术
辅助
放化疗，免疫治疗等

　　（三）护理措施
术前
饮食
高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，有黄疸者补VitK
肠道准备
术前1日给流质并口服抗生素
术后
胰瘘
腹痛＋腹胀＋发热＋腹腔引流液淀粉酶↑；处理：持续引流＋皮肤涂氧化锌
胆瘘
发热、腹痛＋引流胆汁样液体；
预防与处理：保持T形管引流通畅
出血
1～2日内出血因凝血、渗血和结扎脱落所致；1～2周后发生因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致
胆道感染
进食后平卧易发生，预防进食后宜坐15～30分钟
　　
　　
　　二、壶腹部癌
　　（一）病理、临表、辅助检查、治疗
病理
组织类型
腺癌最多见
转移
淋巴转移比胰头癌晚，远处转移至肝
临床表现
黄疸
进行性加重
上腹痛
早期可出现，后期出现背脊痛
胆囊增大
无痛性胆囊肿大
辅助检查
PTC
显示胆总管下端的阻塞部位
ERCP
可活检确诊
B超
提供早期进一步检查线索
治疗
手术
胰十二指肠切除术
　　（二）护理措施
　　1.监测生命体征
　　2.预防肝肾综合征
　　长期黄疸病人常有肝、肾功能障碍，术后应进行保肝治疗（支链氨基酸类等）。保证尿量每小时在30～50ml以上。
　　3.其它同胰腺癌护理
　　【例题】
　　急性胰腺炎患者尿淀粉酶与血清淀粉酶描述正确的是
　　A.两者同时增高
　　B.尿淀粉酶先增高
　　C.血清淀粉酶先增高
　　D.尿淀粉酶不增高
　　E.尿淀粉酶持续增高
  
『正确答案』C
『答案解析』急性胰腺炎患者血清淀粉酶先增高。

　　患者女，44岁。胆石症患者。今餐后1小时突发恶心、呕吐，腹痛，抽搐。腹痛位于上腹正中，为持续性刀割样，阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝可使疼痛减轻。查血淀粉酶680U/L，患者抽搐的原因最可能是
　　A.低血糖
　　B.低血钙
　　C.高血糖
　　D.高血钾
　　E.低血氯
  
『正确答案』B
『答案解析』胆石症患者查血淀粉酶680U/L说明患者患胰腺炎，胰腺炎的患者会出现低钙血症，所以患者抽搐的原因最可能是低血钙。

　　急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现
　　A.腹痛
　　B.腹胀
　　C.手足抽搐
　　D.低血糖
　　E.休克
  
『正确答案』D
『答案解析』急性出血坏死性胰腺炎患者为高血糖。

　　急性胰腺炎常见的病因不包括
　　A.胆石症
　　B.大量饮酒
　　C.急性脂肪肝
　　D.暴饮暴食
　　E.胆道蛔虫
  
『正确答案』C
『答案解析』急性胰腺炎的常见病因为胆石症和胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食等。

　　患者男，53岁。巩膜轻度黄疸1周。近2个月来感觉上腹部不适及隐痛，食欲减退和消瘦明显。血清胆红素368μmol/L，碱性磷酸酶升高；B超示胰头部有一3cm×2cm包块，胆总管轻度扩张；CT示胰头部占位。经充分术前准备行胰十二指肠切除术。术后护理措施错误的是
　　A.保持各种引流管通畅，观察引流液的量和颜色
　　B.给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食
　　C.密切观察腹部体征变化，防止吻合口瘘
　　D.持续氧气吸入，鼓励患者腹式呼吸
　　E.严格记录出入量，维持水电平衡
  
『正确答案』B
『答案解析』术后一般禁食2～3日，静脉补充营养。

　　A.暴饮暴食
　　B.遗传因素
　　C.胆汁反流
　　D.慢性肝炎
　　E.循环障碍
　　1.与急性胰腺炎的发病有关的是
  
『正确答案』A
『答案解析』暴饮暴食与急性胰腺炎的发病有关。

　　2.与肝硬化的发病有关的是
  
『正确答案』D
『答案解析』慢性肝炎与肝硬化的发病有关。

　　3.与原发性肝癌的发病有关的是
  
『正确答案』D
『答案解析』慢性肝炎与原发性肝癌的发病有关。

　　患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。
　　1.根据患者的表现，病变部位在
　　A.胰头右上腹
　　B.胰颈
　　C.胰体腹部正中
　　D.胰尾左上腹
　　E.全胰
　　
  
『正确答案』E
『答案解析』急性胰腺炎累及全胰为腰带状疼痛并向腰背部放射。

　　2.对患者疼痛的护理错误的是
　　A.应用抗胰酶药物
　　B.禁饮食，胃肠减压
　　C.变换体位，按摩背部
　　D.应用吗啡等强效镇痛药物
　　E.应用阿托品等抗胆碱药物
  
『正确答案』D
『答案解析』急性胰腺炎患者禁用吗啡，吗啡可使Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。


第三十三章　外科急腹症病人的护理

第一节　概述

　　（一）腹痛的类型
类型
特点
内脏性疼痛
痛觉迟钝＋牵拉敏感＋定位不准确＋过程缓慢、持续
躯体性疼痛
定位准确，且感觉敏锐
牵涉性疼痛
胆囊炎伴有右肩背部疼痛
　　（二）临床表现——抓重点！
　　1.腹痛的性质
腹痛的性质
意义
阵发性绞痛
平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻
持续性钝痛
腹腔炎症、缺血、出血性病变所致如胰腺炎
刀割样锐痛
溃疡病穿孔
持续性痛，阵发性加剧
空腔脏器梗阻合并绞窄
持续性胀痛
麻痹性肠梗阻
“钻顶样”剧痛
胆道蛔虫病

　　2.伴随症状
呕吐
频繁而剧烈呕吐＋肠鸣音亢进、气过水声，金属高调音
机械性肠梗阻
溢出性＋肠鸣音沉寂或消失
麻痹性肠梗阻
吐出多量胆汁
高位肠梗阻
粪臭样呕吐物
低位肠梗阻
血性或咖啡色呕吐物
绞窄性肠梗阻
呕吐物无胆汁
幽门梗阻
排便改变
肛门停止排便排气
肠梗阻
大便次数增多或里急后重感
盆腔脓肿
果酱样血便或黏液血便
肠套叠或肠管绞窄
其它
血尿或尿频尿急尿痛
泌尿系损伤、结石或感染
　　（三）辅助检查
　　1.腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色、混浊度以及涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，估计急腹症的病因及病情程度。
　　2.腹腔灌洗
　　3.其他：X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。
　　
　　（四）诊断和鉴别诊断要点
　　1.内科腹痛特点
　　①先发热或先呕吐，后才腹痛。
　　②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；
　　2.妇科腹痛特点
　　①以下腹部或盆腔内痛为主；
　　②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；
　　③妇科检查可确诊。
　　3.外科腹痛特点
　　①先有腹痛，后出现发热等伴随症状；
　　②腹痛或压痛部位较固定，程度重；
　　③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；
　　④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。
　　附表：常见外科急腹症的特点
性质
特点
炎症性
有固定的压痛点＋发热＋WBC及N增高
穿孔性
割样持续性剧痛＋原发病灶疼痛＋腹膜刺激征＋肝浊音界缩小或消失＋膈下游离气体＋腹穿助于诊断
梗阻性
阵发性绞痛
绞窄性
黏液血便＋腹膜刺激征或休克
出血性
外伤或肿瘤导致脏器破裂＋失血性休克＋移动性浊音＋腹穿不凝血
　　
　　（五）治疗原则
诊断明确
紧急手术
暂时难以明确
对症
抗休克＋抗感染＋补液等
注意事项
①不轻率应用镇痛药（以免影响病情观察）；
②未能排除肠坏死、肠穿孔等禁用灌肠和泻药。
剖腹探查
情况
疑有腹腔内出血不止
疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者
非手术治疗后加重
　　
第二节　护理

严密观察病情
生命体征
有无脱水等体液紊乱，休克等
腹部症状和体征
腹膜刺激征出现或加重，提示病情恶化
实验室检查
三大常规、血电解质、肝肾功等
体位
普通
半卧位
休克者
平卧位
饮食
原则
禁食、胃肠减压
疼痛护理
诊断明确或拟手术
可给予解痉镇痛药
诊断不明未定治疗方案
禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情； 严格执行四禁——禁食、禁用镇痛药、禁服泻药、禁止灌肠

　　【例题】
　　外科急腹症的特点是
　　A.有停经和阴道流血史
　　B.卧位休息后腹痛好转
　　C.腹痛在前，发热、呕吐在后
　　D.以呕吐、心悸为主要症状
　　E.腹部压痛一般不明显
  
『正确答案』C
『答案解析』腹痛在前，发热、呕吐在后是外科急腹症的特点。

　　对急腹症患者最应重视的护理问题是
　　A.体温过高
　　B.营养失调
　　C.潜在并发症休克
　　D.潜在的口腔黏膜损伤
　　E.焦虑
  
『正确答案』C
『答案解析』对急腹症患者最应重视的护理问题是潜在并发症休克。

　　急腹症观察时最重要的局部体征是
　　A.肠鸣音变化
　　B.腹膜刺激征
　　C.腹部包块
　　D.腹腔移动性浊音变化
　　E.肠鸣音变化
  
『正确答案』B
『答案解析』急腹症观察时最重要的局部体征是腹膜刺激征。


第三十四章　周围血管疾病病人的护理

第一节　下肢静脉曲张

　　（一）概述及病因
概述
好发人群
从事负重工作使腹压增高，或长时间站立工作者
本质
下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻导致
病因
原发性
最多见，下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致（如瓣膜发育不良）
继发性
下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞，盆腔肿瘤及妊娠子宫等压迫

　　（二）临床表现及检查
临床表现
症状
久站或行走后患肢酸胀、易疲劳
体征
患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉，久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着
静脉瓣膜功能试验
曲氏Ⅰ
绑大腿根部、松开（曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟则功能正常，若曲张静脉自上而下迅速充盈则瓣膜功能不全），观察大隐静脉瓣膜功能
曲氏Ⅱ
绑大腿根部、不松开（若曲张静脉迅速充盈），观察交通静脉瓣膜功能
波氏
绑大腿中部、踢腿20次（若曲张静脉充盈度减轻则通畅，若加重则不通畅，不可手术），观察深静脉是否通畅
下肢静脉造影
确诊最可靠的方法

　　（三）治疗原则
非手术
适应症
病变局限，症状较轻或无，妊娠期妇女，不能耐受手术者
方法1
弹力绷带包扎或穿弹力袜
方法2
硬化剂注射
手术
地位
根本的有效方法
适应症
深静脉通畅、无手术禁忌证
术式
大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎＋剥脱术
　　（四）并发症及处理
并发症
处理
小腿慢性溃疡
休息时抬高患肢，若恶变则广泛切除或截肢
血栓性浅静脉炎
静脉曲张内血流慢引起，局部热敷。
症状消退后，手术
曲张静脉破裂出血
抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时缝扎

　　（五）护理措施
术前
减少静脉血液淤积
弹力袜＋不久站、坐时双膝不要交叉过久，计划减肥＋预防便秘、尿潴留
抬高患肢
减轻症状、利于愈合
加强换药
小腿慢性溃疡者，术前加强换药，术前2～3日用70%乙醇擦拭周围皮肤
术后
体位
抬高患肢30°，同时作足背伸屈运动
弹力绷带
需维持2周才可拆除
活动
术后24～48小时鼓励病人下地行走
预防肺栓塞
非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周＋严禁按摩、压迫患肢
出现肺栓塞
24h内必须
①限制自身活动；
②保持呼吸节律正常；
③通知医院
　　（六）健康教育
弹力绷带
宽度和松紧度适宜
能将一个手指伸入缠绕的圈内
包扎时间
清晨起床前（包扎前排空静脉）
包扎顺序
肢体远心端开始，逐渐至近心端缠绕
弹力袜
短袜
膝下1寸
长袜
腹股沟下1寸
　　
第二节　血栓闭塞性脉管炎

　　（一）概述及临床表现
概述
累及部位
主要累及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管
好发
青壮年男性
病因
长期吸烟史、湿、寒环境下生活和工作
临床表现
局部缺血期
肢端发凉、怕冷及间歇性跛行＋足背动脉搏动减弱＋皮温低
营养障碍期
静息痛＋肌肉抽搐（夜间明显）＋足背动脉搏动消失
坏疽期
患肢动脉完全闭塞＋疼痛剧烈，常彻夜难眠，屈膝抱足＋干性坏疽，晚期转为湿性坏疽

　　（二）辅助检查
一般检查
测定跛行距离和跛行时间
测定皮温
双侧肢体皮温相差2℃以上，提示动脉血流减少
肢体抬高试验
平卧，下肢抬高45°，3分钟后若足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛再让患者坐起，自然下垂，若出现潮红或发绀则阳性
特殊检查
多普勒超声
电阻抗血流测定
动脉造影（可加重动脉痉挛和患肢缺血程度）
　　
　　（三）治疗原则
一般疗法
镇痛
吗啡或哌替啶（一般的搞不定）＋普鲁卡因股动脉内注射＋腰交感神经封闭术
药物
右旋糖酐
改善微循环
扩血管
妥拉唑林、烟酸
其它
高压氧
改善组织缺氧，促进溃疡愈合
手术
术式
腰交感神经切断术＋动脉血栓内膜剥脱术＋人造血管

　　（四）护理措施
改善下肢血液循环
绝对戒烟
消除烟碱对血管刺激
适当保暖
不可用热水袋、热水泡脚，应将热水袋放于腹部
体位
头高脚低
缓解疼痛
早期
扩血管药、中医中药
疼痛剧烈
麻醉性镇痛药
难以缓解
连续硬膜外阻滞
功能锻炼
原则
运动和休息要适度＋避免长时间同一姿势＋制动＋Buerger练习
皮护
原则
创面换药，抗生素湿敷
术后
体位
静脉疾病（抬高30°），动脉疾病（平置）

　　【例题】
　　患者男，52岁。近年出现左小腿发凉，间歇性跛行。应考虑为
　　换种提问方式：间歇性跛行是下列哪种疾病的特征性表现
　　A.脉管炎坏疽期
　　B.下肢大隐静脉曲张
　　C.下肢小隐静脉曲张
　　D.脉管炎局部缺血期
　　E.脉管炎营养障碍期
  
『正确答案』D
『答案解析』间歇性跛行为脉管炎局部缺血期的临床表现。

　　下列哪项不属于原发性下肢静脉曲张的原因
　　A.长期站立
　　B.长期重体力劳动
　　C.先天性静脉壁薄弱
　　D.静脉瓣膜发育不良
　　E.下肢深静脉瓣膜功能不全
  
『正确答案』E
『答案解析』应为下肢浅静脉瓣膜功能不全。

　　患者男，45岁，从事仓库保管员20年，双下肢内侧皮下静脉隆起，迂曲，呈团状，足靴区色素沉着，诊断为原发性静脉曲张，其病因不包括
　　A.长时间站立工作
　　B.静脉壁薄弱
　　C.从事负重工作
　　D.工作环境寒冷
　　E.静脉瓣膜发育不良
  
『正确答案』D
『答案解析』工作环境湿冷易导致血栓闭塞性脉管炎。

　　下列关于下肢静脉曲张患者弹力绷带使用的注意事项，错误的是
　　A.宽度和松度适宜
　　B.包扎前应使静脉排空
　　C.包扎时从肢体近心端向远心端缠绕
　　D.包扎后注意观察皮肤颜色、皮温及肿胀情况
　　E.不同疾病或手术选择不同的包扎方法
  
『正确答案』C
『答案解析』包扎时从肢体远心端向近心端缠绕。

　　男性，47岁，久站后左下肢出现酸胀感，小腿内侧可见静脉突起，诊断为下肢静脉曲张。对此患者日常保健要求中错误的是
　　A.尽量避免久站
　　B.尽量避免患肢外伤
　　C.休息时抬高患肢
　　D.使用弹力袜
　　E.尽量减少下肢活动
  
『正确答案』E
『答案解析』下肢静脉曲张患者应适当锻炼，增强血管壁弹性。

　　下肢静脉曲张的并发症不包括
　　A.血栓性静脉炎
　　B.溃疡形成
　　C.湿疹
　　D.急性出血
　　E.肢端坏疽
  
『正确答案』E
『答案解析』肢端坏疽为血栓闭塞性脉管炎的并发症。

　　患者男性，50岁，右下肢肿胀，出现迂曲扩张的静脉，并伴有小腿部皮肤溃疡，症状在站立后加重，初步诊断为下肢静脉曲张，为鉴别下肢静脉曲张的性质，了解深静脉是否通畅的实验是
　　A.曲氏Ⅰ实验
　　B.曲氏Ⅱ实验
　　C.波氏实验
　　D.肢体抬高实验
　　E.闭孔内肌实验
  
『正确答案』C
『答案解析』波氏实验可了解深静脉是否通畅。


第三十五章　泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查

第一节　常见症状

排尿异常
膀胱刺激征
尿频、尿急、尿痛-见于炎症
排尿困难
膀胱以下尿路梗阻
尿潴留
急性：膀胱颈部以下严重梗阻
慢性：膀胱颈部以下不完全性梗阻或神经源性膀胱
尿液异常
少尿
＜400ml/天
无尿
尿量＜100ml/天
镜下血尿
＞3个红细胞/HP
初始血尿
前尿道
终末血尿
膀胱颈部、三角区或后尿道
全程血尿
膀胱或其以上部位
脓尿
＞5个白细胞/HP
乳糜尿
尿中含乳糜或淋巴液，见于丝虫病
　　
　　
　　附：尿失禁的类型
分类
原因
备注
真性
外伤、手术、先天性疾病引起膀胱颈和尿道括约肌受损
完全性
压力性
腹压突然增加尿液随意地流出
多见经产妇
充溢性（假性）
膀胱功能完全失去代偿，膀胱过度充盈，压力增高，而引起尿液不断溢出
常见慢性尿潴留
急迫性
严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生的尿液排空
膀胱严重
感染多见
　　
　　
第二节　辅助检查

　　（一）实验室检查
尿常规
及时送检新鲜晨尿，尿蛋白＞150mg/日，提示（＋）
尿生化
留取24小时尿液
尿培养
做药敏试验
尿细胞
连续3天留取新鲜尿
尿比重
最简便反映肾功指标，肾功受损时尿比重降低
肌酐/尿素氮
增高的程度与肾实质损害程度成正比，可判断病情和预后
肌酐清除率
判断肾小球功能，肾功损害的早期指标
前列腺液检查
白细胞＞10个/HP提示前列腺炎的可能
前列腺特异性抗原（PSA）
PSA＞10ng/ml时前列腺癌可能
　　
　　（二）器械检查（5个）
器械
导尿检查
注入造影剂、确定有无膀胱损伤
尿道探查
看尿道有无狭窄及狭窄部位和程度
其它
膀胱镜、输尿管镜、经肾镜检查
影像学
尿路平片
KUB，提前肠道准备以保证质量
排泄性尿路造影（IVP）
静脉肾盂造影，5分钟后即显影
逆行肾盂造影
排泄性尿路造影不能做或不清晰时可行此检查
经皮肾穿造影
逆行肾盂造影失败
其它造影
膀胱、排尿性膀胱尿道、肾动脉造影
CT、MRI、B超
肿瘤的诊断和分期
　　
　　

第三十六章　泌尿系损伤病人的护理

第一节　肾损伤

　　（一）病因分类
　　1.开放性损伤：刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。
　　2.闭合性损伤：因直接暴力，如腰腹部受撞击、跌打、挤压使肾发生损伤或肋骨、椎骨横突骨折片刺伤肾。间接暴力，如高处跌下时发生的对冲伤、突然暴力扭转所致肾或肾蒂损伤。临床上以闭合性肾损伤为多见。
病因
闭合性（多见）＋开放性
分类
肾挫伤
大多数轻微
肾部分裂伤
肾包膜破裂，可形成肾周血肿或明显的血尿
肾全层裂伤
广泛的肾周血肿、严重血尿和尿外渗
肾蒂损伤
严重大出血，常来不及诊治即已死亡
　　
　　（二）临床表现及诊断（外伤史＋血尿）
临表
休克
严重肾裂伤，肾蒂裂伤可出现
血尿
肾挫伤
血尿轻微
肾裂伤
大量肉眼血尿
继发血尿
过早起床活动或感染所致
疼痛
血块通过输尿管出现肾绞痛
血液或尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状
肿块
肾周围血肿和尿外渗导致腰腹部肿块
发热
吸收热或继发感染
辅检
尿常规
血尿
血常规
血红蛋白与血细胞比容持续降低
影像学
B超、CT及排泄性尿路造影
　　1.尿液检查：血尿是诊断肾损伤的重要依据。
　　2.血液检查：血红蛋白与血细胞比容持续降低表明有活动性出血。白细胞计数增高提示有感染。
　　（三）治疗原则
方法
适应症
紧急处理
伴休克者，迅速输血、复苏，做术前准备
非手术
多数肾挫裂伤，可治愈（绝对卧床，密切观察生命体征，补充血容量等）
手术
严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术
　　（四）护理措施
措施
备注
严密观察血尿的次数、量及浓度
血尿颜色逐渐加深，说明出血加重
休息
绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。过早过多离床活动，有可能再度发生出血
健康教育
绝对卧床，恢复后2～3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动
多饮水，保持尿路通畅
血尿停止，肿块消失，5年内定期复查

　　
第二节　膀胱损伤

　　（一）病因、分类、临表、辅检
　　病因
　　1.开放性损伤：由锐器或子弹贯通所致。
　　2.闭合性损伤：膀胱充盈时直接暴力致伤。如下腹部撞击、挤压。
　　
病因及分类
病因
开放性、闭合性
分类
膀胱挫伤/破裂
临表
休克
骨盆骨折合并大出血或腹膜炎引起
腹刺征
尿液流入腹腔
血尿/排尿困难
有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿（尿液流入腹腔）
尿瘘
膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通
辅检
导尿试验
尿管可顺利插入，但仅流出少量血尿，注入盐水200ml，5分钟吸出却有差异，提示膀胱破裂
X线
自导尿管注入造影剂，若外漏提示膀胱破裂
　　
　　（二）治疗与护理
治疗
抗生素
预防感染
膀胱挫伤或较小的破裂
留置尿管非手术治疗
留置导尿管持续通畅引流尿液7～10日，破口可自愈
较重患者
尽早手术
护理
膀胱挫伤
尿液观察及导尿管护理
膀胱破裂
抗休克；术后做好造瘘管护理

　　
第三节　尿道损伤

　　（一）病因及分类
病因
开放性损伤
因弹片、锐器伤所致
闭合性损伤（多挫伤或撕裂伤）
骑跨伤
引起尿道球部损伤
骨盆骨折
膜部尿道撕裂或撕断
尿道器械
引起球膜部交界处尿道损伤
病理
尿道挫伤
仅水肿和出血，可自愈
尿道裂伤
引起尿道周围血肿和尿外渗，可引起瘢痕性尿道狭窄
尿道断裂
尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显
　　
　　
　　
　　（二）临床表现及辅助检查
临表
休克
骨盆骨折导致后尿道损伤所致
疼痛、排尿困难
后尿道损伤表现为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。伴骨盆骨折者，移动时疼痛加剧
尿道出血
前尿道破裂，尿道外口流血
后尿道破裂，可无或仅少量
血肿及尿外渗
球部：会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、瘀血
膜部：尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围
辅检
导尿
检查尿道是否连续、完整
X线
可显示骨盆骨折
　　
　　（三）治疗原则与护理
治疗原则
紧急处理
骨盆骨折病人，平卧，勿随意搬动；尿潴留不宜导尿或未能立即手术者膀胱穿刺
非手术
试插导尿管，如试插成功，应留置导尿管作为支架
手术
导尿不成功手术
护理
尿管
术后留置导尿管2～3周，以利于尿道损伤的修复
扩尿道
拔除导尿管后，扩尿道1/周，持续1个月逐渐延长

　　【例题】
　　尿道损伤的患者首选的检查是
　　A.B超
　　B.CT
　　C.MRI
　　D.尿道X线摄片
　　E.逆行尿道造影
  
『正确答案』D
『答案解析』尿道损伤患者首选的检查是X线摄片。

　　患者男，35岁。下腹外伤，可疑膀胱破裂，简单有效的检查方法是
　　A.耻骨上膀胱穿刺
　　B.下腹部X线平片
　　C.膀胱造影
　　D.膀胱注水试验
　　E.腹穿
  
『正确答案』D
『答案解析』膀胱破裂，简单有效的检查方法是注水试验。

　　李女士，50岁，下蹲或腹部用力时，出现不由自主的排尿，其正确的护理诊断是
　　A.功能性尿失禁：与膀胱过度充盈有关
　　B.功能性尿失禁：与腹压升高有关
　　C.反射性尿失禁：与膀胱收缩有关
　　D.完全性尿失禁：与神经传导功能减退有关
　　E.压力性尿失禁：与膀胱括约肌功能减退有关
  
『正确答案』E
『答案解析』腹部用力，为腹压增高，其护理诊断是压力性尿失禁：与膀胱括约肌功能减退有关。

　　初始血尿提示病变部位在
　　A.肾
　　B.输尿管
　　C.膀胱颈部
　　D.膀胱顶部
　　E.前尿道
  
『正确答案』E
『答案解析』初始血尿提示病变部位在前尿道。

　　休克严重而血尿不明显的肾损伤是
　　A.肾全层裂伤
　　B.肾部分裂伤
　　C.肾蒂损伤
　　D.肾挫伤
　　E.尿道全层断裂
  
『正确答案』C
『答案解析』休克严重而血尿不明显的肾损伤是肾蒂损伤。

　　肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床
　　A.1周
　　B.1～2周
　　C.2～4周
　　D.5周
　　E.6周
  
『正确答案』C
『答案解析』肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床2～4周。

　　青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是
　　A.膀胱
　　B.肛门直肠
　　C.后尿道
　　D.尿道球部
　　E.阴茎部尿道
  
『正确答案』C
『答案解析』骨盆骨折导致的尿道损伤，一般损伤的部位是后尿道。

　　膀胱损伤最重要的原因是
　　A.手术误伤
　　B.锐器刺伤
　　C.膀胱镜检查损伤
　　D.骨盆骨折的断骨刺伤
　　E.暴力撞击下腹
  
『正确答案』D
『答案解析』膀胱损伤最重要的原因是骨盆骨折的断骨刺伤。

　　A3/A4型题
　　患者，36岁，车祸时下腹部被撞击，下腹疼痛，肉眼血尿，试插导尿管可顺利进入膀胱，注水试验液体进出量差异较大。
　　1.应考虑是
　　A.后尿道损失
　　B.前尿道损失
　　C.膀胱破裂
　　D.肾损伤
　　E.膀胱损失并后尿道断裂
  
『正确答案』C
『答案解析』注水试验进出量差异大，为膀胱破裂。

　　2.注水试验时，注入量为
　　A.100ml
　　B.150ml
　　C.200ml
　　D.250ml
　　E.300ml
  
『正确答案』C
『答案解析』注水试验时，注入量为200ml。

　　患者男，34岁。下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。给予手术治疗。
　　1.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是
　　A.预防感染
　　B.留置导尿管7～14天
　　C.多饮水
　　D.后期应定期作尿道扩张
　　E.局部理疗
  
『正确答案』D
『答案解析』为了预防术后尿道狭窄，应后期应定期作尿道扩张。

　　2.术后3个月患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。既往有同样发作史。体检：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP、血白细胞9.6×109/L。首先考虑
　　A.急性阑尾炎
　　B.右侧肾输尿管结石
　　C.右侧斜疝
　　D.膀胱结石
　　E.右肾结核
  
『正确答案』B
『答案解析』患者为腰痛＋血尿，首先考虑结石，为右侧肾输尿管结石。


第三十七章　泌尿系结石病人的护理

　　
　　
第一节　概　述

病因
主因
尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在
尿液因素
形成结石物质（钙、草酸或尿酸）排出过多
磷酸钙及磷酸镁铵结石（碱性尿形成）
尿酸和胱氨酸结石（酸性尿形成）
尿液浓缩
局部因素
尿路梗阻、尿路感染及尿路异物
病理
形成
尿路结石在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石（大多是结石排出过程中停留此处）
转归
结石直接损伤泌尿系统，并引起梗阻、感染和恶性变
　　
　　
第二节　上尿路结石

　　（一）临床表现及辅助检查
临床表现
主要表现
活动有关的疼痛和血尿
肾结石
肾区疼痛伴肋脊角叩痛
结石活动
或输尿管完全性梗阻引起肾绞痛
肾盂及肾盏结石
无明显症状
其它表现
可引起肾积水（肾脏增大）＋继发感染＋无尿（晚期梗阻后）
辅助检查
尿常规
血尿
结石成分
酸or碱性，是制订预防措施的依据
X线
阳性率90%
其它
B超、肾图、输尿管、肾镜等
　　
　　（二）治疗原则
结石直径
处理
＜0.6cm
大量喝水（3L以上/天）、碱化尿液降尿酸、阿托品对症止痛
0.6～2.5cm
体外冲击波（ESWL），治疗间隔时间＞7天
＞2.5cm
经皮肾镜取石（PCNL）等非开放性手术
　　
　　
第三节　膀胱结石

典型表现
排尿突然中断＋变换体位又能继续排尿
其它表现
终末血尿，合并感染可出现脓尿
辅助检查
X线
治疗
多数膀胱镜、液电效应、超声或弹道气压碎石
　　
　　
　　
第四节　尿道结石

临床表现
一般表现
排尿困难、点滴状排尿及尿痛
前尿道结石
沿尿道扪及
后尿道结石
经直肠指诊可触及
辅助检查
B超、X线
有助于诊断
治疗
前尿道结石
注入液体石蜡，推挤，尽量不切开尿道取石
后尿道结石
用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理
　　

第五节　护　理

非手术
饮水
＞3000ml/d
尿液
注意碎石排出情况，用过滤网过滤尿液
体位
冲击波碎石后患侧卧位48～72h→逐渐间断起立（防碎石屑快速排出形成石街）
手术治疗
术前
输尿管切开取石术前1h摄腹平片（定位结石）→保持定位的体位
术后
肾盂造瘘者
不常规冲洗，以免引起感染，若冲洗需低压冲洗（冲洗量不超过5～10ml）
肾切开取石
绝对卧床2周（防再出血）
健康教育
大量饮水
尿量保持＞2000ml/天，睡前及半夜饮水效果更好
解除
尿路梗阻、感染、异物、甲旁亢手术
　　
　　附：饮食指导
　　·含钙结石：限制含钙（牛奶等）、草酸成分多的食物（浓茶、菠菜等）。
　　·尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物（动物内脏）。
　　【例题】
　　泌尿系结石容易引起的病理生理变化是
　　A.尿路梗阻和感染
　　B.酸碱平衡失调
　　C.肾功能不全
　　D.诱发癌变
　　E.电解质紊乱
  
『正确答案』A
『答案解析』泌尿系结石容易引起尿路梗阻和感染。

　　结石引起肾绞痛时，应首先采用
　　A.抗感染治疗
　　B.手术取石
　　C.中西医排石治疗
　　D.解痉止痛
　　E.给予镇静药物
  
『正确答案』D
『答案解析』结石引起肾绞痛时，应首先解痉止痛。

　　张女士，因骨折卧床一个月后发现有泌尿系结石，张女士患泌尿系结石的原因可能是
　　A.肾功能不全
　　B.液体摄入不足
　　C.血液循环减慢
　　D.活动少而增加骨钙质的游离
　　E.饮用水的成分
  
『正确答案』D
『答案解析』骨折卧床出现泌尿系结石和活动少而增加骨钙质的游离有关。

　　肾结石的护理，错误的是
　　A.每日饮水3000ml以上
　　B.巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后即健侧卧位
　　C.用过滤网过滤尿液，注意碎石排出情况
　　D.肾绞痛的病人可给予解痉止痛药
　　E.酸化或碱化尿液
  
『正确答案』B
『答案解析』巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后即患侧卧位。

　　输尿管结石的表现特点为
　　A.肾盂积水
　　B.少尿无尿
　　C.肾绞痛＋镜下血尿
　　D.肾区包块
　　E.肾后型肾功能不全
  
『正确答案』C
『答案解析』输尿管结石的表现特点为肾绞痛＋镜下血尿。

　　A.肾肿瘤
　　B.肾结石
　　C.尿道损伤
　　D.膀胱肿瘤
　　E.前列腺增生
　　1.先疼痛后血尿常见于
  
『正确答案』B
『答案解析』先疼痛后血尿常见于肾结石。

　　2.尿道滴血是由于
  
『正确答案』C
『答案解析』尿道损伤会出现尿道滴血。


第三十八章　肾结核病人的护理

第一节　概　述

病理
原发灶
大多在肺，通过血行入肾
转归
1.沿输尿管致输尿管、肾积水或积脓
2.感染膀胱→膀胱挛缩→肾积水
3.尿道结核→尿道狭窄
后果
结核结节、溃疡、干酪坏死、空洞、纤维化
临床表现
典型表现
病灶在肾，症状在膀胱（尿频最早出现＋血尿＋脓尿）＋结核中毒症状
辅助检查
尿液检查
连续3次晨尿结核杆菌检查
影像学
确定治疗方案的主要手段，X线（平片、排泄性尿路造影及逆行性肾盂造影）最重要

　　治疗原则
药物治疗
原则
早期、联合、适量、全程、规律用药
疗程
至少半年以上
手术
术前
服药不少于2周，术后继续服药
保留肾组织的手术
适用于局限的结核性脓肿或闭合性空洞
肾切除术
一侧肾结核破坏严重，对侧肾功能正常或病变较轻者
先引流积水再切
一侧肾结核，对侧肾积水，肾功能不良

　　
第二节　护　理

术前
多饮水
减轻结核性脓尿对膀胱刺激
药物
术前抗结核2～4周（较重则3～4月）
术后
观察
健侧肾功能最重要，若术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少则提示肾功障碍
保留肾组织者
卧床7～14日，避免出血或肾下垂
健康教育
用药指导
术后抗结核6个月＋坚持联合、规律全程＋注意不良反应＋肾有害药物慎用
定期复查
术后检查尿常规和尿结核杆菌1次/月，5年不复发可认为治愈

　　【例题】
　　肾结核的原发病灶一般发生在
　　A.肾脏
　　B.输尿管
　　C.膀胱
　　D.尿道
　　E.肺脏
  
『正确答案』E
『答案解析』肾结核的原发病灶一般发生在肺脏。

　　病变主要在肾脏，临床表现主要在膀胱的疾病是
　　A.肾肿瘤
　　B.肾结石
　　C.肾结核
　　D.急性肾盂肾炎
　　E.慢性肾盂肾炎
  
『正确答案』C
『答案解析』肾结核病变主要在肾脏，临床表现主要在膀胱。

　　肾结核患者在手术前进行正规抗结核药物治疗，其中全肾切除术前至少抗结核药物治疗时间为
　　A.5周
　　B.3～6个月
　　C.2周
　　D.3～6周
　　E.10周
  
『正确答案』C
『答案解析』术前抗结核2～4周（较重则3～4月）。
　　PS：术后继续抗结核治疗3～6个月


第三十九章　泌尿系梗阻病人的护理

第一节　概述

病因
肾和输尿管
结石、肿瘤、炎症、结核等
膀胱
出口梗阻和膀胱调节功能障碍
尿道
炎症或损伤引起的尿道狭窄
病理
基本改变
梗阻以上尿路扩张
膀胱以上梗阻
肾积水较快
膀胱以下梗阻
肾的影响较慢，后期可发生双侧肾积水
　　
　　
第二节　良性前列腺增生

　　（一）病因、临床表现
病理
雄激素与雌激素平衡失调
病理
尿路梗阻
膀胱内尿液潴留→继发感染、形成结石
肾积水和肾功损害
临床表现
尿频
最早的症状
排尿困难
最重要的症状，进行性加重，严重时排尿费力、射程缩短，终呈滴沥状
尿潴留
长期残余尿增多导致膀胱收缩无力→充溢性尿失禁
血尿
因局部充血
　　
　　（二）辅助检查及治疗
辅助检查
直肠指诊
膀胱排空后进行
B超
残余尿＞50ml需手术（逼尿肌处于失代偿状态）
尿流动力学
尿流率降低
PSA
除外前列腺癌
治疗
随诊
无症状，无残余尿者
药物
症状较轻者
手术
膀胱残余尿＞50ml或曾有过急性尿潴留者
　　
　　（三）护理措施
术前
促排尿
多饮水、严禁憋尿，必要导尿耻骨上造瘘
术后
膀冲
TURP的病人，术后有肉眼血尿，生理盐水膀冲3～7日（防血块堵塞）
膀胱痉挛
患者出现阵发性剧痛、易诱发出血，处理：嘱病人做深呼吸，放松肌肉
并发症护理
TURP综合征
原因：冲洗液被吸收→血容量↑→心衰肺水肿；处理：利尿脱水
出血
动脉出－手术，静脉出导尿管压迫
血栓
鼓励翻身、腿活动、早下床
　　
　　
第三节　急性尿潴留

病因及分类
机械性梗阻
前列腺增生、损伤、肿瘤、结石等
动力性梗阻
中枢和周围神经系统病变（高热昏迷），低血钾，不习惯卧床排尿，阿托品药物等
临床表现
典型表现
突发膀胱胀满但滴尿不出＋用手按压有尿意
治疗
现场处理
导尿→无法插入→耻骨上膀胱穿刺
长期引流
耻骨上膀胱造瘘术
　　
　　【例题】
　　前列腺增生患者最早出现的症状是
　　A.尿频
　　B.排尿困难
　　C.尿潴留
　　D.血尿
　　E.尿路刺激征
  
『正确答案』A
『答案解析』前列腺增生患者最早出现的症状是尿频。

　　前列腺增生患者最典型的症状是
  
『正确答案』B
『答案解析』前列腺增生患者最典型的症状是排尿困难。

　　前列腺增生症患者发生急性尿潴留，首选的处理方法是
　　A.热敷、按摩
　　B.留置导尿
　　C.膀胱穿刺抽尿
　　D.膀胱造口
　　E.改变体位
  
『正确答案』B
『答案解析』前列腺增生症患者发生急性尿潴留，首选的处理方法是留置导尿。

　　患者男，67岁，尿频及排尿困难5年余，无心肺疾病，Bp160/100mmHg，诊断为良性前列腺增生，残余尿量200ml，合适的治疗方法是
　　A.α受体阻滞剂
　　B.经尿道高温治疗
　　C.体外高强度聚焦超声
　　D.经尿道前列腺电切术
　　E.开放式前列腺切除术
  
『正确答案』D
『答案解析』残余尿量＞50ml需经尿道前列腺电切术治疗。


第四十章　泌尿系肿瘤病人的护理

　　
　　
第一节　肾癌

　　（一）病因、病理、临表、治疗
病因、病理
病因
吸烟、高血压、放射、药物等
病理
发生于肾小管上皮细胞
转移
淋巴转移首站为肾蒂淋巴结
临表
典型表现
无痛、间歇性、全程肉眼血尿＋肿块＋腰痛＋血沉加快等
辅检
B超
简单易行
CT、MRI
有助于早期诊断
治疗
原则
手术为主，＜3cm（局切）；＞3cm（术前1日肾动脉栓塞→根治性切）
　　
　　（二）护理措施
术前
观察
有无突然肾绞痛及腰持续疼痛
术后
根治性肾切除术
半卧位
肾部分切除
应卧床1～2周，防出血

　　
第二节　膀胱癌

　　（一）病因、病理、临床表现
病因、病理
发病
泌尿系最常见的肿瘤
病因
化学物（油漆、橡胶）、吸烟、结石等
病理
多为移行细胞乳头状癌
好发
多见于膀胱三角区和侧壁
临床表现
血尿
最常见和最早出现，全程、无痛、肉眼血尿，可自行停止
尿频、尿痛
晚期可有
尿路梗阻
排尿困难和尿潴留
其它
浸润输尿管导致肾积水等
　　
　　（二）辅助检查及治疗
辅助检查
膀胱镜
最重要
CT、MRI
了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶
治疗
原则
手术为主的综合治疗
手术
经尿道膀胱肿瘤切除术等
预防复发
膀胱内药物灌注（50%病人两年内复发）
　　
　　（三）护理措施
术前
观察
有无膀胱刺激征（有则提示瘤体较大，数量多，侵入深）
饮食
多饮水（减少血块堵塞）
术后
电切术
膀胱常规冲洗1～3日
膀胱保留术
术后半个月放化疗，行膀胱灌注1/周×6次，持续2年

　　
第三节　前列腺癌

　　（一）概述、分期、临表、治疗
　　
　　
　　
　　（二）辅助检查及护理
辅检
实验室
PSA升高
影像学
全身核素骨扫描（骨转移）
穿刺
经直肠前列腺穿刺活检可确诊
护理措施
术前
心理护理（切睾丸有压力）
术后
尿失禁病人，指导肛提肌锻炼
健教
根治术后：定期进行尿道扩张
告知定期复查PSA的意义

　　【例题】
　　确诊前列腺癌最可靠的方法是
　　A.穿刺活检
　　B.直肠指诊
　　C.MRI
　　D.核素扫描
　　E.CT
  
『正确答案』A
『答案解析』确诊前列腺癌最可靠的方法是穿刺活检。

　　患者女性，55岁，膀胱肿瘤。今日拟行全膀胱切除术肠道代膀胱。今早护士做了如下护理，错误的是
　　A.排空膀胱
　　B.清洗阴道
　　C.留置尿管
　　D.留置肛管
　　E.清洁灌肠
  
『正确答案』D
『答案解析』留置肛管是膀胱癌术后护理措施。

　　男性，60岁，间歇性无痛性血尿2个月，有血块，B超检查见膀胱内有1.5cm×2.0cm×1.0cm新生物，有蒂。
　　1.最有诊断价值的检查是
　　A.尿常规
　　B.尿脱落细胞
　　C.膀胱镜＋活检
　　D.IVP
　　E.CT
  
『正确答案』C
『答案解析』无痛性血尿、膀胱肿物最有价值的检查为病理活检。

　　2.最常用的治疗方法是
　　A.膀胱灌注化疗
　　B.经尿道电切
　　C.开放手术
　　D.放疗
　　E.全身化疗
  
『正确答案』B
『答案解析』膀胱肿物有蒂说明病灶局限，所以选经尿道电切术切除肿物。

　　B型题
　　A.静脉肾盂造影
　　B.肾动脉造影
　　C.X线检查
　　D.CT
　　E.膀胱镜检查
　　1.诊断膀胱癌最直接、可靠的检查是
  
『正确答案』E
『答案解析』诊断膀胱癌最直接、可靠的检查是膀胱镜检查。

　　2.用于早期诊断肾癌的常用检查是
  
『正确答案』D
『答案解析』用于早期诊断肾癌的常用检查是CT。


第四十一章　骨科病人的一般护理

第一节　牵引术与护理

牵引的目的
骨折、关节脱位的复位和固定+矫形治疗+防止畸形+肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理性骨折
牵引的种类
皮肤（间接）牵引
优：简单无创
缺：承受力量小,一般不能大于4～5kg
兜带牵引
枕颌带牵引-颈椎疾病
骨盆带牵引-腰椎间盘突出
骨盆悬吊牵引-骨盆骨折
骨（直接）牵引
优：直接牵拉骨组织，力量大，无皮肤刺激，可长时间牵引；
缺：需切皮肤，骨钻打眼，致感染
　　
护理措施
对抗牵引
床脚抬高15～30cm（对抗牵引力量）
并发症
牵引针滑脱、牵引针孔感染
足下垂（故牵引时足部保持功能位）
长期卧床导致关节僵硬、压疮、坠积性肺炎、泌尿系结石等
　　并发症的护理
　　（1）皮肤破溃、压疮：皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引，压疮预防，保持床单位整洁，在骨突起处加气垫，多按摩擦浴。
　　（2）牵引针滑脱：主要是钻孔过浅，重量过大引起骨质撕脱。预防方法选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。
　　（3）牵引针孔感染：保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，每日在针孔处滴75%乙醇2次，无菌敷料覆盖。如针孔感染及时处理，必要时拔针换位牵引。
　　（4）定时测量：每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过牵。
　　（5）足下垂：牵引时足部保持功能位，卧位时足上不要压重物，棉被要有护架。
　　（6）关节僵硬：骨折复位固定后，要遵循循序渐进的原则进行功能锻炼。
　　（7）坠积性肺炎：长期卧床、呼吸不畅、咳嗽无力等均可引起坠积性肺炎。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身，拍背，雾化吸入等。
　　（8）泌尿系感染和结石：鼓励病人多饮水，增加尿量，预防泌尿系感染和结石。
　　
第二节　石膏绷带术与护理

特性应用
特性
X线不易穿透，包扎过厚影响X线观察
应用
骨折固定、肢体制动
护理措施
干固前
禁止搬动和压迫，严禁手指托扶和压迫
加速干
提室温，加通风，红外照射
保清洁
湿布擦拭，不可浸湿石膏
观察
有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时提示石膏过紧（骨筋膜室综合征）
防压疮
不可向石膏内塞垫
功能锻炼
防失用性骨质疏松和关节僵硬
石膏综合征
大型石膏包扎过紧→呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀

　　
第三节　功能锻炼

原则和目的
原则
循序渐进，主动锻炼为主+固定范围内的肌肉等长收缩+固定范围外的部位加强锻炼
目的
防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质脱钙、骨质疏松、促血液循环、骨折痊愈
护理
早期
伤后1～2周，消肿、防肌萎缩。进行肌肉舒缩锻炼
中期
伤后2～3周，防肌萎缩和关节粘连，进行骨折的远近关节运动
晚期
伤后6～8周后，促功能恢复，以重点关节为主的全身锻炼（关键阶段）
　　
功能锻炼方法
主动运动
主要
被动运动
适用瘫痪严重者，包括按摩、推拿等
助力运动
自身力量不足，需要外力协助
手法治疗
适用于关节内粘连已完全机化，关节僵硬已成定型。采取一次性手法撕裂瘢痕组织（为创造锻炼条件）
　　
　　【例题】
　　A1型题
　　骨科长期卧床病人护理中错误的是
　　A.应用软床避免压疮
　　B.患者体位舒适，肌肉放松
　　C.尽量维持各关节的功能位置
　　D.避免局部组织长期受压
　　E.及时进行功能锻炼
  
『正确答案』A
『答案解析』长期卧床避免压疮应采用硬床。

　　骨盆骨折病人保守治疗时应用
　　A.皮牵引
　　B.骨牵引
　　C.枕颌带牵引
　　D.骨盆带牵引
　　E.骨盆悬带牵引
  
『正确答案』E
『答案解析』骨盆骨折病人保守治疗时应用骨盆悬带牵引。


第四十二章　骨与关节损伤病人的护理
　　
第一节　骨折概述

　　（一）病因
直接暴力
压砸、撞击、火器伤等
间接暴力
高处坠下足部着地引起脊椎骨折
肌肉牵拉
掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折
疲劳性骨折
长途行军导致第2、3跖骨骨折
病理性骨折
骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折
　　
　　（二）分类
　
分类
概念
举例
按与外界是否相通
闭合性骨折
骨折端与外界不通
——
开放性骨折
骨折端与外界相通，易感染
骶骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱
稳定性分
稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不易再移位
完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折、青枝、裂缝
不稳定性骨折
骨折端易移位或复位后易再移位的骨折
斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
　　
　　
按程度及形态分类
不完全骨折
骨骼没有完全中断
青枝骨折、裂缝骨折
完全骨折
骨骼连续性完全中断
横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离
病程分
新鲜骨折
2周之内
-
陈旧骨折
2周之前
-
　　
　　（三）临床表现
全身表现
休克
较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折
发热
骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热
局部表现
一般表现
疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍
骨折专有体征
畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感
　　
　　（四）骨折的诊断=病史+骨折专有体征+辅助检查
　　1.X线：确诊。
　　2.CT：更准确观察骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。
　　3.MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。
　　（五）骨折的并发症
　　1.早期并发症（急性发生）
休克
股骨干、骨盆骨折等出血量大引起
血管损伤
肱骨髁上骨折损伤肱动脉等
神经损伤
肱骨干——损伤桡神经，肘关节——尺N、正中N等
腓骨胫骨骨折——腓总神经；
脊椎骨折——脊髓损伤
脏器损伤
骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等
　　
骨筋膜室综合征
肢体剧痛、肿胀＋活动受限＋指（趾）屈曲＋局部肤色苍白或发绀，常见于前臂和小腿骨折，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起
脂肪栓塞
骨髓腔内脂肪微粒入破裂的V，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡
感染
开放性骨折易造成化脓性感染（骨髓炎多见）、厌氧菌感染
　　
　　骨筋膜室综合征
　　2.晚期并发症
关节僵硬
患肢长期固定，发生纤维性粘连及关节囊和周围肌肉挛缩所致
骨化性肌炎
关节附近软组织内骨化，影响关节活动
愈合障碍
整复固定不当、局部血液供应不良引起
畸形愈合
整复不好或固定不牢发生错位而愈合
创伤性关节炎
发生在关节内骨折易引起
缺血性骨坏死
股骨颈骨折时的股骨头坏死
缺血性肌挛缩
发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形
　　
　　（六）骨折的愈合过程和影响因素
骨折愈合过程
血肿机化演进期
2～3周
原始骨痂形成期
4～8周
骨痂改造塑形期
8～12周
影响骨折愈合的因素
3个先决条件
足够的接触面、牢固的固定、充分的血供
全身因素
年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病
局部因素
血供不良与周围组织情况差，局部感染等
　　
　　（七）急救
抢救生命
首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤
防止进一步损伤或污染
临时固定
骨折或疑有骨折给予临时固定
复位
外露骨端一般不进行现场复位
脊柱骨折
保持脊柱中立位，3人托至固定架或硬板上（不可弯腰）
颈椎骨折或脱位
专人双手牵引头部使颈椎维持中立位
开放性骨折
尽早清创，并使用抗生素和TAT
　　
　　（八）治疗原则
复位
骨折治疗的首要步骤
复位程度
解剖复位，功能复位
复位方法
手法复位（最常用）；切开复位；持续牵引复位
固定
外固定
小夹板固定：适用于四肢长骨的稳定骨折；
石膏绷带固定：可按肢体形状塑形，固定范围大，不易移位
牵引固定
皮牵引（适用儿童）和骨牵引（利于观察和锻炼）
内固定
复位准确且固定牢靠但具有创伤
　　
功能锻炼
原则
动静结合，主动、被动结合，循序渐进
早期
（伤后1～2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习
中期
（伤后2～3周）进行骨折部位上、下两个关节的活动
晚期
（伤后6～8周）骨折已达临床愈后标准进行患肢全面功能锻炼

　　【例题】
　　影响骨折愈合最主要的因素是
　　A.高龄
　　B.伤口感染
　　C.粉碎性骨折
　　D.血液供应不良
　　E.复位时过度牵引
  
『正确答案』D
『答案解析』骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。

　　关于骨折的治疗，下列哪项不正确
　　A.止血是骨折治疗的原则之一
　　B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位
　　C.大多数骨折可手法复位
　　D.固定的目的是使骨折部位稳定
　　E.功能锻炼应循序渐进
  
『正确答案』B
『答案解析』复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。

　　下列选项中属于骨折早期并发症的是
　　A.脂肪栓塞
　　B.愈合障碍
　　C.关节僵硬
　　D.骨化性肌炎
　　E.缺血性骨坏死
  
『正确答案』A
『答案解析』脂肪栓塞是骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。BCDE属于晚期并发症。

　　下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是
　　A.局部的血液供应
　　B.感染
　　C.营养不良
　　D.周围组织情况
　　E.骨折的部位
  
『正确答案』C
『答案解析』营养不良属于影响骨折愈合的全身因素。

　　
第二节　常见的四肢骨折

　　（1）锁骨骨折
　　（2）肱骨髁上骨折
　　（3）桡骨远端伸直型骨折
　　（4）股骨颈骨折
　　（5）股骨干骨折
　　（6）胫腓骨干骨折
　　（7）四肢骨折病人的护理
　　
　　一、锁骨骨折
病因
多为间接外力
病理
移位明显需警惕臂丛神经损伤
临床表现
肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部
治疗
青枝骨折及成人无移位骨折
三角巾悬吊3周
有移位
手法复位，“8”字绷带固定
开放骨折或神经损伤
手术
　　
　　
　　二、肱骨髁上骨折
　　（一）病因及临床表现
　
伸直型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折
发生率
多见
少见
原因
跌倒时手掌着地
跌倒时肘关节后方着地
并发症
易损伤N、BV损伤
不易损伤N、BV
爪形手
肱动脉损伤
——
猿手
正中神经损伤
——
垂腕
桡神经损伤
——
骨折端
肘前可触及
肘后方可触及
　　共同：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍
　　
　　（二）治疗原则及护理
治疗
手法复位+石膏固定
肿胀轻+无血管神经损伤可用
骨牵引
肿胀明显
手术复位内固定
手法失败+神经损伤者
护理
早期
注意脉搏、血供等
晚期
注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等

　　
　　三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）
发病
桡骨远端约3cm内的骨折，老年人多见，由间接暴力所致，跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地
临床表现
一般表现
局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍
典型的畸形
侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形
治疗与护理
主要采用手法复位，小夹板或石膏固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周
　　
　　
　　四、股骨颈骨折
　　1.病因和分类
骨折线部位分类
头下骨折；经颈骨折；基底骨折。
头下、经颈骨折属关节囊内骨折，因股骨头的血液循环大部分中断→骨折不易愈合和股骨头缺血坏死
按骨折线角度
内收型骨折
Pauwells角＞50°，不稳定骨折
外展型骨折
Pauwells角＜30°，稳定骨折
移位程度
不完全骨折，完全骨折
　　
　　
　　2.临床表现
　　老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走。患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形；髋部压痛。
　　
　　3.治疗原则
非手术治疗
适应征
无明显移位等稳定性骨折
年龄大难以耐受手术
皮牵引
无明显移位外展型骨折（＜30°）或嵌插骨折
骨牵引
先皮或骨牵引
手术治疗
闭合复位内固定，切开复位内固定，人工股骨头或全髋关节置换术
　　
　　
　　五、股骨干骨折
临床表现
大腿肿胀＋疼痛＋皮下瘀斑＋可并发休克（下1／3段骨折易引起血管神经损伤）
治疗原则与护理
成人
持续的骨牵引
＜3岁儿童
垂直悬吊皮肤牵引
手术
切开复位加压钢板螺丝钉内固定
适应症：非手术治疗失败＋神经血管、多发损伤＋不宜长期卧床老年人
术后
功能锻炼
　　
　　
　　
　　六、胫腓骨干骨折
临床表现
局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，可伴骨筋膜室综合征
治疗原则与护理
手法复位
横断和短斜骨折
骨牵引
斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折
手术治疗
手法失败、严重的开放性或粉碎性骨
伤后
功能锻炼
　　
　　
　　七、四肢骨折病人的护理
疼痛护理
固定前或临时固定
不移动患者，轻搬少动
减轻水肿
抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷
前臂和小腿骨折
警惕骨筋膜室综合征
夹板
松紧合适
绑带能容易地上下移动1cm
并发症
休克
多见于大腿骨折、骨盆骨折
血管神经损伤
同前
脂肪栓塞
呼困+发绀+X线肺实变
治疗：吸氧、激素+抗凝
骨筋膜室综合征
患肢红肿、持续剧烈疼痛，处理：去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高
　　
　　【例题】
　　患者男，20岁。右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限，可能的并发症是
　　A.血管栓塞
　　B.神经损伤
　　C.骨筋膜室综合征
　　D.脂肪栓塞
　　E.局部软组织感染
  
『正确答案』C
『答案解析』骨筋膜室综合征：由外固定过紧或内出血较多，导致骨筋膜室内压力过大，引起室内的神经肌肉等组织急性缺血坏死，多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热，血压下降、休克、肾衰竭等。

　　患者女，65岁。晨练时跌倒，右手掌撑地后腕部剧烈疼痛，活动受限遂来院就诊。查体：右腕部明显肿胀畸形，活动受限。侧面观腕关节呈“银叉样”畸形，正面观呈“枪刺样”畸形。最可能的诊断是
　　A.腕骨骨折
　　B.Colles骨折
　　C.Smith骨折
　　D.孟氏骨折
　　E.盖氏骨折
  
『正确答案』B
『答案解析』桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现，侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。

　　最易引起股骨头坏死的是
　　A.股骨干骨折
　　B.股骨头下骨折
　　C.股骨颈骨折
　　D.股骨颈基底骨折
　　E.股骨转子间骨折
  
『正确答案』B
『答案解析』最易引起股骨头坏死的是股骨头下骨折。股骨颈骨折次之。

第三节　脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理

　　一、脊柱骨折
　　以胸、腰椎骨折多见。
　　（一）分类
按暴力作用方向分
屈曲型
最多见，易发生于胸腰段楔形压缩性骨折
过伸型
高速行驶的汽车，突然撞车
屈曲牵拉型
伴有椎间关节脱位、半脱位
垂直压缩型
高空垂直坠落导致
骨折后稳定性分类
稳定型
单纯压缩性骨折
不稳定型
易出现脊柱后突和神经症状

　　（二）临床表现、辅助检查、急救
临床表现
局部
局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限+叩击痛
合并截瘫
感觉、运动、反射障碍
高位截瘫
呼吸困难，甚至呼吸停止
辅检
X线
初步看骨折部位
CT、MRI
进一步显示骨骼、关节和椎管变化
急救
搬运方法
同前
　　（三）治疗原则
原则
优先处理危及生命的急症
胸、腰椎骨折
压缩型
椎体压缩不足1／5、老年人
卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸
椎体压缩大于1／5、年轻人
两桌法或双踝悬吊法过伸复位
爆破型
无神经症状，无骨折片挤入椎管内
双踝悬吊法
有神经症状和有骨折片挤入椎管内
手术
颈椎骨折
稳定型
牵引复位，复位后石膏固定
爆破型骨折伴有神经症状
手术
　　
　　
　　
　　二、脊髓损伤
病因
脊椎骨折、脱位的严重并发症
病理
脊髓震荡
暂时性的功能障碍最轻
其它
脊髓挫伤、受压、断裂，马尾神经损伤
表现
神经损伤
略
检查
X线
看骨折，脱位及移位
CT、MRI
看脊髓受压和椎管内软组织
并发症
呼吸道
颈髓损伤→呼吸受影响→感染和呼衰
泌尿系
结石和感染，留置尿管，长期卧床所致
皮肤压疮
长时间受压
其它
体温异常（神经调节问题）+腹胀、便秘
治疗
固定
防止脊髓进一步损伤
解除脊髓受压
（恢复的关键）
椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解
减轻脊髓水肿
激素+脱水利尿：甘露醇+高压氧

　　
　　三、护理
呼吸道
翻身、拍背、有效咳嗽
泌尿系统
早期尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭
皮肤护理
压疮
间歇性解除压迫（关键），充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断；
骨突起部位50%乙醇按摩
体温异常
物理或药物降温，低温则注意保暖
　　
第四节　骨盆骨折

病因
强大暴力挤压或直接撞击
病理
易引起大出血
易腹膜后血肿和出血性休克
内脏损伤
膀胱、尿道、阴道和直肠损伤
临床表现
症状
疼痛、活动障碍
体征
耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑+骨盆分离试验和挤压试验阳性
检查
X线、CT
X线检查：可显示骨折类型和移位
CT检查：对骶髂关节改变以CT检查更清晰
并发症
部分同前
休克+腹膜后血肿+内脏损伤
神经损伤
腰骶神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经
　　骨盆分离试验和挤压试验阳性，检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴，如骨盆伤处出现疼痛为骨盆分离试验阳性。检查者双手挤压病人两侧髂嵴，骨盆伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。两下肢不等长。
　　
　　治疗原则及护理措施
　　治疗：优先处理危及生命的并发症，然后处理骨折
　　护理：急救处理等
　　
　　【例题】
　　男，45岁，从高处跳下，双下肢顿时感到无力。正确的急救运送方法是
　　A.双人扶着让病人走
　　B.一人抬头，一人抬脚运送
　　C.一人抱着运送
　　D.一人背着运送
　　E.躺在木板床上运送
  
『正确答案』E
『答案解析』高空坠落考虑脊柱骨折，应采取脊柱中立位，最佳E。

　　某建筑工人，40岁，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是
　　A.脊髓震荡
　　B.脊髓出血　　
　　C.脊髓水肿
　　D.脊髓受压　　
　　E.马尾损伤
  
『正确答案』A
『答案解析』脊髓震荡：损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。

　　患者男，55岁。被车从下腹部碾过导致骨盆骨折。来院时面色苍白、腹痛，P124次/分、BP65/30mmHg，腹肌紧张、腹腔穿刺抽出不凝血，无小便。此时不恰当的处理是
　　A.建立静脉通道
　　B.给氧
　　C.抽取血标本备血
　　D.送患者去放射科拍X线片检查
　　E.保暖
  
『正确答案』D
『答案解析』骨盆骨折患者避免移动，合并休克较为危急，拍床旁片。

　　压缩性骨折常见于
　　A.股骨干骨折
　　B.肱骨干骨折
　　C.椎体骨折
　　D.桡骨骨折
　　E.肋骨骨折
  
『正确答案』C
『答案解析』压缩性骨折常见于椎体骨折。

　　骨盆骨折最严重的早期并发症是
　　A.尿道损伤
　　B.膀胱损伤
　　C.直肠损伤
　　D.神经损伤
　　E.失血性休克
  
『正确答案』E
『答案解析』骨盆骨折早期并发症失血性休克容易导致死亡。

　　骨盆骨折最重要的体征是
　　A.畸形
　　B.反常活动
　　C.局部压痛及间接挤压痛
　　D.骨擦音及骨擦感
　　E.肿胀及瘀斑
  
『正确答案』C
『答案解析』骨折专有体征：畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。但骨盆部分其他体征不明显，故骨盆骨折最重要的体征局部压痛及间接挤压痛。

　　
第五节　关节脱位

　　概念：骨的关节面失去正常的对合关系
　　病因：创伤性（外来暴力；破坏关节囊等引起关节松弛→习惯性脱位）；先天性；病理性（结核、肿瘤等）
　　临表：脱位的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失；特征表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚
　　
　　辅助检查
　　X线　确定有无脱位及脱位方向，并了解有无骨折。
　　治疗原则
复位
手法复位为主，早期效果好，失败则手术复位
固定
一般固定2～3周，以免引起关节僵硬
功能锻炼
防止肌肉萎缩、关节僵硬

　　常见的关节脱位——肩关节脱位
　　病因：多由间接暴力引起，前脱位多见，前脱位中以喙突下脱位多见
　　临表：肩部疼痛、肿胀，不能活动，三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚
　　治疗原则：复位、固定、功能锻炼
　　
　　
　　附：治疗原则
复位
以手法复位，取卧位的手牵足蹬法和病人取坐位的牵引回旋法
固定
复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前，固定3周
功能锻炼
固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节
　　
　　肘关节脱位
　　病因：后脱位多见。多由间接暴力引起
　　肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点
　　临表：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘后三点关系失常
　　治疗原则：复位（尽早手法复位），固定（复位后石膏固定2～3周）；功能锻炼
　　
　　常见的关节脱位——髋关节脱位
　　病因：多间接外力所致，后脱位最多见
　　临表：疼痛、功能障碍，患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头
　　治疗原则：复位，固定；功能锻炼
　　
　　
　　附：治疗原则
复位
宜尽早复位，超过48h后再复位困难。手法复位方法有提拉法和旋转法
固定
复位后置患肢于外展中立位，用持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢。一般固定3～4周，严禁屈曲、内收、内旋动作，避免再脱位
功能锻炼
固定期间作股四头肌等长收缩，3周后开始活动关节，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形
　　
　　护理
　　（一）护理评估：略
　　（二）护理措施
　　伤后24h内冷敷，之后热敷。
　　髋关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。
　　【例题】
　　肩关节前脱位病人，首选的治疗方法是
　　A.皮肤牵引
　　B.悬吊牵引
　　C.骨牵引
　　D.手术切开复位内固定
　　E.手法复位外固定
  
『正确答案』E
『答案解析』肩关节前脱位以手法复位，复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90°，用三角巾悬吊于胸前，固定3周。

　　肘关节脱位的特有体征是
　　A.患肘肿痛、不能活动
　　B.以健侧手托患侧前臂
　　C.肘后三角关系正常
　　D.肘后三角关系异常
　　E.肘关节处于半伸直位
  
『正确答案』D
『答案解析』肘关节脱位临床表现：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半伸直位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。

　　髋关节后脱位的典型畸形是髋关节
　　A.屈曲、内收、内旋
　　B.屈曲、内收、外旋
　　C.屈曲、外展、内旋
　　D.屈曲、外展、外旋
　　E.屈曲、外旋
  
『正确答案』A
『答案解析』髋关节后脱位临床表现：疼痛、功能障碍、患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头。

　　出现方肩畸形的原因是
　　A.锁骨骨折
　　B.肱骨干骨折
　　C.肩关节脱位
　　D.肱三头肌撕裂伤
　　E.肱骨外科颈骨折
  
『正确答案』C
『答案解析』肩关节脱位临床表现：肩部疼痛、肿胀、不能活动，以健手托扶患侧前壁，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原关节盂处空虚。

　　髋关节脱位患者的护理措施中不包括
　　A.密切观察生命体征，有无休克
　　B.为防止关节僵硬和肌萎缩，嘱患者在复位固定2周后做脚登自行车及爬楼锻炼
　　C.抬高患肢，以利静脉回流
　　D.观察局部脱位症状，复位后是否消失
　　E.伤后24小时之内冷敷，以减轻肿胀
  
『正确答案』B
『答案解析』髋关节脱位患者功能锻炼：固定期间做股四头肌等长收缩，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形。

　　
第六节　断肢再植

病因、病理
切割伤
断面比较整齐，再植后存活率较高
碾压伤
创伤较重，但局限，经过处理可成为切割伤，再植效果较好
撕裂伤
损伤复杂而严重，成活率及功能恢复较差
临表
全身
大的肢体离断+出血和剧烈疼痛→休克
　　
治疗
止血
压迫包扎止血较好，无效止血带
断肢保存
1.干燥冷藏4℃左右
2.现场不做无菌处理+严禁冲洗、浸泡、涂药+避免离断肢体直接与冰块接触（冻伤）
3.断肢仍卡在机器中，将机器拆卸后取出断肢
4.力争6小时内进行手术
护理
观察
抬高患肢+皮温突降3℃以上提示栓塞+注意血管危象（肢体颜色）
　
功能锻炼
循序渐进、主动锻炼为主
　　
　　附：血管危象？
　　①动脉危象——皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长（＞2秒）、动脉搏动减弱或消失——提示动脉痉挛或栓塞。
　　②静脉危象——皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（＜1秒）、动脉搏动存在——提示静脉回流受阻。
　　附：功能锻炼
时间
时期
锻炼方式
目的
术后3周内
软组织愈合期
理疗、按摩
以改善血液循环及消除肿胀
术后4～6周
无负荷功能锻炼期
只做患肢屈伸、握拳活动
防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连
术后6～8周
骨折已愈合
加强患肢活动和感觉训练
-

　　【例题】
　　木工，男性，42岁，工作中右手食指被电锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好放在
　　A.生理盐水中
　　B.酒精中
　　C.苯扎溴铵（新洁尔灭）中
　　D.与冰块直接接触的冰箱中
　　E.干燥冷藏容器中
  
『正确答案』E
『答案解析』对离断的肢体现场不做无菌处理，严禁冲洗、浸泡、涂药，尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体，并立即干燥冷藏保存，方法是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内，再将其放入有盖的容器中，周围加放冰块，保持在4℃左右。


第四十三章　常见骨关节感染病人的护理

第一节　化脓性骨髓炎

病因
备注
血源性
身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散
创伤后
开放伤或骨骼手术后引起
外来性
周围软组织化脓性感染直接蔓延

　　
　　一、急性血源性骨髓炎
　　（一）概述、临表、辅检
概述
致病菌
溶血性金黄色葡萄球菌（最多）乙型溶血性链球菌（次之）
部位
胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端
好发
儿童（骨骼生长快）
病理
早期
骨质破坏、死骨形成，形成窦道
晚期
新骨形成“骨性包壳”（骨性死腔）
临表
局部
患处持续性剧痛及深压痛+脓肿穿破皮肤形成窦道+红肿热痛
全身
寒战、高热达39℃以上
辅检
培养
寒战、高热时取血培养，局部脓肿穿刺培养
X线
早期无变化，晚期可选择MRI检查
　　
　　（二）治疗原则及护理
治疗
原则
早诊断、早治疗是关键
抗生素
早期、广谱、联合、大剂量，热退后3周内不要停药
支持治疗
可少量多次输血
局部制动
减轻疼痛、防畸形、骨折等
手术
抗生素48～72h无效予以钻孔或开窗术
护理
引流护理
入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm
患肢制动
制动肢体可肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼
　　
　　
　　二、慢性骨髓炎
概述
病因
多数因急性骨髓炎迁延
病理
死骨、骨性包壳、死腔、窦道等，严重者可出现病理性骨折
临表
静止期
患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道
急性期
红肿疼痛+窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片
辅检
X线
密度增高的死骨，显示脓腔和死骨情况
CT
更清楚的显示X线情况
治疗
手术
病灶清除术，灭死腔、去死骨、炎性肉芽
护理
术前
患肢抬高制动（消肿止痛+防畸形、骨折）
　　
　　
第二节　化脓性关节炎

概述
致病菌
金黄色葡萄球菌（85%）
途径
血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤
好发
小儿多见，好发于髋关节和膝关节
临表
局部
红肿热痛+关节呈半屈位+浮髌试验（+）
全身
乏力、食欲不振、寒战高热
辅检
穿刺
关节腔穿刺抽脓细菌培养（+）
X线
X线示关节间隙变窄，虫蚀样改变
　　
治疗
非手术
早期抗生素+腔内注射抗生素+关节腔灌洗（浅表病变）+牵引固定
手术
关节切开引流术（深部病变），关节矫形术（关节破坏严重者）
护理
穿刺
关节穿刺qd，抽出积液后注入抗生素
灌洗
注入含抗生素溶液2～3L，直到引流液清澈，细菌培养阴性（停滴后继续引流几日）

　　
第三节　骨与关节结核

概述
病因
绝大部分继发于肺结核
发病
青少年多见，脊柱最多见（50%），膝、髋、肘关节次之
临表
全身
低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等
局部
疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道
辅检
血沉
活动期加快
抽脓
寒性脓肿抗酸染色可查到结核菌
X线
早期不明显，发病后2个月可显示
CT、MRI
可早期发现微小病变及寒性脓肿
　　附表：治疗原则
全身治疗
支持治疗
-
抗结核
2～3种药联用2年
局部治疗
非手术
制动+局部注药
手术
切开排脓+病灶清除+关节融合术等

　　
　　二、常见骨关节结核
　　（一）脊柱结核（腰椎最多见）
病理
中心型
10岁以下儿童多见，好发胸椎
边缘型
多见于成人，好发于腰椎。椎间盘破坏是本型的特征
寒性脓肿
伴有干酪样物的脓肿，缺乏红热
临表
全身
低热，盗汗、消瘦、食欲不振等
局部
腰椎结核
疼痛放射到下肢+拾物试验阳性
颈椎结核
疼痛放射到枕后或上肢+常以双手托腮
胸椎结核
背部疼痛，可放射到腹部
畸形
脊椎畸形
瘫痪
脊椎结核的严重并发症
　　
辅助检查
MRI
可发现早期病变，脊髓受压情况
治疗
非手术
全身：抗结核药
局部：卧硬板床制动、固定，如颈椎结核，枕颌带或颅骨牵引
手术
脓肿切开+病灶清除术+矫形手术

　　（二）膝关节结核（发病第二，少年儿童多见）
临床表现
全身
结核中毒症状
局部
1.膝部肿胀，但下肢消瘦和肌肉萎缩，有“鹤膝”（关节大但下肢细）
2.寒性脓肿和窦道
3.病变静止后现关节强直
辅检
CT、MRI
MRI检查具有早期诊断价值
关节镜
对早期滑膜结核有重要的诊断价值，且可取病理及下滑膜切除术
治疗
全身
抗结核
局部
单纯滑膜结核-抽液+注入结核药
单纯骨结核-病灶清除术后植骨
全关节结核-早期行病灶清除术

　　（三）髋关节结核（儿童多见，单侧居多，第三位）
病理
早期
滑膜结核多见
后期
形成寒性脓肿，破入关节成为全关节结核
临表
全身
结核中毒
局部
髋部疼痛+膝部放射痛（患儿诉膝痛，易误诊）+晚期腹股沟或臀可见寒性脓肿
试验
“4”字试验阳性+Thomas征阳性
辅检
X线
早期可见骨质疏松，晚期见骨质破坏
CT核磁
可早期发生微小病变
治疗
全身
抗结核
单纯滑膜
关节腔穿刺注入抗结核药
单纯骨
病灶清除术
全关节
病灶清除术
　　“4”字试验，检查方法是病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，因疼痛膝部不能接触床面为阳性，主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。
　　托马斯征（Thomas征），又称为髋屈曲畸形试验，检查方法是病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性，此试验是检查髋关节有无屈曲畸形。
　　髋关节结核病人以上两试验阳性。
　　
　　
　　三、护理
术前护理
饮食
高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食
药物
抗结核药物至少2周
术后
药物
抗结核药最少3～6个月
截瘫
脊柱结核预防截瘫最重要，搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎专人保护
肺感
术前禁烟，鼓励深呼吸、咳嗽等
其它
压疮同前，关节僵硬（功能锻炼）

　　【例题】
　　下列关于急性血源性骨髓炎的描述，哪项是正确的
　　A.最常见的致病菌是溶血性链球菌
　　B.患者早期无寒战高热，后期才出现
　　C.常见于成人
　　D.发病后不易发生病理性骨折
　　E.X线检查2周后才有所发现
  
『正确答案』E
『答案解析』急性血源性骨髓炎多见于儿童，致病菌最多见的是溶血性金黄色葡萄球菌。起病急，出现寒战、高热达39℃以上全身中毒症状，患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限，早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。可能发生病理性骨折。

　　急性血源性骨髓炎的好发部位是
　　A.骨端
　　B.骨骺
　　C.骨髓腔
　　D.骨干
　　E.干骺端
  
『正确答案』E
『答案解析』急性血源性骨髓炎的好发部位是长骨干骺端。

　　A.拾物试验阳性
　　B.Thomas征阳性
　　C.压头试验阳性
　　D.直腿抬高试验阳性
　　E.杜加试验阳性
　　1.髋关节结核病人
  
『正确答案』B
『答案解析』托马斯征（Thomas征），又称为髋屈曲畸形试验，检查方法是病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性，此试验是检查髋关节有无屈曲畸形。髋关节结核病人以上试验和“4”字试验阳性。

　　2.肩关节脱位病人
  
『正确答案』E
『答案解析』肩关节脱位病人杜加试验阳性，即病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁。或肘部紧贴胸壁，手掌不能搭在对侧肩上。

　　3.腰椎结核病人
  
『正确答案』A
『答案解析』颈椎结核病人常以双手托腮，腰椎结核腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲，称为拾物试验阳性。


第四十四章　骨肿瘤病人的护理

第一节　概述

　　骨肉瘤是较常见的恶性肿瘤。
病理
G肿瘤性质
G0为良性，G1为低度恶性，G2为高度恶性
T肿瘤范围
T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外
M转移
M0无转移，M1有转移
临表
疼痛
良性：不明显，边界清
恶性：较轻→显著→剧烈疼痛
肿块
良性：肿胀不明显
恶性：长管状骨干骺端肿胀明显，局部表浅静脉怒张
压迫
脊柱肿瘤压迫脊髓导致截瘫
辅检
X线
出现各种反应（见后）
实验室
骨肉瘤碱性磷酸酶升高；前列腺癌骨转移酸性磷酸酶增高

　　附：骨肿瘤X线表现
疾病
X线表现
骨肉瘤
Codman三角+日光射线
尤文肉瘤
“葱皮样”改变
骨软骨瘤
长骨干骺端骨性突起
骨巨细胞瘤
肥皂泡样改变
　　
治疗
良性
手术切除
恶性
手术为主的综合治疗（力争既切除肿瘤又保全肢体）
护理
术前
下肢手术：术前2周开始股四头肌收缩练习，术前3日开始备皮
骶尾部手术：术前3日开始服肠道抗菌药，术前日晚和术日晨清洁灌肠
术后
术后3日疼痛不减，反而加重，体温增高，血中性粒细胞增，提示感染
患肢抬高，膝部术后膝关节屈曲15°，踝关节屈90°。髋关节外展中立或内旋位
　　疼痛可按“三级镇痛”方案镇痛，一级镇痛是应用非麻醉性药物，用于一般疼痛。二级镇痛应用弱麻醉性药物如可待因，用于中度疼痛。三级镇痛应用强麻醉性药物如吗啡，用于持续性剧痛。
　　
第二节　常见骨肿瘤

　　一、骨软骨瘤（良性）
病理
好发
长管状骨的干骺端（血源性骨髓炎？）多见于青少年
转归
骨骺线闭合后肿瘤停生，1%恶变
临表
早期
无症状
后期
肿瘤对周围组织压迫时，可出现疼痛
辅检
X线
长骨干骺端骨性突起
可呈有蒂、杵状或鹿角状
治疗
手术

　　
　　二、骨巨细胞瘤（潜在恶性）
病理
好发
20～40岁多见，好发于股骨下端和胫骨上端
起源
源于骨髓，属良性和恶性之间的临界瘤
临表
局部
疼痛、肿胀，如肿瘤侵及关节将影响关节功能
辅检
X线
肥皂泡样改变，无骨膜反应
治疗
原则
手术为主，化疗无效，放疗易引起肉瘤变

　　
　　三、骨肉瘤
病理
好发
10～20岁青少年，长管状骨的干骺端多见，尤以膝关节上、下的骨端最多见
转移
肺多见
临表
症状
初起间歇隐痛，逐渐加重，直至剧痛难忍
体征
病变部位肿胀，肿瘤血流丰富，皮温高、静脉怒张、震颤和血管杂音
辅检
X线
Codman三角+“日光射线”现象
治疗
原则
手术为主的综合治疗，化疗→手术→化疗

　　【例题】
　　骨肿瘤的好发部位在
　　A.扁骨
　　B.脊椎骨
　　C.长管状骨骨干
　　D.长管状骨干骺端
　　E.短管状骨干骺端
  
『正确答案』D
『答案解析』骨肿瘤好发于长管状骨的干骺端，属于骨生长方向的异常和长骨干骺区的再塑错误。

　　B型题
　　A.X线呈现肥皂泡沫样骨质破坏阴影
　　B.肘后三点关系失常
　　C.侧面观“餐叉”样畸形
　　D.方肩畸形
　　E.X线呈Codman三角及放射状的骨纹
　　1.骨巨细胞瘤
  
『正确答案』A
『答案解析』骨巨细胞瘤X线检查显示骨端偏心位溶骨性破坏，骨皮质变薄、膨胀，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应。

　　2.骨肉瘤
  
『正确答案』E
『答案解析』骨肉瘤X线片上出现骨膜下三角形的肿瘤骨和反应骨，即Codman三角,并出现“日光射线”现象。


第四十五章　腰腿痛及颈肩痛病人的护理

第一节　腰椎间盘突出症

　　病因：椎间盘退行性变；急慢性损伤；妊娠期妇女等
　　临床表现：多易发生在腰4～5与腰5～骶1间隙（活动度大），故表现为腰痛及坐骨神经痛
　　本质：椎间盘变性和髄核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经。腰腿痛最常见的原因之一
　　
　　（一）临床表现
腰痛及坐骨神经痛
腰痛最多见
呈腰痛→坐骨神经痛（下腰部→臀部→大腿后方、小腿外侧→足背/外侧放射痛）发展，部分同时出现
体征
活动受限
前屈受限最明显
腰椎侧突
是腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形。
　　当髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧可减轻对神经根的压迫而缓解疼痛，如髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧
局部疼痛
病变椎间隙、棘突旁压痛、叩击痛
其它
直腿抬高试验及加强试验阳性，感觉、腱反射异常等
马尾神经受压综合征
大小便障碍、会阴麻木等
　　直腿抬高试验和加强试验阳性：病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60°以内即出现放射痛，为直腿抬高试验阳性，是由于神经根受压或粘连使移动范围减小或消失，坐骨神经受牵拉所致。如在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现，为加强试验阳性，同样是坐骨神经受牵拉所致。
　　
　　（二）辅助检查
X线
可显示腰椎及椎间盘退化情况
CT、MRI
显示髓核突出、压迫神经根的部位和程度
　　（三）治疗原则
方式
适应症
方法
非手术
年轻、初次发作、病情轻、病程短者
休息，按摩推拿（中央型椎间盘突出不宜推拿）硬膜外注射糖皮质激素、持续牵引（增大椎间隙）
手术治疗
非手术无效、马尾受压者
髓核摘除术、经皮穿刺髓核切吸术等
　　
　　（四）护理措施
非手术及术前护理
绝对卧硬板
卧床3周，之后戴腰围下床活动
卧位
抬高床头20°，膝关节屈曲，放松背部肌肉
牵引
骨盆带牵引
硬膜外注射糖皮质激素（醋酸泼尼松龙）
减轻神经根周围的炎症和粘连
功能锻炼
避免弯腰、长期站立或上举重物
术后
搬运
3人搬运，托肩背部、腰臀部和下肢
卧位
平卧24小时，禁翻身（压迫止血）；持续卧床1～3周
翻身
术后24h后可翻身，采取2人翻身法
并发症的预防
肌肉萎缩
术后1周予腰肌和臀肌等长收缩锻炼
神经根粘连
协助病人作直腿抬高活动
　　
　　
第二节　颈椎病

　　病因“颈椎间盘退行性变（基本原因）；损伤；先天性颈椎管狭窄
　　临床表现：依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段，根据类型不同表现不同
　　本质：退行病变
　　
　　（一）临床表现
　
神经根型
脊髓型
椎动脉型
交感神经型
发病
最常见，占50～60%
占10%～15%
-
-
临表
牵拉神经根→颈、肩部疼痛，可向上肢放射，臂丛牵拉试验+压头试验阳性
症状最重（最严重），手部麻木不灵，下肢麻木不稳，踩棉花感。Hoffmann征、Babinski征（+）
椎A压迫和刺激→基底A供血不足→眩晕，头痛，突然摔倒，视觉障碍，耳鸣，听力↓
客观体征少，呈神经症的表现（面部和躯干麻木，痛觉迟钝；失眠记忆减退等）
　　
　　（二）辅助检查
X线
正、侧位显示颈椎生理前凸变小或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生
CT、MRI
可见椎间盘突出、神经、脊髓受压情况
椎动脉造影
可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅
　　
　　（三）治疗原则
非手术
适应症
神经根型、椎动脉型、交感神经型
方法
牵引、理疗、推拿按摩（脊髓型禁用）、药物等
手术治疗
适应症
保守无效，脊髓型应及时手术
方法
前路椎间盘摘除植骨融合术、经后路椎管扩大成形术以解除压迫

　　（四）护理措施
术前
前路手术
推移气管和食管训练（适应术中牵拉气管和食管）
后路手术
俯卧训练
术后
观察伤口出血
出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫需拆线，去血肿，未改善气切（故备气切包）
观察呼吸
呼吸不畅、呼吸困难（多数发生在术后1～3日内，术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长所致——前路手术最严重并发症）需气切
颈部制动
前路都行植骨固定椎体融合，故制动
健康教育
防止颈部突然、用力、大范围活动

　　【例题】
　　腰椎间盘突出症最常发生于
　　A.腰1～2椎
　　B.腰2～3椎
　　C.腰3～4椎
　　D.腰4～5椎
　　E.腰5～骶1
  
『正确答案』D
『答案解析』腰椎间盘突出症最常发生于腰4～5椎，次选腰5～骶1

　　以眩晕为主要症状的颈椎病属于
　　A.复合型
　　B.交感神经型
　　C.脊髓型
　　D.神经根型
　　E.椎动脉型
  
『正确答案』E
『答案解析』椎动脉型颈椎病表现为椎-基底动脉缺血症状，主要有颈性眩晕，即颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。

　　为了避免诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过
　　A.60°
　　B.50°
　　C.40°
　　D.30°
　　E.20°
  
『正确答案』A
『答案解析』腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高试验阳性，一般不能超过60°。

　　患者男性，40岁。腰痛伴左下肢放射痛5个月。脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（+）。X线示腰5骶1椎间隙狭窄，最可能的诊断是
　　A.腰椎间盘突出
　　B.腰椎管狭窄
　　C.腰肌劳损
　　D.腰椎结核
　　E.腰椎肿瘤
  
『正确答案』A
『答案解析』腰4～5和腰5～骶1是腰椎间盘突出最易发生的部位。腰痛最多见。

　　患者女，58岁。双上肢麻木，无力，放电样疼痛，感觉减退。肌力下降，腱反射减弱，压头试验阳性。其颈椎病的类型是
　　A.脊神经根型
　　B.脊髓型
　　C.椎动脉型
　　D.交感神经型
　　E.混合型
  
『正确答案』A
『答案解析』神经根型颈椎病症状为颈肩疼痛及僵硬，可向上肢放射，单侧或双侧上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。臂丛牵拉试验和压头试验阳性。

　　A.手术治疗
　　B.持续牵引
　　C.推拿按摩
　　D.硬脊膜外封闭
　　E.绝对卧床休息
　　1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌
  
『正确答案』C
『答案解析』推拿按摩可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。脊髓型颈椎病禁用此法。

　　2.马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是
  
『正确答案』A
『答案解析』手术治疗：非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。

　　患者男，48岁。1周前抬重物后腰痛，可放射至右下肢，腰部活动受限。体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱。
　　1.目前最主要的处理措施是
　　A.腰部理疗按摩
　　B.骨盆带持续牵引
　　C.绝对卧硬板床休息
　　D.硬膜外注射糖皮质激素
　　E.急诊手术
  
『正确答案』C
『答案解析』绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。

　　2.如果该患者反复发作1年，症状逐渐加重，其最佳的处理措施是
　　A.针灸理疗
　　B.牵引治疗
　　C.手术治疗
　　D.按摩治疗
　　E.腰背肌锻炼
  
『正确答案』C
『答案解析』手术治疗：非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。