通用版儿科护理第五节 小儿肺炎的护理一等奖ppt课件

第十章 呼吸系统疾病患儿的护理

呼吸系统疾病是小儿中最常见的，占住院患儿的1/4、占门诊患儿的60%～70%、流行季节可高达90%。这一章我们就来学习呼吸系统的常见疾病。同学们需要掌握的是急性上呼吸道感染、急性感染性喉炎、小儿支气管肺炎的主要症状与体征及治疗要点与护理措施。对于患有呼吸系统疾病的患儿应该如何给予良好的护理，首先让我们来复习有关基础知识。

第五节  小儿支气管肺炎的护理

案例：男孩儿小伟，15个月，由于高热、喘憋入院。查体：体温39.8℃，呼吸52次/分，脉搏168次/分，鼻翼煽动，唇周发绀，肺部听诊双肺底闻及细湿啰音，心率快、节律不整，心音低钝，肝大肋下4㎝，胸片示双肺纹理增粗，右下肺小片状阴影。经医生诊断为支气管肺炎合并心衰。对该患儿，护士应该立即采取哪些护理措施？

小儿肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病之一，而支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，是由不同病原体或其他因素（如吸入羊水等）所引起的肺部炎症，最常见的病原体为肺炎链球菌。临床主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音。患儿患病后免疫力不持久，容易再受感染。小儿肺炎占我国住院小儿死亡原因的第一位，严重地威胁小儿的健康，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。小儿肺炎一年四季均可发病。北方多发生在冬、春寒冷季节及气候骤变时，而南方则以夏秋季多见，有些华南地区在夏季发病较多。

【病因与发病机制】

各种病原体等均可引起支气管肺炎，主要是细菌和病毒，或细菌、病毒混合感染。最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等；病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠病毒等。近年来，肺炎支原体、衣原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日渐增多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、原发性或继发性免疫缺陷等更易诱发本病。居室通风不良、环境空气污染、受凉、劳累、紧张等均可成为本病发病诱因。

由于小儿肺组织含血多，含气少，SIgA分泌不足而容易引发呼吸系统感染。病原体一般由呼吸道入侵，引起肺组织充血、水肿、炎性浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿而管腔狭窄，导致肺通气与肺换气功能障碍引起缺氧与二氧化碳潴留；同时细菌及毒素入血引起毒血症症状。通气不足引起低氧血症及高碳酸血症；换气功能障碍主要引起低氧血症，严重时出现发绀。低氧血症和高碳酸血症可导致多器官功能障碍和代谢障碍。

【小儿肺炎分类】

1.按病因分类  细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎等。

2.按病理分类  支气管肺炎（即小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎等，毛细支气管炎。其中支气管肺炎最为常见。

3.按病程分类  急性肺炎，1个月以内；迁延性肺炎，1～3个月；慢性肺炎，3个月以上。

4.按病情分类  轻症肺炎，以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状；重症肺炎，除有呼吸系统症状外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显，甚至出现混合性酸中毒。

5.按非感染病因所致肺炎分类  吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

【症状与体征】

典型表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难；肺部听诊有固定的中、细湿啰音；呼吸与心率增快、鼻翼煽动、三凹征；重症肺炎可累及循环系统、消化系统、神经系统而出现一系列症状；而且全身中毒症状重，并可出现混合性酸中毒。

1.轻型肺炎  主要表现为呼吸系统症状和体征。发热，热型不定，新生儿及重度营养不良儿可不发热；大多数患儿体温较高，一般在38～39℃以上，亦可高达40℃，多为不规则热。咳嗽，刺激性干咳；有气促、呼吸困难；呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀；肺部可闻及固定的中、细湿啰音。新生儿、小婴儿症状体征可不典型。X线胸片可见肺内散在、大小不等的点状、斑状或片状阴影。

2.重型肺炎  除呼吸系统症状外，循环系统受累合并心力衰竭；消化系统受累合并中毒性肠麻痹、消化道出血；神经系统受累合并中毒性脑病。

（1）呼吸系统：呼吸表浅、急促，鼻翼扇动，三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显发绀，两肺可闻及密集的细湿啰音。若患儿咳粉红色泡沫痰，提示肺水肿

（2）循环系统：出现心衰表现，患儿突然烦躁不安、面色苍白；呼吸增快，婴儿＞60次/分、幼儿＞40次/分。心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分；心音低钝、可出现奔马律。肝脏增大，肋下可达3cm或短期内增大1.5cm；水肿、少尿。

（3）神经系统：患儿出现烦躁、嗜睡、反复惊厥或持续昏迷，脑膜刺激征阳性提示中毒性脑病；如前囟隆起、对光反射减弱或消失提示发生了脑水肿。

（4）消化系统：一般为食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀；严重者可有消化道出血，呕吐物为咖啡色或柏油样便；可出现中毒性肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。

（5）酸碱平衡失调：严重缺氧时体内需氧代谢障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加之高热、进食少、脂肪分解等而导致代谢性酸中毒；同时由于二氧化碳排出受阻，产生呼吸性酸中毒。所以，重症肺炎常发生不同程度的混合性酸中毒。

3.几种常见病原体所致肺炎的特点  见表10-3。

几种常见病原体所致肺炎的特点（表10-3）

【并发症】

重症肺炎可并发充血性心衰、中毒性肠麻痹、消化道出血、中毒性脑病。金黄色葡萄球菌肺炎可并发脓胸、脓气胸及肺大泡等。

【辅助检查】

1.周围血白细胞数  细菌性肺炎白细胞数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象。病毒性肺炎白细胞数大多正常或偏低，可有淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞。

2.病原学检查  如怀疑病毒感染可首选鼻咽拭子进行病毒分离；如怀疑细菌感染可采取痰培养或血培养；支原体肺炎血清冷凝集实验阳性。

3.X线检查  早期肺纹理增强；以后两肺出现大小不等的点状、斑状、小片或絮状阴影、或融合成大片状阴影；有肺气肿、肺不张；合并脓胸、脓气胸者可有纵膈移位。

【治疗要点】

1.控制感染  选择敏感抗生素控制感染，用药原则为早期、联合、足量、足疗程。抗生素使用应持续到体温正常后5～7天、临床症状消失后3天。抗病毒可使用利巴韦林。支原体感染使用大环内酯类抗生素药物，如红霉素、阿奇霉素。至少用药2～3周。金黄色葡萄球菌肺炎需要应用敏感抗生素治疗至体温正常后2～3周停药，一般总疗程≥6周。

2.对症治疗  保持呼吸道畅通，必要时给予吸氧；发热、咳嗽、咳痰者给予退热、祛痰、止咳；及时纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡失调；对于中毒性肠麻痹者，应禁食、胃肠减压、注射新斯的明等。有严重喘憋、呼吸衰竭、全身中毒症状明显、合并心力衰竭、感染性休克或脑水肿的患儿，可应用糖皮质激素，常用氢化可的松或地塞米松静脉注射3～5天。合并脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，必要时可采用胸腔闭式引流。

【护理诊断】

1.气体交换受损  与肺部充血、水肿、渗出导致肺通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效  与呼吸道分泌物过多，粘稠、排痰能力差有关。

3.体温过高  与肺部感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量  与摄入不足、消耗增加有关。

5.潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、脓胸、脓气胸、肺大疱。

【护理目标】

患儿的呼吸道畅通，无气促、发绀，呼吸正常；痰液能及时清除，痰鸣音消失；体温恢复正常；患儿得到充足的营养，体重恢复正常；并发症能被及时发现并得到有效的处理。

【护理要点与措施】

1.保持呼吸道通畅、改善呼吸功能

（1）保持室内适宜的温、湿度，室温18～22℃，湿度55%～65%。置患儿半卧位或头抬高位；急性期卧床，保持患儿安静，各种治疗护理应集中进行，减少耗氧。有呼吸困难、口唇发绀等缺氧症状时应立即给氧。鼻导管法吸氧，氧流量为每分钟0.5～1L；氧浓度为40%；缺氧明显者宜用面罩給氧，氧流量为每分钟2～4L，氧浓度为50%～60%。

（2）帮助患儿翻身、拍背，变换体位、促使痰液排出，痰液粘稠者可给超声雾化吸入，稀释痰液，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。吸痰要轻、快、间断进行，每次不超过15秒钟，以防黏膜损伤；吸痰不可过频，一般每2小时一次，防止刺激呼吸道产生黏液增多。

（3）遵医嘱应用氯丙嗪，异丙嗪控制躁动和喘息，减少耗氧。喘息及全身中毒症状重者遵医嘱应用糖皮质激素。

2.维持体温正常、保证营养及水分的补充

（1）体温超过38.5℃，可行物理降温或遵医嘱给予药物降温，防止发生热性惊厥。

（2）给予营养丰富、清淡、易消化、流质或半流质食物，少量多餐，防止过饱而影响呼吸，哺喂时避免呛咳。重症患儿不能进食时，采取静脉营养，必要时给鼻饲或静脉营养。

（3）保证患儿摄入充足的水分，鼓励患儿多饮水，以保证液体的摄入量，防止因高热及呼吸过速导致体液丢失过多，同时有利于痰液的稀释。

3.密切观察病情，防止并发症

（1）预防心力衰竭：严格控制输液量及速度，量出为入，滴速严格限制在每小时不超过5ml/kg。若患儿咳粉红色泡沫痰提示发生了肺水肿，应立即给乙醇湿化吸氧；出现心衰表现，如呼吸、心率加快，烦躁不安，面色苍白，心音低钝或奔马律、肝脏肿大等，立即吸氧，减慢输液速度，同时通知医生，并备好强心、利尿等药物。

（2）预防中毒性脑病：监测患儿神志及瞳孔变化，如发生意识障碍，如烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起等应立即通知医生并配合抢救。

（3）监测中毒性肠麻痹与消化道出血：观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失，有无黑便、呕血等。如出现应遵医嘱给予补钾、腹部热敷、肛管排气、胃肠减压等处理，缓解呼吸困难。

（4）监测脓胸、脓气胸：高热持续不退或退而复升、咳嗽加剧、咳大量痰、呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、烦躁不安、面色发绀等应警惕脓胸、脓气胸及肺大疱等并发症。

4.注意分室治疗、避免交叉感染  要将不同病原体感染的肺炎患儿分室收治；护理患儿要戴口罩，护理前、后洗手；定期进行空气消毒；室内要通风，保持空气新鲜。

【健康教育】

向家长介绍相关知识，讲解翻身、拍背、变换体位的意义，并示范其方法。加强营养，多饮水；多进行户外活动，加强体格锻炼，提高机体免疫力；根据气候增减衣服，避免受凉，防止上呼吸道感染，按时进行预防接种等。呼吸道传染病高发季节不到人群拥挤的地方。

【同步训练】

1.关于小儿肺炎的护理，以下哪项不正确？

A.体位采用头高位或半卧位      B. 经常翻身更换体位以减轻肺部淤血

C.及时注意吸痰以保持呼吸道畅通    D.尽量少喂奶、少喂食，以防呛咳及引起窒息

E.输液时严格控制液量和速度，以防肺水肿

2.急性肺炎的病程是：

A.＜1周      B.＜2周      C.＜1个月      D.＜2个月      E.＜3个月

3.引起小儿支气管肺炎最常见的病原菌是：

  A.肺炎链球菌   B.溶血性链球菌   C.肺炎杆菌   D.大肠杆菌    E.金黄色葡萄球菌

4.小儿肺炎按病理分型最常见为：

  A.大叶性肺炎    B.支气管肺炎  C.间质性肺炎   D.毛细支气管炎   E.吸入性肺炎

5.重症肺炎与轻症肺炎主要区别是：

  A.稽留热   B.烦躁不安   C.肺部体征重   D.有神经、循环、消化系统受累   E.咳嗽重

6.以下哪项不是肺炎合并心衰的临床指征：

  A.安静时心率＞180次/分      B.安静时呼吸＞60次/分      C.肝脏迅速增大

  D.烦躁不安，面色苍白，发绀加重       E.昏迷，惊厥，前囟膨隆

7.小儿重症肺炎，最常见的酸碱平衡紊乱是：

  A.代谢性酸中毒      B.呼吸性酸中毒       C.代谢性碱中毒 

  D.呼吸性碱中毒      E.混合性酸中毒

8.肺炎患儿出现严重腹胀，肠鸣音消失是由于：

  A.消化功能紊乱   B.中毒性肠麻痹   C.中毒性脑病   D.低钠血症   E.低钾血症

9.肺炎患儿出现呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即給氧。一般采用          ，氧流量为           ，氧浓度不超过          。

10.小儿肺炎，发热者应密切监测体温变化，警惕           。

11.支气管肺炎合并中毒性肠麻痹的临床表现都有哪些？应该如何处理？

12.病例讨论：患儿，4个月；发热、咳嗽2天，以支气管肺炎收入院。目前患儿出现烦躁不安，呼吸困难，发绀。查体：呼吸60次/分，脉搏190次/分，心音低钝，奔马律，双肺细湿啰音密集，肝肋下3cm。患儿可能发生了哪一种并发症？应该如何给予紧急处理？

【护士执业资格考试链接】

1.小儿患支气管炎、肺炎时，室内湿度应维持在

A.20%～30%     B.30%～40%      C.40%～50%      D.55%～65%     E.60%～70%

2.患儿7岁，发热、咳嗽6天，体温38℃，呼吸24次/分。肺部可闻及少量细湿罗音。痰液粘稠，不易咳出。该患儿的主要护理措施是

A.立即物理降温        B.给与适量止咳药       C.室内温度应保持40%

D.嘱患儿勿进食过饱    E.定时雾化吸入、排痰

3.小儿肺炎输液速度应控制在每小时

  A.5ml/kg      B.10ml/kg      C.15ml/kg      D.20ml/kg     E.30ml/kg

4.支气管肺炎患儿宜采取的体位是

  A.头高位或半卧位    B.头侧平卧位     C.去枕平卧位    D.右侧卧位    E.左侧卧位

5. 1岁肺炎患儿，喘憋明显，发绀，持续高热，经多种抗生素治疗无好转，该患儿感染的病原体可能是

  A.金黄色葡萄球菌   B.肺炎链球菌    C.腺病毒   D.大肠埃希菌   E.流感嗜血杆菌

6.女婴，2岁，发热、咳嗽3天，加重伴气促1天来诊。体检：体温38℃，呼吸稍急促，精神稍差，两肺有散在中、细湿啰音，心音有力，肝肋下未触及，应考虑为

  A.轻症支气管肺炎  B.重症支气管肺炎   C.慢性肺炎   D.大叶性肺炎  E.迁延性肺炎

7.患儿，女性，8个月.因烦躁、呼吸困难入院.查体：体温39.7℃，心率190次/分，呼吸67次/分，烦躁不安，面色发绀，呼吸困难，心音低钝，肝在肋下5cm。胸部X线片显示双肺大小不等片状阴影。最可能的诊断是

  A.肺大疱     B.轻症肺炎     C.重症肺炎     D.脓胸     E.血气胸

8. 6个月男婴。3天来高热，咳嗽，精神萎靡，纳差，时有呕吐，大便稀每日3～4次，周围血WBC 26×109/L。查体：烦躁不安，气促，面色苍白，皮肤可见猩红热样皮疹，两肺可闻中、细湿啰音，诊断为

  A.腺病毒肺炎       B.肺炎支原体肺炎      C.金黄色葡萄球菌肺炎

  D.肺炎链球菌肺炎    E.呼吸道合胞病毒肺炎 

9.患儿，5个月，患急性支气管肺炎。10天来高热持续不退，咳嗽加重，呼吸困难伴口唇青紫。护士查体发现其右侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。该护士考虑患儿可能并发了

  A.重症肺炎     B.呼吸衰竭      C.脓胸      D.中毒性心肌炎      E.膈下脓肿

(10～11题共用题干）患儿，10个月，支气管肺炎。晚上突然烦躁不安，呼吸困难。查体：呼吸80次/分， 心率192次/分，心音低钝，奔马律。两肺细水泡音多，肝大。

10.考虑患儿最可能出现的情况是

  A.急性心力衰竭     B.脓胸     C.肺气肿    D.支气管肺炎     E.毛细支气管炎

11.据病情变化，应采取的最主要护理措施是：

  A.半卧位   B.平卧位   C.控制感染加剧   D.补充足够的液体  E.供给充足的蛋白质

（12～14题共用题干）1岁女孩儿，因发热、咳嗽4天，伴气促2天来诊。体检：体温38.5℃，呼吸急促，鼻翼扇动，口周发绀，双肺可闻及少量中、细湿啰音。血象：WBC 18×109/L；X线检查：两肺可见散在的斑片状阴影。

12.其最可能的肺炎类型为

  A.大叶性肺炎    B.支气管肺炎   C.迁延性肺炎    D.吸入性肺炎   E.过敏性肺炎

13.患儿的护理措施以下哪项不妥？

  A.置患儿于半卧位     B.室内保持合适的温、湿度     C.面罩给氧

  D.必要时吸痰         E.快速补充液体

14.该患儿全身中毒症状加重，体温退后再次升高，烦躁不安，剧烈咳嗽，呼吸困难、发绀加重，脉率加快，右侧呼吸运动减弱，呼吸音减低，气管向左侧移位，提示合并：

  A.心力衰竭     B.中毒性心肌炎    C.脓胸、脓气胸     D.肺大疱     E.肺脓肿

（15～16题共用题干）患儿5个月，因发热、咳嗽2天，喘1天入院。体检：体温39.5℃，脉搏150次/分，呼吸 50次/分，烦躁不安，面色灰白，两肺有细湿啰音，诊断为肺炎。

15.该患儿的喂养，下列哪项不妥？

A.少量多次喂养       B.喂养中可间断休息       C.给与高营养的软食

D.喂奶时可持续高浓度吸氧          E.喂奶后右侧半卧位

16.该患儿入院时，护士对家长进行健康指导最重要的是

A.介绍预防肺炎知识      B.纠正不良饮食习惯       C.讲解各种肺炎病因

D.按时进行预防接种      E.保持患儿安静，避免呛咳

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