中职专业课通用版儿科护理第二节 化脓性脑膜炎患儿的护理精品ppt课件

第十五章  神经系统疾病患儿的护理

婴儿出生后，各个系统的发育是不均衡的。其中，作为统帅一切生理活动的神经系统是最先迅速发育的，以协调身体各组织器官的功能，适应环境的变化。这一章我们要学习的就是有关神经系统的内容及神经系统疾病患儿的护理。同学们应熟悉小儿神经反射的特点；小儿腰椎穿刺的位置；掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎与脑炎的症状与体征；掌握不同脑膜炎脑脊液检查的特点。对患有脑膜炎的患儿，我们应该如何给予正确的护理？

第二节  化脓性脑膜炎患儿的护理

案例：18个月患儿，发热、抽搐2天，神志不清1天入院。查体：体温38.7℃，脉搏132次/分，呼吸42次/分，表情呆滞，两眼凝视，时有上翻，口角抽动，前囟隆起，颈抵抗不明显，布氏征可疑，心、肺未见异常。血常规白细胞13×109/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.39。脑脊液检查外观浑浊，白细胞数明显增加，分类以中性粒细胞为主；糖和氯化物下降,蛋白增高。经过医生初步诊断为化脓性脑膜炎。同学们：你知道有关化脓性脑膜炎的一系列知识吗？对这样的患儿，我们从护理上应该注意哪些问题呢？

化脓性脑膜炎简称化脑，是由各种化脓性细菌感染引起的急性中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、脑脊液呈化脓性改变为特征。好发于冬春季节，多见于婴幼儿，重症病例死亡率较高，神经系统后遗症较多。

【病因与发病机制】

许多化脓性细菌都能引起化脓性脑膜炎，常见的致病菌有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异。新生儿化脓性脑膜炎的常见致病菌是大肠杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。婴幼儿多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染所致。年长儿以脑膜炎双球菌和肺炎链球菌感染多见。

致病菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血液循环到达脑膜。少数患儿也可由邻近组织感染扩散引起。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，出现大量脓性渗出物，并可发生脑室管膜炎（脑室炎）、硬脑膜下积液和（或）积脓、脑积水等。炎症还可损害脑实质、颅神经、而产生相应的神经系统体征。

【症状与体征】

1.一般症状  起病较急，多数化脓性脑膜炎患儿急性起病，全身感染中毒症状比较重。患儿突起高热、头痛、烦躁、精神萎靡或嗜睡等。但是小婴儿临床表现常不典型。

2.神经系统症状  颅内压增高的表现，头痛、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征阳性。年长儿可自述头痛倦怠；小婴儿表现为易激惹；部分患儿表现为喷射性呕吐。意识障碍表现为嗜睡、意识模糊、昏迷等，并可出现烦躁不安，激惹、迟钝等精神症状。惊厥发作时意识丧失，全身可呈强直或阵挛发作，小婴儿可表现为双目凝视、屏气、呼吸不规则。脑膜刺激征表现为颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。

3.临床常见的化脓性细菌引起的化脓性脑膜炎的特点

（1）脑膜炎双球菌（脑膜炎奈瑟菌）脑膜炎：又称流行性脑脊髓膜炎，简称流脑。其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分病人暴发起病，可迅速致死。菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。

（2）大肠杆菌脑膜炎：多见于出生3个月以内的婴儿，特别是新生儿和早产儿。病菌主要来自母亲产道和婴儿肠道、脐部。常出现拒乳、嗜睡、易激惹、惊厥、凝视等。

（3）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于3个月～3岁小儿，秋季多发。多数起病急，突然高热，呕吐，惊厥。部分起病较缓，先有明显的呼吸道感染史，数日或1～2周后才出现脑膜炎症，偶可伴见皮疹。

（4）肺炎双球菌脑膜炎：发病率较高，仅次于流脑，多见于1岁以下婴儿，冬春季多见，继发于呼吸道炎症、败血症或颅脑外伤等。早期颈项强直不明显，病程可迁延或反复发作。可并发硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水等，一般病情较重。

（5）金黄色葡萄球菌脑炎：各年龄段均可发病，多发生于夏季。常有脐炎、脓疱疮、蜂窝组织炎等感染史，可同时伴有肺炎、肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎等化脓性病灶。病程中可出现荨麻疹、猩红热样皮疹和皮肤脓疱疹。

【并发症】

较常见的并发症有硬脑膜下积液、脑室管膜炎。颅内压增高到一定程度可导致脑疝。其它并发症还有脑积水，颅神经受损，耳聋、失明、瘫痪、智力低下、癫痫等。

【辅助检查】

①外周血象检查，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。②脑脊液检查，外观混浊，压力升高；白细胞总数明显增多，多在1000×106/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低；蛋白含量增高。③脑脊液涂片或细菌培养可找到致病菌。

【治疗要点】

早期应用抗生素，要足量、足疗程、静脉给药；选用对病原菌敏感、易通过血脑屏障的抗生素；如果是由肺炎双球菌或者脑膜炎奈瑟菌引起的首选青霉素。在使用抗生素同时，应用肾上腺皮质激素减轻脑水肿及颅内高压症状；并且采用对症支持疗法处理高热、控制惊厥，降低颅内压，保证热量供给，维持水、电解质平衡。

【护理诊断】

1.潜在的并发症  颅内压增高、水电解质紊乱、硬脑膜下积液。

2.体温过高  与细菌感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量  与呕吐、腹泻及意识障碍不能进食有关。

4.有受伤的危险  与昏迷、抽搐有关。

5.恐惧（家长的） 与预后不良有关。

【护理目标】

患儿头痛、呕吐、惊厥、前囟隆起等颅内高压的表现减轻、消失；体温维持正常。患儿能获得相应的营养、满足其需要。惊厥得到控制,不发生受伤。患儿及家长情绪得到控制。 

【护理要点与措施】

1.降低并维持颅内压的稳定

（1）保持安静，注意体位  保持安静，避免刺激（包括声、光等）。护理和治疗操作应集中进行，动作轻、快，以免频繁惊扰患儿加重颅内高压。使患儿侧卧位，头肩抬高15°～30°，以利于头部血液回流降低颅内压，并避免呕吐物误吸而造成窒息。腰椎穿刺后要去枕平卧4～6小时，以防头痛。

（2）用药的护理  遵医嘱用药，熟悉各种药物的使用方法、不良反应及其处理方法；如甘露醇，注意不能与其它药液混合静脉滴注，以免产生结晶沉淀；250ml的甘露醇要在20min内滴入体内；用药推注时不能漏到血管外，以免引起局部刺激和水肿。应用青霉素时，要1小时输完，以防影响疗效，高浓度的青霉素须避免外漏引起局部组织损伤或坏死。

（3）防止缺氧  及时清除呼吸道分泌物，避免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。缺氧者及时吸氧，防止脑缺氧性损伤。

（4）观察病情、防治并发症  监测生命体征、意识、瞳孔等 应经常巡视、密切观察、及时记录。若患儿出现呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不对称、对光反应迟钝、血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生；若患儿出现意识障碍、头囟隆起、瞳孔改变、烦躁不安、四肢肌张力增高等，提示有脑水肿。出现上述症状应立即通知医生并做好抢救准备。

（5）做好抢救的准备  做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

2.一般护理

（1）维持正常体温  保持病室空气新鲜，根据病情每2～4h监测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励并协助患儿多饮水，出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，采取降温措施，以减少耗氧、预防惊厥。并记录降温效果。

（2）保证热量供应  保证足够的热量摄入，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食，不能进食者可给予鼻饲或静脉营养。

（3）防止受伤及压疮  注意安全，拉好床栏，避免躁动不安或惊厥时受伤或坠床，防舌咬伤。协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。

（4）口腔、皮肤的护理  保持口腔清洁，及时清除呕吐物与分泌物，保持呼吸道通畅，防止造成误吸。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部清洁干燥，预防压疮的发生。

课堂互动：化脓性脑膜炎患儿应采取怎样的体位？做腰椎穿刺术后的患儿应采取怎样的体位？为什么？ 一旦发生脑疝,患儿会出现哪些症状?

【预防】

积极预防上呼吸道感染，加强社区卫生宣教，预防化脑的发生。预防新生儿化脑要强调做好围生期保健；积极治疗、并且尽量避免孕、产妇感染。

【健康教育】

1.指导生活护理  向患儿及家长介绍病情，讲解治疗及护理方法，指导家长观察患儿呼吸、脉搏、神志等情况，讲解并示范帮助患儿翻身、清洁、干燥皮肤、预防褥疮，清理口、鼻腔分泌物等方法。

2.指导观察  指导家长观察患儿是否发生并发症及后遗症，如观察头围大小、前囟紧张度、患儿的反应及肢体活动，及早发现有无脑积水、智能障碍、肢体瘫痪等，以便及时处理。

3.指导功能训练，做好心理护理  对恢复期和有神经系统后遗症的患儿家长，指导协助患儿进行肢体运动功能锻炼的方法，如每2～3小时翻身1次、做肢体按摩和被动运动等，并指导进一步治疗，促使病情尽可能康复。给予安慰、关心、鼓励，使其接受疾病的事实，树立战胜疾病的信心。

【同步训练】

1.患儿，2岁，化脓性脑膜炎。体温39.5℃，给予药物降温处理后，复测体温的时间是

A.降温后30分钟      B.降温后45分钟     C.降温后60分钟

D.降温后75分钟      E.降温后90分钟

2.患儿，女，2岁，医生为确定诊断为患儿进行了腰椎穿刺，护理中首先应该注意的是

  A.勤翻身       B.半卧位4～6小时        C.吸氧

D.平卧位4～6小时           E.去枕平卧4～6小时

3.对化脓性脑膜炎患儿的处理措施中，正确的是

　A.保持安静，头侧位以防窒息    　      B.硬脑膜下穿刺时应侧卧位，固定头部

　C.重症患儿输液速度宜快，防止休克　  　D.颅压高时应适量放出脑脊液

　E.硬脑膜下积液者可穿刺放液，每次不少于30ml

4.导致年长儿化脓性脑膜炎最常见的病原菌是            ，导致新生儿化脓性脑膜炎的常见病原菌是            。

5.化脓性脑膜炎常见并发症是            、           、           、           、___________等。

6.案例分析：患儿，16个月，因化脓性脑膜炎入院，该患儿烦躁不安，喷射性呕吐，前囟隆起，高热不退。请问：该患儿当前最主要的护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？应用药物治疗时应注意哪些问题？对家长进行哪些康复指导？

【护士执业资格考试链接】

1.患儿3岁，因头痛、烦躁不安入院，诊断为化脓性脑膜炎，细菌培养检查出是由于脑膜炎奈瑟菌感染，请问其常用抗生素是

A.红霉素    B.青霉素     C.庆大霉素    D.林可霉素    E.卡那霉素

2.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是

A.经呼吸道侵入随嗅神经        B.经消化道侵入随淋巴液感染 

C.经呼吸道侵入随血行感染      D.直接感染         E.周围感染

3.患儿，2岁，化脓性脑膜炎。人院后出现意识不清，呼吸不规则，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。该患儿可能出现的并发症是 

A.脑疝     B.脑脓肿    C.脑积水    D.脑室管膜炎    E.脑神经损伤

（4～6题共用题干）4个月患儿，发热、抽搐2天，神志不清1天住院。查体：体温38.7℃，脉搏132次/分，呼吸42次/分，表情呆滞，两眼凝视，时有上翻，口角抽动，前囟隆起，颈抵抗不明显，布氏征可疑，心、肺未见异常。血常规白细胞13×109/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.39。脑脊液检查外观浑浊，白细胞数明显增加，分类以中性粒细胞为主 

4.你认为该患儿的初步诊断应该是

A.婴儿手足搐搦征     B.病毒性脑炎和脑膜炎    C.结核性脑膜炎

D.化脓性脑膜炎       E.败血症 

5.本病最可靠的诊断依据是

A.发热    B.惊厥     C.前囟隆起     D.脑脊液压力增高   E.脑脊液中检出细菌

（6～8题共用题干）患儿，2岁，发热、呕吐2天。患儿精神差，呈昏睡状态。查体：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，颈项强直，凯尔尼格征阳性；脑脊液检查：外观混浊，压力升高，蛋白含量增高，糖和氯化物明显降低。

6.该患儿最可能的诊断是

  A.脑积水    B.结核性脑膜炎   C.化脓性脑膜炎   D.中毒性脑膜炎    E.脑出血

7.该病最主要的治疗原则是

  A.早期、足量、足疗程用药   B. 足量、足疗程、规律用药 

  C.强化、足量、足疗程用药   D.足量、足疗程用药     E. 早期、足疗程

8.遵医嘱给该患儿应用了青霉素，在静脉输液时应该特别注意的是

  A.输液速度宜慢，以免心脏负荷加重           B. 足量、足疗程、规律用药

  C.强化、足量、足疗程用药      D.应在1小时内将青霉素输完，以防影响疗效

  E.青霉素药液配制完毕后要在1小时后输入体内

（BCADE CAD）