2020-2021学年第三节 肾病综合征患儿的护理优质导学案及答案

第十二章  泌尿系统疾病患儿的护理

我们在前面学习了消化、呼吸、循环等系统的儿科常见疾病的护理，这一章的内容是关于小儿泌尿系统的常见疾病的护理。通过这部分内容的学习，同学们可以掌握婴幼儿的泌尿系统及其疾病与护理的特点；婴幼儿与年长儿患泌尿道感染的不同症状及护理；患急性肾小球肾炎、肾病综合征等患儿在护理方面应该注意的问题。现在我们就来一同学习吧！

第三节  肾病综合征患儿的护理

我们已经掌握了急性肾小球肾炎的典型表现与护理措施，那么，患有肾病综合症的患儿的典型表现有哪些呢？当患儿出现全身高度水肿，并且是凹陷性水肿，甚至阴囊水肿呈透亮状，我们又应该如何护理呢？这一节我们就来学习如何护理肾病综合症患儿。

肾病综合征简称肾病，是一组由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致大量血浆蛋白自尿中丢失引起的一种临床综合征，是多种肾脏疾病的共同表现。临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。肾病综合征可分为原发性、继发性、先天性三大类，小儿时期的肾病90%以上为原发性肾病，男孩多于女孩。原发性肾病又分为单纯型肾病和肾炎型肾病，临床上以单纯型肾病最多见。本节主要介绍原发性肾病综合征。

【病因与发病机制】

本病的病因尚未明确，目前多认为与机体免疫功能异常有关。单纯性肾病可能与T细胞功能紊乱有关；肾炎型肾病患儿的肾病变组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，与免疫病理损伤有关。肾病综合征最根本的病理生理改变是大量蛋白尿，而水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。由于肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏出，超出肾小管的回收能力，形成大量蛋白尿。这是肾病综合症最重要的因素。

由于大量白蛋白（白蛋白分子量小）从尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，促进白蛋白在肝脏代偿性合成，当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症；低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，成为水肿的主要原因。低蛋白血症又促使肝脏合成脂蛋白增加、而分解脂蛋白减弱，所以导致高脂血症。

【症状与体征】

典型症状为三高一低，大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。儿童阶段主要为单纯型肾病和肾炎型肾病。①单纯型肾病的发病年龄多在2～7岁，起病隐匿，水肿最常见，主要表现为全身凹陷性水肿，开始于眼睑、颜面、逐渐波及四肢和全身，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。水肿严重者可有少尿，一般无血尿和高血压，部分患儿可有高血压。②肾炎型肾病多见于学龄期，水肿一般不严重，除具备肾病四大典型症状外，还有肾小球肾炎的症状，如血尿、高血压及不同程度的氮质血症。

肾病综合症诊断标准：有4条，大量蛋白尿（每日＞3.5g）；低蛋白血症（血浆白蛋白浓度＜30g／L）；高度水肿；高脂血症。前两条必备，并存在3或者4条时即可明确诊断。

肾炎型肾病与单纯型肾病的区别：根据血尿、高血压、氮质血症、低补体血症来鉴别：①持续镜下血尿；②反复或持续性高血压，并排除糖皮质激素等原因所致；③持续性氮质血症，并排除由于血容量不足等所致。④持续低补体血症。具有典型的肾病综合征四大症状，并具有上述四项症状之一者即可诊断为肾炎型肾病，不具有以上条件者为单纯性肾病。

【并发症】

1.感染  是本病最常见的并发症和引起死亡的原因，以上呼吸道感染最多见（病毒感染最常见），而感染又可促使病情加重或疾病复发。患儿起病或者复发前，常有呼吸道感染。

2.电解质紊乱和低血容量  常见有低钠、低钾、低钙血症，是由于长期禁盐、过多应用利尿剂以及腹泻、呕吐、肠钙吸收不良及服用激素等而导致的。由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，有效循环血量不足，易出现低血容量性休克。

3.血栓形成  肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾竭。还可以出现下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等。是由于血液呈高凝状态所致。

4.急性肾衰竭  急性肾功能衰竭是肾病综合症导致肾损伤的最终结果。

5.生长延迟  主要见于频繁复发和长期接受大剂量糖皮质激素治疗的患儿。

【辅助检查】

1.尿液检查  尿蛋白定性多为（+++）～（++++），24小时尿蛋白定量＞0.05g～0.1g／kg（或者每日＞3.5g）。肾炎性肾病患儿尿内红细胞可增多，可有透明管型和颗粒管型。

2.血液检查  血浆总蛋白明显降低，白蛋白浓度＜30g／L，白蛋白/球蛋白（A/G）比例倒置；血胆固醇＞5.7mmol／L；血沉明显增快；肾炎型肾病者可有血清补体C3降低。

3.其他检查  肾脏B超，双肾正常或者缩小；肾脏活检可明确肾小球病变的类型。

【治疗要点】

1.激素治疗  肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。起始量要足、减撤量要慢、维持用药要久。有短程及中、长程疗法，目前国内多采用中长程疗法，泼尼松每日2mg/kg，每日最大剂量不超过60mg，尿蛋白转阴再巩固2周后开始减量，改为隔日早餐后顿服， 4周后每2～4周减量一次，每次减2.5～5 mg，直至停药。总疗程：短程疗法为8周，中程疗法为6个月，长程疗法为9个月。

　2.免疫抑制剂治疗  适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发患儿，常选用环磷酰胺，每日2～2.5 mg/ kg，分次口服，8～12周为一个疗程；或者每日8～12 mg/kg静脉冲击疗法，每2周连用2天，总剂量≤200mg/kg。注意出血性膀胱炎的不良反应。

3.防治感染、对症治疗  一旦发生感染应积极选用抗生素控制感染，预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。应用激素时，不要预防性用抗生素，以免诱发真菌感染。水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿等利尿剂。当血液出现高凝状态应及时应用抗凝药物、有血栓或栓塞及时溶栓。

【护理诊断】

体液过多  与低蛋白血症导胶体渗透压下降、水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量  与大量蛋白丢失、消化功能下降导致厌食有关。

有感染的危险  与水肿及免疫力低下有关。

潜在并发症  电解质紊乱、血栓形成、药物副作用。

焦虑  与病情反复及病程长等有关。

【护理目标】

患儿水肿减轻至消退，尿量恢复正常；得到充足的营养；住院期间未发生感染；患儿无电解质紊乱、血栓形成等并发症的发生或发生时得到及时发现与处理；患儿及家长焦虑程度减轻，表现情绪稳定、愿意接受治疗与护理。

【护理要点与措施】

1. 适当休息、减轻水肿、遵医嘱用药

患儿严重水肿和高血压时需卧床休息，一般不必严格限制活动，但是，严重水肿、体腔积液时绝对卧床休息。卧床者要经常变换体位，以防止血栓及栓塞等并发症的发生；病情缓解可逐渐增加活动量，但不要过度劳累，以免病情复发。腹水严重时，出现呼吸困难时采取半卧位。每天测体重1次，有腹水的患儿每日测腹围1次，同时记录24小时液体出、入量。应用利尿剂、低分子右旋糖酐等，观察患儿用药前、后尿量及水肿的变化。

2. 根据病情调整饮食 

（1）明显水肿或高血压患儿适当限制其钠、水的摄入，一般不必过分限制。每日供盐2g/kg以内，待水肿明显好转逐渐恢复食盐量，因患儿水肿的原因主要是血浆胶体渗透压下降，限制钠、水入量对减轻水肿无明显的作用，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。

（2）活动期饮食调整：一般患儿不需特别限制饮食，应给予优质动物蛋白、低脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食。蛋白摄入过量可造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多，以控制在每日1g～2g /kg为宜。

（3）恢复期饮食调整：补充蛋白质，调整脂肪入量及吸收，少食动物性脂肪，以植物性脂肪为宜，同时增加富含可溶性纤维的饮食，燕麦、米糠及豆类等。补充富含钾的食物：如香蕉、橘子等。补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D及叶酸、钙、锌等。

3.预防感染　 做好保护性隔离，与感染性疾病患儿分室收治，严格探视制度，病房每日进行空气消毒，避免患儿到人多的公共场所。监测体温及白细胞计数。加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣，帮助患儿剪指甲；保持床铺清洁、整齐，被褥松软、经常翻身，每1～2小时一次；腋窝及腹股沟处每日擦洗1～2次，并保持干燥，预防感染；臀部及四肢水肿严重时，外踝、足跟、肘部等受压部位可垫棉圈，或用气垫床；阴囊水肿用棉垫或丁字吊带托起，皮肤破损可涂碘伏预防感染。严重水肿者应尽量避免肌内注射，因水肿严重，药物不易吸收，可从注射部位外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。

4.观察药物疗效及副作用

（1）激素疗效判断：①激素敏感：水肿消退，尿蛋白转阴。②激素部分敏感：水肿消退，尿蛋白仍+～++。③激素耐药：尿蛋白仍在++以上。④激素依赖：激素敏感，但停药或减量后在2周内复发，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴，并重复2次以上者。⑤复发或反复：尿蛋白转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复。⑥频复发或频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

（2）严格按照医嘱用药、观察糖皮质激素的副作用：①注意观察血压、尿量、尿蛋白等情况的变化，每日测血压1～2次。②注意观察患儿大便颜色，防止消化道溃疡的发生，保护胃黏膜，给予牛奶、面汤或软食，避免空腹吃药，不吃坚硬或有刺激的食物。③注意库欣综合征（如满月脸、多毛、向心性肥胖等）、骨质疏松等表现。

（3）应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，因大量利尿剂可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。还应定期监测电解质，如血钾、血钠等，遵医嘱补钾。

（4）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意出血性膀胱炎不良反应；脱发、胃肠道等反应，注意检查白细胞计数；用药期间多饮水、碱化尿液、定期查血象。

5.心理支持及减轻焦虑   关心、爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励患儿说出内心感受；恢复期可组织一些轻松的娱乐活动，适当安排学习。对由于形象改变而引起焦虑者，应多给予解释、安慰，说明药物反应是暂时的，停药后会恢复正常。

【健康教育】

向患儿家长解释预防上呼吸道感染及各种感染的重要性，肾病患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染又可导致病情加重或反复，形成恶性循环甚至危及患儿生命。出院时指导家长要遵医嘱继续服用激素，不可随意停药，以免造成复发，每半个月随访1次。讲解患儿活动及饮食的具体要求，说明既要活动、又不能剧烈活动的原因，饮食虽不过分限制，但要按医嘱调整。另外应注意预防接种要待停药1年后方可进行，否则可引起肾病复发。

【知识扩展】

【同步训练】

1.原发性肾病综合症最常见的并发症是

A.肾静脉血栓     B.感染    C.低血钾     D.低血钠     E.肾功能不全

2.单纯性肾病综合征的临床特点不包括

A.高脂血症   B.低蛋白血症   C.全身性水肿   D.大量蛋白尿   E.肉眼血尿

3.肾病综合征患儿大量蛋白尿期间的饮食不包括

A.高蛋白    B.少量脂肪    C.足量碳水化合物    D.高维生素    E.富含钾、钙

4.肾病综合征最根本的病理生理特点是_________。

5.单纯性肾病水肿最常见，主要表现为_________性水肿。

6.患儿严重水肿和高血压时需卧床休息，一般不必严格限制活动，即使卧床也要经常________，以防止________等并发症的发生。

7.激素疗效判断有：激素敏感、__________、__________、__________、复发或反复、频复发或频反复。

8.阴囊水肿可用棉垫或________托起。

9.肾病综合征临床有4大特点：大量蛋白尿、__________、__________和不同程度的水肿。

10.简述急性肾小球肾炎与肾病综合征的水肿有何异同点？

11.讨论题：患儿，男，10岁，以“肾病综合症”收入院。查体：全身高度水肿，阴囊皮肤薄而透明，有液体渗出。尿常规：蛋白（++++）。该患儿目前的护理诊断有哪些？针对护理诊断应该制定哪些护理计划？

【护士执业资格考试链接】

1.目前治疗小儿肾病综合症的首选药物是

A.抗生素       B.肾上腺糖皮质激素    C.免疫抑制剂   D.免疫调节剂    E.利尿剂

2.原发性肾病综合征的常见并发症为

A.呼吸衰竭     B.心力衰竭    C.低钾血症   D.高血钠    E.感染

3.患儿男，4岁，因肾病综合征入院，现患儿阴囊皮肤薄而透明，水肿明显，对其首选的护理措施是

A.保持床铺平整     B.严格限制水的入量     C.绝对卧床休息 

D.用“丁字带”托起阴囊并保持干燥         E.高蛋白饮食

4.单纯性肾病综合征患儿，应用肾上腺糖皮质激素治疗，对他的出院指导错误的是

A.不能随意停用激素     B.避免到公共场所      C.避免过度劳累

D.可进行预防接种       E.给予营养丰富的饮食

（5～6题共用题干）患儿，男，8岁，因肾病综合征入院。查体：全身高度水肿，阴囊皮肤薄而透明，有液体渗出。尿常规：蛋白（++++）。

5.该患儿目前最主要的护理诊断是

A.有皮肤完整性受损的危险  B.体液过多   C.营养失调  D.潜在并发症  E.知识缺乏

6.目前最主要的饮食护理是

A.高蛋白饮食       B.给予易消化的普食     C.控制蛋白质的摄入量 

D.高维生素饮食     E.富含钾、钙饮食

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