通用版第三节 小儿腹泻的护理获奖ppt课件

第九章  消化系统疾病患儿的护理

第三节  小儿腹泻的护理

案例：2个月女婴，5.2㎏，母乳喂养，未添加任何辅食，大便每日5～6次，黄色糊状便，无臭味。大便细菌培养阴性。同学们：你们考虑该患儿是什么病呢？你们一定听说过小儿腹泻吧？小儿腹泻是由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水电解质紊乱、酸碱平衡失调。是小儿“四病”防治之一。

小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。多发于6个月～2岁婴幼儿，一年四季都可发病，尤以夏秋季最多，分为感染性和非感染性两种。是导致小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

【病因与发病机制】

1.易感因素  婴幼儿生长发育快，对营养物质的需求相对较多，加重了胃肠道的负担；再者婴幼儿消化系统发育不完善，胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，对食物量和质的变化耐受性低。而且婴幼儿体内血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA含量低、胃内酸度较弱，对感染的防御能力差。新生儿出生后尚未建立正常的肠道菌群，或因使用广谱抗生素等导致肠道菌群失调。另外，人工喂养儿不能获得母乳中SIgA等成分，而且食物和食具易被污染。

2.感染因素  ①肠道内感染，主要由病毒、细菌引起，80％以上的婴幼儿腹泻是由病毒感染所致，其中轮状病毒感染最为常见，多在秋、冬季发生。其他有埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒等。细菌感染最多见的是以致病性大肠埃希菌，发生于夏季。②肠道外感染，多见于肺炎、中耳炎、上呼吸道感染等。此外，发热及病原体毒素作用可导致腹泻。

3.非感染性因素  ①饮食因素，主要是喂养不当、摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积，使未被消化的食物发生腐败、发酵致消化功能紊乱。②过敏因素，如对牛奶及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。③气候因素，腹部受凉使肠蠕动增加或天气过热使消化液分泌减少等可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。

【症状与体征】

腹泻根据病程可分为急性腹泻（病程在2周以内）、迁延性腹泻（病程在2周～2个月）和慢性腹泻（病程在2个月以上）。根据病情可分为轻型（无脱水及中毒症状）、中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）及重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻。

一、急性腹泻 

1.轻型腹泻  多由饮食因素或肠道外感染引起，起病可急可缓，以胃肠道症状为主，主要表现为食欲不振，偶有呕吐、溢乳，大便次数增多，一般每天在10次以内，每次量不多，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；大便镜检可见大量脂肪球。患儿精神尚好，无明显全身中毒症状，体温多正常，无明显脱水征及电解质紊乱。

2.重型腹泻  多由于肠道内感染所致，急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有全身中毒症状及明显的脱水、电解质紊乱。

（1）胃肠道症状：患儿表现有食欲低下，伴有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达10余次至数10次，每次量较多，呈蛋花汤或黄绿色水样便，可有少量黏液。大便镜检可见大量脂肪球及少量白细胞。

（2）全身中毒症状：发热、烦躁、精神萎靡或嗜睡、甚至昏迷、惊厥等意识障碍症状。

（3）水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

①脱水：患儿有脱水症状，根据脱水的程度不同可分为轻、中、重度脱水。见表9-1。根据血钠丢失的多少将脱水的性质分为等渗、低渗、高渗性脱水。见表9-2。

  （表9-1）不同程度脱水的临床表现

  （表9-2）不同性质脱水的临床表现

②代谢性酸中毒：由于碱性物质丢失及酸性物质产生过多所致，脱水程度越重。酸中毒的表现就越重，见表9-3。

（表 9-3）代谢性酸中毒的分度及临床表现           

③低钾血症：血钾低于3.5mmol/L，是由于腹泻、呕吐、丢失大量钾，而且进食少、摄入不足所致。低钾血症常在脱水、酸中毒得到纠正以及排尿后出现，表现为神经、肌肉兴奋性降低、肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失；腹胀、肠鸣音减弱甚至肠麻痹；精神萎靡、反应低下；心音低钝、心律失常；心电图示T波低平、ST段下降、出现U波。

④低钙和低镁血症：多在脱水和酸中毒纠正之后出现，表现为手足搐搦或惊厥。

二、迁延性腹泻和慢性腹泻 

迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良、急性腹泻治疗不彻底或治疗不当有关。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。

三、生理性腹泻与常见急性感染性肠炎的临床特点

1.生理性腹泻  多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常见有湿疹，出生后不久即腹泻。但是出大便次数多外，小儿食欲好、精神好、体重增长正常；添加辅食后恢复正常。

2.轮状病毒肠炎  又称秋季腹泻，多发生在秋冬季节，常见于6～24个月的婴幼儿，大于4岁者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，多先有呕吐，每日大便10次以上甚至数10次,量多，水样或蛋花汤，黄色或黄绿色，无腥臭味，常出现水及电解质紊乱。本病为自限性疾病，病程多为3～8天。

3.各种侵袭性或真菌性肠炎  侵袭性大肠埃希菌使肠黏膜充血、水肿、炎性细胞侵润，引起渗出和溃疡等病变，出现黏液性血便。真菌性肠炎主要由白色念珠菌所致，由于患儿免疫力低下或长期用抗生素引起，表现为大便稀黄，泡沫多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块。

另外，几种常见的、不同原因所致腹泻的特点详见表9-4。

（表 9-4）不同病因所致腹泻的临床特点

【辅助检查】

1.血常规  白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染；病毒感染者白细胞总数及中性粒细胞正常或降低；寄生虫感染或过敏性病变者嗜酸性粒细胞增多。

2.大便检查  非侵袭性细菌感染镜检可见大量脂肪球；侵袭性细菌感染课件较多红细胞、白细胞；大便内有菌孢子及假菌丝有助于真菌性肠炎诊断。

3.血液生化检查  血钠测定提示脱水性质。血钾浓度反映以内缺钾的程度。 根据血气分析了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测尿素氮，必要时查血钙和血镁。

【治疗要点】

小儿腹泻的治疗原则是调整饮食；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染。

1.调整饮食  强调继续进食，根据病情合理调整；满足营养供给、满足生理需要；注意减轻胃肠道负担、恢复消化功能；补充疾病消耗、缩短腹泻后的康复时间。

2.纠正水、电解质和酸碱平衡失调  应用ORS液预防和纠正轻、中度脱水；中、重度脱水给予静脉补液；酸中毒者补充碱性溶液；纠正低钾及低钙、低镁（详见本章第四节）。

3.控制感染  对于侵袭性细菌感染应根据大便细菌培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素；病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主。

4.其他治疗  常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等微生态制剂。应用蒙脱石分等肠黏膜保护剂，并做好退热、助消化等对症治疗。

【护理诊断】 　

1.腹泻  与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。

2.体液不足、营养失调  与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

3.体温过高  与肠道感染有关；

4.有皮肤完整性受损的危险  与大便次数增多、刺激臀部皮肤有关。

5.知识缺乏  与家长缺乏喂养知识及相关的护理知识有关。

【护理目标】

患儿大便次数及性状逐渐恢复正常、体温逐渐恢复正常；患儿及时获得足够的液体，脱水、电解质紊乱、酸中毒得以纠正；患儿能保持皮肤的完整性，无臀红发生。家长能掌握小儿喂养知识及腹泻的预防措施。

【护理要点与措施】

1.调整饮食  轻型腹泻患儿可继续进食日常饮食，暂停添加辅食；严重呕吐者暂时禁食4～6小时（不禁水），待症状减轻尽早恢复喂养。母乳喂养者继续哺喂母乳，暂停辅食；人工喂养者可停喂牛奶和辅食，4～6h后逐渐恢复进食，但要注意由少量逐渐增多、少量多餐，可等量米汤、稀释牛乳或酸牛乳；年长儿可给予半流食，如米粥或面条。病毒性肠炎患儿多有双糖酶缺乏，可暂停乳类，改为豆制代乳品或发酵乳。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调  轻、中度脱水而无严重呕吐者口服0RS液。累积损失量按轻度脱水50～80m1/kg、中度脱水80～100m1/kg喂服，8～12小时内将累计损失量补足。注意服用0RS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生；如患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水；新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不用0RS液口服。中度以上的脱水患儿及不能口服者给予静脉补液（详见本章第四节）。

3.维持体温正常、加强皮肤护理  体温过高应给予物理或遵医嘱给予药物降温，及时擦干汗液，多饮水；保持衣、被清洁干燥。做好口腔及皮肤护理；预防臀红的发生，每次便后用温水清洗臀部。局部皮肤发红处涂以5%的鞣酸软膏或40%氧化锌油，可按摩局部，以促进血液循环。有渗出或有溃疡者可增加暴露或采用烤灯，每次20～30分钟，促使创面干燥愈合；避免使用塑料布或橡皮布。注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染。

4.协助治疗、控制感染  遵医嘱应用抗生素控制细菌感染，注意观察药物的副作用；用微生态制剂和肠黏膜保护剂，以恢复肠道正常菌群的生态平衡、提高肠黏膜屏障的防御功能。

5.防止感染  采取床边隔离措施，患儿的食具、玩具、用物、排泄物等进行消毒处理；必要时煮沸或高压灭菌；护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染。

6.密切观察病情 监测生命体征  观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压等；观察排便情况，记录大便的次数、颜色、气味、性状等；观察全身中毒症状、酸中毒、低钾血症等表现；注意脱水的程度、性质及末梢循环情况；并遵医嘱积极进行相应的处理。当脱水和酸中毒得到纠正后，患儿突然发生惊厥，应首先考虑可能出现了低钙血症，立即报告医生，及时处理。

【健康教育】

宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养，避免在夏季断奶，逐步添加辅食；注意饮食卫生，注意奶具、玩具、便器应定时清洁、消毒；及时治疗营养不良、佝偻病等；加强体格锻炼，适当户外活动；注意气候变化，防止受凉或过热，夏天多喝水；避免长期滥用广谱抗生素；指导患儿家长配制和使用ORS液。指导家属及探视人员执行隔离制度特别是洗手措施。

【知识扩展】

【同步训练】

1.小儿迁延性腹泻的病程是

A.1～4周      B.2～4周      C.1～8周     D.2～8周     E.3～12周

2.轮状病毒肠炎患儿的大便性状一下正确的是

A.黏液便      B.果酱样变     C.脓血便     D.柏油便     E.蛋花汤样便

3.当补液纠正脱水和酸中毒时，患儿突然发生惊厥，可能是

A.低血钾    B.低血钠     C.低血钙    D.低血镁     E.低血糖

4.重型腹泻与轻型腹泻的主要区别是

A.食欲低下         B.腹痛、腹胀        C.有水、电解质紊乱

D.粪便水分很多         E.每日排便可达数十次

5.预防腹泻患儿发生臀红，便后随时用温水清洗臀部，避免使用         或         。

6.等渗性脱水血清钠的浓度为          ；低渗性脱水血清钠的浓度为；          高渗性脱水血清钠的浓度为          。

7.腹泻患儿的饮食如何调整？

8.病例讨论：患儿6个月，腹泻3天，10～15次/日，呈水样便，已12小时未排尿，体温37.6℃，意识模糊，四肢发凉，皮肤弹性极差，前囟及眼窝凹陷明显，血清钠138mmol/L。你们认为该患儿是什么性质的脱水？补液中对该患儿的病情观察主要的是什么？

【护士执业资格考试链接】

1.腹泻患儿“有皮肤完整性受损的危险”，其下列护理哪项不妥

A.会阴皱褶处不能经常清洗       B.便后用温水清洗臀部并拭干

C.选用柔软、清洁的尿布         D.更换尿不湿动作轻柔 

E.避免使用塑料布包裹

2.患儿因腹泻就诊，体检发现肛门周围皮肤涨红、皮疹，除保持臀部清洁外，局部可涂

A.植物油     B.鱼肝油     C.5%的氧化锌软膏     D.克霉唑     E.5%的鞣酸软膏

3.引起夏季腹泻的常见病原体

A.致病性大肠埃希菌   B.金黄色葡萄球菌  C.轮状病毒   D.艾柯病毒  E.阿米巴原虫

4.关于轮状病毒肠炎腹泻的特点，不包括：

A.常伴腹痛、里急后重     B.可伴上呼吸道感染症状     C.多发生在秋、冬季

D.常伴脱水、酸中毒       E.大便无腥臭味

5.小儿腹泻时常见的电解质紊乱

A.代谢性酸中毒　B.呼吸性酸中毒  C.代谢性碱中毒　D.呼吸性碱中毒 E.混合型酸中毒

6.护士为腹泻的小儿采用的饮食疗法不包括：

A.脱水患儿需禁食2天          B.严重呕吐者暂禁食4～6小时，不禁水

C.母乳喂养者继续母乳喂养     D.人工喂养者可喂米汤、酸奶等 

E.病毒性肠炎者以豆制品代乳

7.患儿，5岁，呕吐、腹泻4天，在门诊行补液治疗。因近日腹胀、夜尿增多就诊。查体：心音低钝，腹膨隆，肠鸣音减弱，膝腱反射减弱。该患儿可能的问题是

A.高钾血症　　B.尿毒症    C.低钾血症　　D.低钙血症    E.高碳酸血症

8.患儿，8个月，呕吐、腹泻4天。查体：口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟明显凹陷，尿量明显减少，四肢稍凉，血清钠128mmol/L。考虑该患儿为

A.重度低渗性脱水        B.轻度等渗性脱水       C.中度高渗性脱水

D.中度等渗性脱水        E.中度低渗性脱水

（9～10题共用题干）患儿，女，10个月，因腹泻4天入院，患病期间进食少，呕吐频繁，精神委靡，前囟凹陷，尿量、眼泪明显减少，皮肤弹性差，腹胀，肠鸣音减弱，心率快，心音低钝，血清钠140mmol/L。

9.考虑该患儿可能为：

A.脱水伴低钙血症        B.脱水伴高钾血症       C.脱水伴低钙血症

D.脱水伴低钾血症        E.脱水伴低钠血症

10.其脱水的程度及性质为：

A.中度低渗性脱水        B.轻度等渗性脱水       C.中度高渗性脱水

D.中度等渗性脱水        E.轻度高渗性脱水

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