通用版儿科护理第一节 新生儿缺氧缺血性脑病的护理优秀练习

第六章  新生儿常见疾病及其护理

在这部分内容中需要同学们掌握新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿寒冷损伤综合症、新生儿脐炎、新生儿低血糖、新生儿低钙血症的症状与体征、治疗要点与护理要点与措施。熟悉这些疾病的发病机制。了解新生儿败血症、新生儿破伤风等特殊的表现。

第一节  新生儿缺氧缺血性脑病的护理

患儿,早产，日龄1天。出生时轻度窒息，表现为嗜睡，反应迟钝，四肢活动少。查体：前囟隆起，吸奶无力，拥抱反射弱。医生初步诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。我们刚刚学习完新生儿窒息，围生期窒息是导致缺氧缺血性脑病的最主要原因。那么，对这样的患儿应该如何护理？在护理过程中应密切观察哪些方面？如何指导家长给予患儿正确的护理？

新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后的严重并发症之一，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

【病因与发病机制】

围生期窒息是本病的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍、新生儿缺氧缺血，使血氧浓度降低者均可造成窒息，常见有母亲患有妊娠高血压综合症、大出血、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良等。另外，新生儿窒息、反复的呼吸暂停、颅内出血、脑水肿、心肺疾病、严重失血、心跳停止等引起脑血流减少或暂停而致患儿发病。

脑组织新陈代谢旺盛，脑的能量来源几乎全部由葡萄糖氧化而来。脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑缺氧后，脑细胞氧化受损，大量神经细胞死亡。加之缺氧和高碳酸血症可导致脑血管自主调节功能障碍，当血压升高时脑血流灌注过度可能会导致颅内出血；当血压下降时，脑血流减少引起缺血性脑损害。

【症状与体征】

主要表现为意识障碍、肌张力改变，临床上根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重三度。

1.轻度  主要为兴奋、易激惹，拥抱等原始反射活跃、吸吮反射正常，肌张力正常，一般无意识障碍，呼吸平稳，无惊厥。症状24小时后逐渐减轻，多于3天内消失，预后良好。

2.中度  表现抑制状态，嗜睡、反应迟钝；肌张力低下、肢体自发活动减少；常伴有惊厥；前囟正常或稍有饱满；拥抱、吸吮等原始反射减弱。足月儿上肢肌张力减退明显，表明病变累及矢状窦旁区；早产儿下肢肌张力减退明显，表明病变累及脑室周围白质区。症状多在生后24～72小时内明显，在一周末至两周内消失，少数患儿会病情恶化或留有后遗症。

3.重度  表现昏迷状态，意识不清，肌张力低下；自发活动和疼痛反应消失，频繁惊厥；前囟饱满、紧张；原始反射消失；反复呼吸暂停；瞳孔不等大或瞳孔放大等。症状一般可持续数周，病死率高，存活者多数留有后遗症，如瘫痪、癫痫、智力低下、共济失调等。

【辅助检查】

1.头颅B超、CT检查与脑电图检查  超声检查比CT更能清楚地显示室管膜下的病变和脑室内出血；CT显示脑软化明显，最适合的检查时间为生后2～5天；脑电图有助于判断脑损伤的程度和预后及惊厥的诊断。

2.血生化  血清肌酸磷酸激酶同工酶升高（正常值<10U/L），提示脑组织受损。

3.磁共振成像（MRI）  有助于确定脑水肿、脑梗塞等脑损伤的具体情况。

【治疗要点】

治疗原则是采取支持疗法和对症治疗，控制惊厥、减轻脑水肿，维持正常脑代谢。

1.维持良好的通气功能，酌情给氧；纠正酸中毒和低血糖；保证脑组织良好的血液灌注。

2.控制惊厥首选苯巴比妥，顽固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛，使用地西泮时，剂量为0.1～0.3mg／kg，静脉滴注，用药时应注意抑制呼吸的可能性。

3.减轻脑水肿，控制液体量，可用呋塞米１mg／kg静脉推注，严重者可给20％甘露醇。

【护理诊断】

1.低效性呼吸形态  与缺氧缺血致中枢神经系统损害有关。

2.营养失调：低于机体需要量  与摄入不足、早产有关。

3.潜在并发症  颅内压增高、呼吸衰竭。

4.恐惧与焦虑（家长）  与病情严重及预后不良有关。

【护理目标】

患儿能维持正常呼吸和循环，保证脑组织供氧和供血；加强营养，促使生长发育；不发生颅内压增高与呼吸衰竭，或者发生时能被及时发现并处理。

【护理措施】

1.预防颅内压增高  及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。选择适当的给氧方法，根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管吸氧或头罩吸氧，重者可考虑气管插管及机械正压通气。遵医嘱给予镇静剂、利尿剂及脱水剂。

2.观察病情  严密观察患儿神志、瞳孔、前囟张力、肌张力、神经反射、呼吸、心率等情况及有无惊厥发生，发生的时间、表现等做好记录并及时报告医生。

3.合理喂养  保证热量供给，根据病情选用喂养方式，必要时鼻饲喂养或静脉营养。

【健康教育】

向家长介绍疾病的治疗、护理过程，做好心理疏导，缓解家长的恐惧心理。恢复期指导家长掌握康复训练的措施，坚持有效的功能训练。定期随访，根据患儿的康复状态，指导康复训练的内容，促进康复。

    【知识扩展】

【同步训练】

1.新生儿缺氧缺血性脑病的主要表现是

A.意识障碍、肌张力改变        B.颅内高压症          C.青紫

D.瞳孔改变                    E.呼吸改变

2.治疗新生儿缺氧缺血性脑病引起惊厥的首选

A.地西泮      B.氯丙嗪      C.苯妥英钠      D.水合氯醛     E.苯巴比妥

3.新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因是            。

4.对新生儿缺氧缺血性脑病控制惊厥首选           、顽固性抽搐者加用           。

5.对新生儿缺氧缺血性脑病患儿应重点观察哪些情况？如何预防颅内压增高？

【护士执业资格考试链接】

1.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病）主要表现以下除外的是

A.呼气性呻吟         B.吸气性三凹征     C.呼吸困难，进行性加重 

D.心率先慢后快       E.呼吸衰竭

2.新生儿呼吸窘迫综合症的重要体征是

A.抽搐          B.持续低体温         C.肝脾肿大

D.反应低下      E.出生后进行性呼吸困难、发绀

（3～5题共用题干）足月新生儿，日龄2天。出生时脐带绕颈致窒息，现主要表现为烦躁，易激惹，拥抱反射活跃，无惊厥，前囟略隆起。初步诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。

3.可能出现脑损伤的部位是

A.大脑皮质     B.脑室周围白质     C.大脑基底节

D.内囊区域     E.大脑皮质矢状窦区

4.为明确诊断需CT检查，最适合的检查时间为

A.生后1～3天    B.生后2～5天    C.生后1周    D.生后2周    E.生后3周

5.该患儿病情稳定后，促进脑功能恢复的护理是

A.用约束带约束肢体     B.长期吸氧增加氧供       C.保证能量供应

D.动作训练和感知刺激   E.多拥抱抚摸

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