专业课妇产科学（高职）一、外生殖器完美版课件ppt

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第三节 血管、淋巴及神经
女性外生殖器的范围和组成；女性内生殖器各部分解剖及功能；女性骨盆的组成、分界及类型。
女性盆腔血管及其分支、淋巴分布与生殖器淋巴流向、内外生殖器神经支配。
女性骨盆底及会阴的解剖；女性生殖系统的邻近器官解剖。
女性外生殖器 指生殖器官的外露部分，又称外阴，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴。包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。
1. 阴 阜为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期发育时，其上的皮肤开始生长呈倒三角形分布的阴毛。2. 大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞。外侧面为皮肤，内侧面似黏膜。外伤后易形成血肿。3. 小阴唇系位于两侧大阴唇内侧一对薄皮肤皱襞。两侧小阴唇前端融合，再分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。4. 阴 蒂位于两小阴唇顶端下方，由海绵体构成，可勃起。阴蒂分为阴蒂头、阴蒂体和阴蒂脚3部分。
5. 阴道前庭为小阴唇之间的一菱形区域。
前庭大腺前庭大腺位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。前庭大腺若腺管口闭塞，可形成囊肿；若伴有感染，可形成脓肿。
女性内生殖器 位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。后二者合称为子宫附件。
女性内生殖器A. 矢状断面观 B. 后面观
（一）阴道 是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。1. 位置和形态位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道，前壁与膀胱和尿道相邻，后壁与直肠贴近。上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。2. 组织结构阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。
（二）子宫1. 形态有腔壁厚的肌性器官，前后略扁的倒置梨形。重约50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。分为子宫体和子宫颈两部分。子宫峡部其上端称为解剖学内口其下端称为组织学内口。
2. 组织结构（1）子宫体1）子宫肌层：非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌纤维和少量弹力纤维组成，分3层，呈外纵内环中交叉排列。2）子宫浆膜层：在子宫前面，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，形成直肠子宫陷凹。3）子宫内膜层：表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。内1/3为基底层，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。（2）子宫颈：主要由结缔组织构成。3. 位置：前为膀胱，后为直肠。
（3）主韧带：横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。（4）宫骶韧带：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧到达第2、3骶椎前面的筋膜。
4. 子宫韧带 共有4对（1）阔韧带：自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成的双层腹膜皱襞。（2）圆韧带：起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，经腹股沟管止于大阴唇前端。
（三）输卵管 为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘内，由内向外分为4部分：间质部、峡部、壶腹部和伞部。
输卵管组织结构:输卵管壁由外向内分为3层：浆膜层、平滑肌层和黏膜层。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。
（四）卵巢为一对扁椭圆形的性腺。由骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间。神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在卵巢门出入卵巢。生育期妇女卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重约5～6g，灰白色。卵巢是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官 。
卵巢的结构卵巢实质分为皮质和髓质。皮质由大小不等的各级发育卵泡、黄体等组织组成。髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管等组织构成。
血管、淋巴及神经 （bld vessels, lymphatics and nerves）
（一）动脉女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
（二）静脉盆腔静脉与同名动脉伴行，但数目比其动脉多，盆腔静脉感染易于蔓延。卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。
（三）淋巴女性内、外生殖器和盆腔组织具有丰富的淋巴系统，淋巴结通常沿相应的血管排列，分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。1. 外生殖器淋巴 外生殖器淋巴分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。2. 盆腔淋巴 盆腔淋巴分为髂淋巴组、骶前淋巴组和腰淋巴组。当内外生殖器发生感染或癌瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散或转移。
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与子宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，经髂总淋巴结汇入腰淋巴结和（或）骶前淋巴结。子宫底、输卵管、卵巢淋巴部分汇入腰淋巴结，部分汇入髂内外淋巴结。子宫体前后壁淋巴可分别回流至膀胱淋巴结和直肠淋巴结。子宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。
（四）神经1. 外生殖器的神经支配 外生殖器主要由阴部神经支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，走行与阴部内动脉途径相同。在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经3支，分布于会阴、阴唇及肛门周围。
2. 内生殖器的神经支配内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。交感神经纤维由腹主动脉前神经丛分出，分为两部分：①卵巢神经丛分布于卵巢和输卵管；②骶前神经丛分布于子宫体、子宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中含有来自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维及向心传导的感觉纤维。
（一）骨盆的组成1. 骨盆的骨骼女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成，骶骨由5～6块骶椎融合而成，尾骨由4～5块尾椎合成 。2. 骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。
正常女性骨盆（前上观）
3. 骨盆的韧带骶结节韧带位于骶、尾骨与坐骨结节之间；骶棘韧带位于骶、尾骨与坐骨棘之间，骶棘韧带宽度是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。
（二）骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为上方的假骨盆和下方的真骨盆两部分。真骨盆是胎儿娩出的骨产道。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及。两坐骨棘连线的长度是衡量中骨盆横径的重要径线，同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿沿此轴娩出。
（三）骨盆的类型根据骨盆形状（按Callwell与Mly分类），分为女型 、扁平型 、类人猿型和男型 4种类型 。
骨盆4种基本类型及各部比较
骨盆底是由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，向后下倾斜，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，向前下倾斜，有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层。
（一）外层 由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌）及肛门外括约肌组成。（二）中层 由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成。（三）内层 由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。肛提肌是位于骨盆底的成对扁阔肌，向下、向内合成漏斗形。
广义的会阴 是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起自耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节和骶结节韧带。
狭义的会阴 是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3～4cm，由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。分娩时需保护会阴，避免发生裂伤。
邻近器官 （adjined rgans）
邻近器官 女性生殖器与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。各邻近器官与女性生殖器的解剖和病理变化可相互影响。1. 尿道 为一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。由于女性尿道短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。
2. 膀胱 为一囊状肌性器官。排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间。 成人膀胱平均容量为350～500ml。膀胱底部与子宫颈及阴道前壁相连，盆底肌肉及其筋膜受损时，膀胱与尿道可随子宫颈及阴道前壁一并脱出。
3. 输尿管 为一对圆索状肌性管道。起自肾盂，在腹膜后下行（腰段）；在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），在子宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过，在位于子宫颈阴道上部的外侧1.5～2.0cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。
4. 直肠 位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管，前为子宫及阴道，后为骶骨，全长10～14cm。直肠前面与阴道后壁相连，盆底肌肉与筋膜受损伤，常与阴道后壁一并膨出。肛管长2～3cm，借会阴体与阴道下段分开，阴道分娩时应保护会阴，避免损伤肛管。
5. 阑尾 妇女患阑尾炎时有可能累及右侧附件及子宫，应注意鉴别诊断，并且如果发生在妊娠期，增大子宫将阑尾推向外上侧，容易延误诊断。阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位，故卵巢黏液性癌手术时应常规切除阑尾。